黃宜鋒,謝建森,賀更生

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科,廣東 深圳,518109)

結(jié)石性膽囊炎是腹部外科常見(jiàn)病、多發(fā)病,腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1],雖然目前腹腔鏡技術(shù)已十分成熟,膽管損傷仍是肝膽外科醫(yī)生“永遠(yuǎn)的噩夢(mèng)”,給患者帶來(lái)難以承擔(dān)的后果[2],尤其對(duì)于各種原因引起膽囊三角解剖不清的復(fù)雜膽囊切除術(shù),近年隨著科技的不斷發(fā)展,吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)因特有的顯像優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中[3],為減少腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥,現(xiàn)回顧分析2021年10月至2022年9月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科收治的89例復(fù)雜膽囊疾病患者的臨床資料,將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組89例患者中男42例,女47例,中位年齡49歲,急診入院68例,門(mén)診入院21例,根據(jù)是否使用ICG熒光將其分為A組(n=44,使用ICG熒光顯影)與B組(n=45,未使用ICG熒光顯影)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊頸管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎;(2)Mirizzi綜合征;(3)明顯萎縮性膽囊;(4)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后;(5)保膽手術(shù)后結(jié)石再發(fā);(6)無(wú)膽總管梗阻及重度肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性膽囊炎、膽囊壁無(wú)水腫增厚;(2)既往碘過(guò)敏;(3)腹腔鏡手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

使用注射用ICG,術(shù)前患者均常規(guī)皮試陰性,由同一手術(shù)醫(yī)師施術(shù),術(shù)前5 h將注射用ICG 25 mg與10 mL滅菌水充分混勻稀釋,按0.05 mg/kg外周靜脈緩慢注射;麻醉滿意后臍下緣建立觀察孔,置入熒光腹腔鏡,探查腹腔未見(jiàn)穿刺損傷,分別于劍突下2.5 cm偏右、右側(cè)腋前線肋緣下約5 cm處建立操作孔,切換熒光模式,分離右上腹部或膽囊周圍粘連;若腸管粘連致密,可利用組織薄剪銳性分離。若膽囊頸管結(jié)石嵌頓并膽囊腫大,可用電鉤打開(kāi)膽囊體部進(jìn)行膽囊減壓,膽囊抓鉗抓持膽囊壺腹部,向頭腹側(cè)牽拉,電鉤薄層分離、吸引器吸引推剝,顯露哈氏袋、后三角、肝十二指腸韌帶右側(cè)緣,打開(kāi)漿膜層(由后三角向前三角方向),薄層分離前三角組織。若肝總管受壓,使用膽囊抓鉗抓持膽囊壺腹部向右下方牽拉,吸引器沿膽囊漿膜面鈍性分離,致密處用組織薄剪銳性分離,創(chuàng)面滲血處予以雙極電凝止血,鈍銳結(jié)合剝離膽囊頸管處與肝總管之間的粘連,打開(kāi)其間隙后,沿間隙分離出膽囊管。若膽囊明顯萎縮,可用組織薄剪分離肝十二指腸韌帶右側(cè)及前后三角漿膜層,滲血處雙極電凝止血;分離鉗鈍性分離膽囊三角,吸引器推剝吸引,分離出間隙。顯露出肝總管、膽總管、膽囊管及膽囊壺腹部后(圖1),分離鉗由膽囊管匯合部向壺腹部方向輕輕試夾,確認(rèn)膽囊管無(wú)結(jié)石感后,結(jié)扎夾夾閉后離斷膽囊管。分離出膽囊動(dòng)脈予以結(jié)扎夾夾閉后凝斷,分離膽囊漿膜面,完整將膽囊從膽囊床剝離,剝離后常規(guī)觀察術(shù)野有無(wú)膽汁滲出及無(wú)菌紗布蘸染創(chuàng)面有無(wú)熒光染色。B組手術(shù)過(guò)程一致,術(shù)中膽囊三角情況見(jiàn)圖2。

圖1 A組手術(shù)熒光模式下肝外膽道顯影情況(A:膽囊管結(jié)石并急性膽囊炎,肝總管、膽總管輪廓清晰顯示;B:經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后,肝總管、膽總管、膽囊管顯影清晰;C:膽囊頸管結(jié)石嵌頓并壓迫肝總管,膽囊三角管道顯影清晰)

圖2 B組手術(shù)白光模式下肝外膽道情況(A:膽囊萎縮,解剖膽囊前三角漿膜層,無(wú)法清晰辨別管道結(jié)構(gòu);B:膽囊頸部結(jié)石并急性膽囊炎,解剖膽囊三角,膽囊管及肝總管走行欠清;C:保膽取石術(shù)后,鏤空膽囊三角,仍無(wú)法清晰顯示肝總管)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組出血量(術(shù)中吸引器吸引量加紗布的含血量)、膽囊三角解剖時(shí)間、肝外膽管顯露時(shí)電鉤使用時(shí)間、膽囊床剝離時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、膽管損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。兩組患者均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù),A組膽囊三角解剖時(shí)間、電鉤顯露肝外膽管時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間短于B組,出血量少于B組,分離膽囊床時(shí)間長(zhǎng)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組均未發(fā)生膽管損傷。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

對(duì)于復(fù)雜膽囊的定義目前國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一,但普遍認(rèn)為復(fù)雜膽囊是指喪失正常局部解剖結(jié)構(gòu)或炎癥、粘連等因素導(dǎo)致膽囊三角解剖不清晰等,有學(xué)者認(rèn)為[4],包括膽囊亞急性炎癥、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊萎縮、膽囊及其周圍血管變異、膽囊管及肝管膽總管變異。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,膽道損傷是術(shù)者揮之不去的“噩夢(mèng)”。有學(xué)者報(bào)道,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷發(fā)生率為0.1%～2.4%[5]。復(fù)雜膽囊切除術(shù)的難度明顯增加,更容易出現(xiàn)并發(fā)癥,且一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如膽道損傷等,可增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也是引起醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因[6],而如何提高復(fù)雜膽囊切除的安全性備受肝膽外科醫(yī)師關(guān)注。

多數(shù)研究者報(bào)道[7],采用術(shù)中膽道造影顯示肝外膽管,能清晰顯示膽管走行及變異情況,從而一定程度上避免膽道損傷,但由于操作繁瑣、X線暴露及術(shù)中應(yīng)用受限等因素,常規(guī)使用膽道造影一直存在爭(zhēng)議[8]。ICG作為一種特殊的熒光染料,經(jīng)外周靜脈注射后被肝臟攝取,再經(jīng)過(guò)膽道排泄,在紅外線照射下能透過(guò)5～10 mm厚結(jié)締組織顯示出熒光[9],不參與肝腸循環(huán),無(wú)肝毒害性及不良反應(yīng)[10],近年,ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)在肝臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛,Ishizawa等[11]于2009年首次報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用熒光導(dǎo)航技術(shù),顯影效果良好;國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道了ICG熒光導(dǎo)航在肝外膽道顯影中的臨床應(yīng)用價(jià)值[12],但應(yīng)用于復(fù)雜性膽囊切除中的報(bào)道較少。目前對(duì)于ICG術(shù)前注射時(shí)間及劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13],術(shù)前15 min經(jīng)外周靜脈注射0.5 mg ICG,絕大多數(shù)能獲得滿意的肝外膽道熒光圖像;若術(shù)中即時(shí)需要熒光導(dǎo)航,經(jīng)外周靜脈給藥20 min后肝外膽道能清晰顯影;也有學(xué)者認(rèn)為[14],術(shù)前3 h經(jīng)靜脈注射2.5 mg顯影最佳。本研究通過(guò)前期摸索后選擇麻醉前5 h給藥,劑量為0.05 mg/kg,術(shù)中肝外膽管均顯影良好。

本研究發(fā)現(xiàn):(1)熒光組膽囊前后三角解剖時(shí)間、電鉤顯露肝外膽管時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間短于非熒光組。復(fù)雜膽囊手術(shù)中膽囊前后三角一般炎性粘連重,肝十二指腸韌帶及膽囊三角結(jié)締組織炎性增厚,甚至形成致密瘢痕粘連,無(wú)明顯組織解剖間隙,失去原有正常解剖結(jié)構(gòu),解剖及清楚辨別肝外膽管困難[15]。獲得關(guān)鍵安全視野是膽囊切除安全性的重要保障,對(duì)于單純性膽囊切除術(shù),膽囊三角相對(duì)容易解剖分離,而對(duì)于復(fù)雜膽囊切除術(shù),鏤空膽囊三角、獲得膽囊動(dòng)脈及膽囊管存在技術(shù)上的挑戰(zhàn)性,如果強(qiáng)行分離解剖往往容易出現(xiàn)副損傷[16-17]。壺腹部顯露是復(fù)雜膽囊切除的突破口,采用取膽囊后三角解剖優(yōu)先入路,先游離出膽囊壺腹部,打開(kāi)后三角漿膜層,逆時(shí)針解剖出哈氏袋,顯露出后三角即能判斷出膽囊管與膽總管的夾角平面,再結(jié)合第一肝門(mén)處,可初步確定肝總管、膽總管走行,沿此走行打開(kāi)表面漿膜層,薄層分離解剖出肝十二指腸韌帶右側(cè)緣,但此時(shí)往往無(wú)法通過(guò)肉眼直觀辨識(shí)出肝外膽管,而熒光組通過(guò)外周靜脈注射ICG后,膽道熒光可透過(guò)10 mm的炎性組織,術(shù)者無(wú)需耗費(fèi)大量時(shí)間裸露膽管壁即能辨識(shí)出肝外膽管(圖3);解剖膽囊三角時(shí),常擔(dān)心變異膽管及分離的管道結(jié)構(gòu)是膽管或血管,通過(guò)ICG熒光顯影,可直觀判斷脈管結(jié)構(gòu)性質(zhì),明顯減少了術(shù)者的壓力,縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)評(píng)估外科手術(shù)的美感,手術(shù)流暢性是一方面因素,干凈整潔的手術(shù)創(chuàng)面也很重要,要做到這一點(diǎn),手術(shù)解剖層面至關(guān)重要。未進(jìn)入正確的手術(shù)間隙,不僅容易損傷周圍組織及管道,而且血管較多,創(chuàng)面容易出血。對(duì)于單純性、水腫性膽囊組織間隙較容易識(shí)別,電鉤分離也容易,但對(duì)于復(fù)雜膽囊因膽囊系膜增厚及攣縮固化,失去解剖間隙,此時(shí)很難從前入路尋找膽囊管匯合部位,偏內(nèi)側(cè)分離容易損傷膽管,并且容易損傷膽囊動(dòng)脈導(dǎo)致嚴(yán)重出血[15]。而本研究發(fā)現(xiàn)熒光顯影組出血量明顯少于非熒光組,因熒光組可清晰辨識(shí)膽囊壺腹部與肝總管、膽囊與周圍粘連組織之間的間隙,先銳性分離表面間隙,進(jìn)入間隙層面后只需巧用吸引器推剝吸引進(jìn)行分離,一般不會(huì)遇到較粗血管,而且創(chuàng)面因炎性水腫滲血,可用電鉤電凝止血,因此對(duì)于減少創(chuàng)面出血,熒光顯影組具有明顯優(yōu)勢(shì)。(3)兩組均未發(fā)生膽道損傷嚴(yán)重并發(fā)癥,可能與本研究樣本量較少有關(guān);術(shù)前常規(guī)行MRCP或增強(qiáng)CT明確結(jié)石位置、管道變異情況,術(shù)前可做到心中有數(shù);術(shù)中薄層分離、少量組織分離,最關(guān)鍵的是對(duì)手術(shù)高度重視,避免盲目自大。(4)Graves等的研究表明,ICG熒光顯影有助于尋找膽囊床間隙[18-19];本研究發(fā)現(xiàn),熒光顯影組更容易損傷膽囊及膽囊床肝臟組織,操作時(shí)間長(zhǎng)于非熒光組,因多數(shù)困難膽囊存在膽囊管、壺腹部結(jié)石及膽囊壁明顯增厚等情況,導(dǎo)致膽囊熒光顯影欠佳,即使少部分膽囊熒光顯影清晰,但剝離膽囊床尋找熒光-非熒光界面時(shí),往往會(huì)進(jìn)入膽囊黏膜層,導(dǎo)致膽囊破裂,若沿膽囊漿膜與肝臟組織之間的熒光-非熒光界面分離,極大可能偏離切除路線,損傷膽囊床肝組織,甚至損傷肝中靜脈末梢引起出血;此外,肝臟熒光背景對(duì)組織間隙的判斷存在一定干擾,而且熒光模式下組織辨識(shí)度較低。

圖3 A:熒光模式下能清楚顯示出肝總管及膽總管;B:切換白光模式(瞬間切換)下肝外膽管因亞急性炎癥無(wú)法辨認(rèn)

辨識(shí)出肝外膽管是安全實(shí)施復(fù)雜膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵與難點(diǎn)。有時(shí)即使辨識(shí)出肝外膽管,膽囊三角的解剖仍存在一定困難,除利用熒光技術(shù)外,還需要:(1)巧用手術(shù)器械:電鉤薄層分離,采用小的脈沖式低電流凝斷組織,致密處可利用鉤背推剝間隙進(jìn)行冷分離。(2)吸引器順膽囊漿膜面、脈管結(jié)構(gòu)推剝、旋剝、刮吸,尋找組織間隙,但力度應(yīng)適中。(3)明顯腫大的膽囊切開(kāi)減壓,溫氏孔處墊腔鏡紗布,上抬膽囊壺腹部、肝十二指腸韌帶,以便暴露膽囊三角區(qū)。(4)Rouviere溝作為天然解剖標(biāo)識(shí),操作應(yīng)在Rouviere溝延長(zhǎng)線上方,避免游離位置過(guò)低造成無(wú)法顯露匯合部或出現(xiàn)低位膽管損傷。(5)膽囊壺腹部骨骼化,沿膽囊管裸化,再結(jié)合肝外膽管熒光顯影尋找膽囊管匯合部。(6)順逆結(jié)合分離更具優(yōu)勢(shì)及安全性。

綜上,對(duì)于腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除,熒光顯影技術(shù)利于辨識(shí)出肝外膽道走行,更好地尋找組織間隙,可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量。但本研究亦存在一定局限性,手術(shù)復(fù)雜程度無(wú)法絕對(duì)均衡,最佳顯影ICG給藥時(shí)機(jī)無(wú)法精確把握,且本研究樣本量較少,可能造成一定程度的結(jié)果誤差,此后還需要大樣本量進(jìn)一步完善,相信ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)在腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)中會(huì)得到逐步推廣應(yīng)用。