王新偉,孫坤舉,孟曉敏,徐昕陽,李 藝

(1.日照市中醫(yī)醫(yī)院肝膽胰脾外科,山東 日照,276800;2.山東中醫(yī)藥大學(xué))

膽石癥是肝膽外科常見病之一,根據(jù)發(fā)病部位可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石,其中膽囊結(jié)石占比最高,約占50%。其臨床表現(xiàn)為上腹部壓痛不適,也可伴有腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎的表現(xiàn)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2],膽囊結(jié)石在普通人中的發(fā)病率約為10%,其中10%～30%的患者合并膽總管結(jié)石。隨著腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的發(fā)展,腹腔鏡膽總管探查術(shù)因具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn),被越來越多的醫(yī)師與患者選擇。膽總管探查取石術(shù)后,為預(yù)防膽總管狹窄、膽漏或預(yù)留取石竇道,多采取T管引流。但較長時(shí)間的T管留置不僅增加了護(hù)理難度,也給患者帶來了痛苦。相較傳統(tǒng)膽總管T管引流,一期縫合具有創(chuàng)傷小、節(jié)約手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3],逐漸成為臨床手術(shù)的首選方法。自2017年我院開始采用膽總管一期縫合,現(xiàn)回顧分析2020年1月至2022年12月的病例資料,比較間斷縫合與連續(xù)縫合的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2022年12月日照市中醫(yī)醫(yī)院由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用腹腔鏡膽總管切開一期縫合術(shù)治療的49例膽總管結(jié)石患者,其中男24例,女25例;39～90歲。其中28例采用倒刺線連續(xù)縫合膽總管切口作為連續(xù)縫合組;21例采用3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口作為間斷縫合組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查(彩超、腹部CT等)提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;(2)18～90歲;(3)膽總管直徑≥6 mm;(4)膽道鏡探查膽總管遠(yuǎn)端通暢,腹腔鏡下行膽總管一期縫合;(5)術(shù)后檢查無論有無結(jié)石殘留;(6)同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或良惡性腫瘤;(2)聯(lián)合肝葉/段切除;(3)既往行腹部手術(shù)或胃腸重建手術(shù)(胃腸Roux-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù)等);(4)留置經(jīng)皮肝膽管穿刺引流管或鼻膽管引流;(5)合并重癥膽管炎或急性胰腺炎;(6)病例資料不完整。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,Trocar布局采用三孔法(腹腔粘連嚴(yán)重或顯露困難者采用四孔法),患者取頭高右側(cè)高位,臍下穿刺10 mm Trocar為觀察孔,氣腹壓力維持在10 mmHg。首先切除膽囊,分離粘連,顯露膽總管,確定膽總管切開位置,經(jīng)劍突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收線懸吊膽總管(圖1),沿膽總管前壁無血管區(qū)縱行切開(圖2),切口根據(jù)結(jié)石大小調(diào)整,一般為0.5～1 cm,置入膽道鏡探查取石(圖3),確認(rèn)結(jié)石取凈、膽總管下端通暢后,連續(xù)縫合組使用4-0倒刺線連續(xù)縫合膽總管(圖4),間斷縫合組使用傳統(tǒng)3-0可吸收線間斷縫合膽總管?？p合完畢,于網(wǎng)膜孔處留置22號引流管,經(jīng)右側(cè)鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar孔引出。術(shù)后無發(fā)熱,引流液無膽汁,引流量少于20 mL/24 h,血膽紅素較術(shù)前無升高,復(fù)查CT術(shù)區(qū)無積液,拔除引流管。

圖1 經(jīng)劍突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收線縫合懸吊膽總管圖2 無血區(qū)縱行切開膽總管

圖3 經(jīng)劍突下12 mm Trocar孔利用懸吊線導(dǎo)引膽道鏡探查圖4 4-0倒刺線連續(xù)縫合膽總管

1.3 觀察指標(biāo)

收集并比較兩組手術(shù)時(shí)間、膽總管縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后膽漏發(fā)生率。術(shù)后門診及電話隨訪,3～6個(gè)月復(fù)查肝膽彩超或CT,記錄膽總管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組均無再次手術(shù)的情況,術(shù)后未發(fā)生膽漏、結(jié)石殘留及膽道出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,無膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。連續(xù)縫合組術(shù)中膽總管縫合時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間均少于間斷縫合組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

膽石癥作為肝膽外科常見病之一,尤其膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者極易發(fā)生梗阻感染,嚴(yán)重時(shí)可危及生命,外科手術(shù)是其主要治療方法[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的首選方案[5]。對于腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽總管的處理,通常采取T管引流、一期縫合的方法。T管引流作為傳統(tǒng)的術(shù)后處理方式,因具有降低膽道壓力、支撐膽道、提供竇道利于膽道鏡再次探查取石等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用[6]。近年,一期縫合技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、節(jié)約手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,逐漸成為患者的最佳選擇[7],技術(shù)安全、可行[3,7-8]。但臨床對于膽總管一期縫合時(shí)采用間斷縫合抑或連續(xù)縫合,有不同的選擇[9-10]。

術(shù)后膽漏是膽總管一期縫合的主要并發(fā)癥[11],膽總管的粗細(xì)、質(zhì)地、水腫程度、縫合方法、縫線的選擇等均會對術(shù)后膽漏造成一定影響。文獻(xiàn)報(bào)道[12],良好的縫合方法與技巧可減少膽漏的發(fā)生,因此在進(jìn)行膽總管一期縫合時(shí)應(yīng)注意:選擇4-0細(xì)針,可減少針眼滲漏,縫合針距均勻,間距、針距為2～3 mm,避免過度牽拉收縮;縫合起始上下兩端應(yīng)超出切緣2～3 mm;全層縫合膽管壁,使黏膜對位,以減少膽漏的發(fā)生;縫針時(shí)避開血管,如縫針刺穿血管出現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)退針,予以止血。本研究中,兩組術(shù)后均未發(fā)生膽漏。

膽總管一期縫合時(shí),采用傳統(tǒng)間斷縫合不僅會增加打結(jié)次數(shù)、延長手術(shù)時(shí)間,部分患者還因膽總管較細(xì)、膽總管壁薄、質(zhì)地較脆或凝血功能較差等原因不適合行間斷縫合,同時(shí)間斷縫合對術(shù)者的要求也極高。間斷縫合因用力不均,造成牽拉撕裂、成結(jié)松緊不一、縫合嚴(yán)密程度不同,增加了膽漏的風(fēng)險(xiǎn),縫合間距不一致還可增加膽漏及膽管狹窄的發(fā)生。單向倒刺線具有免打結(jié)、縫合牢固、不易回縮等特點(diǎn),可縮短縫合時(shí)間,不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等[13-14]。何攀等[15]對848例患者進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)縫線組相比,單向倒刺線組膽管縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短,術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯降低。在胃腸外科、婦科、泌尿外科[16-18]等?？剖中g(shù)操作中,倒刺線也被證實(shí)具有較好的臨床效果。

本研究發(fā)現(xiàn),與間斷縫合相比,倒刺線連續(xù)縫合可有效縮短膽總管縫合時(shí)間,能有效閉合膽總管間隙,減少膽汁滲漏的發(fā)生,縮短術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā),表明在膽總管一期縫合中使用倒刺線連續(xù)縫合簡單、易行、安全、可靠。

精準(zhǔn)的術(shù)前影像學(xué)評估及規(guī)范的膽道鏡操作,可有效減少結(jié)石殘留[19]。術(shù)前彩超、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等影像學(xué)檢查有助于明確結(jié)石數(shù)量與位置,膽固醇結(jié)石CT不顯影,彩超、磁共振有助于明確結(jié)石部位、數(shù)量。膽總管切開后,吸凈膽汁,觀察切口下有無結(jié)石,膽道鏡進(jìn)入膽總管時(shí),控制進(jìn)水速度,避免流速過快、沖擊結(jié)石時(shí)反進(jìn)入肝內(nèi);確認(rèn)結(jié)石取凈、膽總管末端通暢,方可縫合膽總管?；颊唧w位、Trocar孔布局、術(shù)野顯露[20]、膽總管切開位置及切口大小,均可影響手術(shù)操作。術(shù)中患者取頭高右側(cè)高位,可減少網(wǎng)膜及腸管對術(shù)野的影響,術(shù)野顯露困難時(shí),四孔法有助于操作;術(shù)中懸吊膽總管,適度切開膽總管,保持膽總管充盈,避開血管,避免出血影響視野,利于膽道鏡操作,可提高取石效率。兩組術(shù)后復(fù)查彩超、CT,均無結(jié)石殘留。

綜上所述,在腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合中,與傳統(tǒng)3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口相比,單向免打結(jié)倒刺線連續(xù)縫合可減少打結(jié)次數(shù)、縮短縫合時(shí)間,操作簡單,易于掌握,安全可行,符合加速術(shù)后康復(fù)理念,值得臨床進(jìn)一步推廣。