孫巖峰,胡 博,金功圣

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科,安徽 蚌埠 233099)

目前,甲狀腺癌作為頭頸部常見惡性實(shí)體腫瘤,其發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1-2]。而作為最常見類型的分化型甲狀腺癌(DTC),起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞,約占85%以上[3]。多灶性分化型甲狀腺癌(MDTC)是指腺葉內(nèi)存在2個(gè)及以上DTC癌灶,相對于單灶性分化型甲狀腺癌(SDTC )侵襲性更強(qiáng),更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)出獨(dú)特的生物學(xué)特性[4-5]。本文旨在通過回顧性分析78例臨床分期陰性(cN0)MDTC患者和150例cN0期SDTC患者的臨床資料,以期探尋頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素,從而為外科手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年12月本院腫瘤外科甲乳病區(qū)收治的228例cN0期分化型甲狀腺癌(DTC)患者資料并進(jìn)行回顧性分析。術(shù)者均有豐富的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。依據(jù)癌灶數(shù)量分為MDTC組(n=78)和SDTC組(n=150)。MDTC組78例患者中男15例,女63例;年齡24～61歲,平均(38.78±9.62)歲;癌灶最大平均直徑(1.09±0.25)cm,其中49例患者癌灶最大徑>1 cm,29例患者癌灶最大徑≤1 cm;59例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性,19例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性。MDTC組78例患者中54例患者為雙側(cè)多灶,24例為單側(cè)多灶;48例患者癌灶數(shù)量為2灶,30例患者癌灶數(shù)量為3灶及以上。SDTC組150例患者中男39例,女111例;年齡21～64歲,平均(40.12±9.38)歲;癌灶最大平均直徑(1.04±0.19)cm,其中107例患者癌灶最大徑>1 cm,43例患者癌灶最大徑≤1 cm;73例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性,77例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)穿刺考慮為DTC或術(shù)中冰凍提示為DTC,且均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。(2)患者術(shù)前輔助檢查頸部彩色多普勒超聲和(或)頸部 CT(平掃+增強(qiáng))未見異常腫大淋巴結(jié)(cN0)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者伴有嚴(yán)重心、腎等功能不全,從而導(dǎo)致無法手術(shù)。(2)患者既往有甲狀腺手術(shù)史。(3)腫瘤位于甲狀腺峽部。(4)患者臨床病史資料不齊全。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 所有患者均行甲狀腺手術(shù),局限于單側(cè)SDTC且對側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)的患者行單側(cè)腺葉+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),MDTC或單側(cè)SDTC伴對側(cè)腺葉結(jié)節(jié)的患者行甲狀腺全切術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)主要包括喉前淋巴結(jié),氣管前淋巴結(jié),(左側(cè)/右側(cè))氣管旁淋巴結(jié)以及右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié),術(shù)中清掃范圍上界為甲狀軟骨,下界為胸腺,外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘[6]。術(shù)中均選擇使用納米炭混懸液進(jìn)行淋巴結(jié)示蹤。

1.2.2指標(biāo)觀察 統(tǒng)計(jì)MDTC組和SDTC組患者的性別、年齡、癌灶直徑,癌灶數(shù)量,是否侵犯包膜,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,以及是否合并橋本甲狀腺炎并進(jìn)行對比分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料與病理特征比較 SDTC組和MDTC組在年齡、性別、腫瘤直徑方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但MDTC組患者較SDTC組患者更易侵犯甲狀腺被膜,發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,合并橋本氏甲狀腺炎,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SDTC與MDTC組一般臨床資料與病理特征比較(n)

2.2MDTC組中癌灶數(shù)量與臨床病理間的相關(guān)性 MDTC組中癌灶數(shù)量為3灶及以上的患者較癌灶數(shù)量為2灶的患者更易侵犯甲狀腺被膜,發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而在合并橋本甲狀腺炎方面,兩者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 癌灶數(shù)量與臨床病理間的關(guān)系(n)

2.3中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素的相關(guān)分析

2.3.1中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素的單因素分析 中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示,侵犯甲狀腺被膜、腫瘤直徑、癌灶數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 MDTC組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)單因素分析(n)

2.3.2中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的logistic回歸分析 中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果顯示,侵犯甲狀腺被膜、癌灶數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=7.396、0.158,P=0.037、0.012),為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。見表4。

表4 MDTC組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

甲狀腺癌作為臨床最常見的內(nèi)分泌腫瘤,在全身惡性腫瘤的比例僅占1%[7],而其中絕大多數(shù)為起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞DTC,約占總體的90%。多灶性為DTC的重要特點(diǎn)之一,約占DTC的18%～80%,其與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系緊密,多視為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[4,8-9]。對于多灶型的成因目前尚未明確,“單克隆學(xué)說”認(rèn)為多灶型系單灶通過腺體或淋巴結(jié)直接播散造成,而“異時(shí)獨(dú)立起源學(xué)說”認(rèn)為多灶系獨(dú)立起源的,相互間無依附關(guān)系[4,10-11]。本研究結(jié)果顯示,MDTC組更易侵犯甲狀腺被膜,發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)隨著癌灶數(shù)量的增加,侵犯甲狀腺被膜的概率及發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也隨之增加。這與多數(shù)研究報(bào)道一致,突顯出MDTC具有更強(qiáng)的侵襲性[4,8,12-13]。

甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)是甲狀腺常見的自身抗體,常常作為診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(即橋本甲狀腺炎)的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[14-15]。通過收集TPOAB和TGAB2種抗體情況借以判斷橋本甲狀腺炎和DTC之間的關(guān)系。目前,針對二者的研究爭論較大。一項(xiàng)meta分析共納入34 488例患者,結(jié)果顯示TGAB會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。鄭濤等[17]報(bào)道甲狀腺自身抗體均增高是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,會(huì)增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。然而,王興等[18]報(bào)道TPOAB和TGAB增高并不會(huì)引起中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加。本研究結(jié)果顯示,相對于SDTC組,MDTC組患者更多合并橋本甲狀腺炎。然而隨著癌灶數(shù)量的增加,患者合并橋本甲狀腺炎的數(shù)量卻沒有顯著增加。同時(shí)在進(jìn)行中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移因素的相關(guān)分析時(shí)結(jié)果顯示橋本甲狀腺炎不是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。這與相關(guān)文獻(xiàn)存在部分結(jié)果偏差,可能與研究樣本量較小有關(guān),需要后續(xù)大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確。

目前,臨床上針對cN0期的DTC患者進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在爭議。一項(xiàng)研究共納入11 569例患者,結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率并不隨著預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的進(jìn)行而降低;相反,預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組發(fā)生聲帶麻痹、甲狀旁腺功能減退的概率較未預(yù)防性清掃組顯著增加[19]。然而,國內(nèi)對于預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃態(tài)度較為積極,特別是甲狀腺手術(shù)精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的提出及術(shù)中納米炭的應(yīng)用[20],極大降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。宋洋等[21]研究結(jié)果顯示,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)中隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有助于避免中央?yún)^(qū)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鄭向欣等[22]研究結(jié)果顯示,對于MDTC行甲狀腺全切和預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不引起并發(fā)癥的增加。而在一項(xiàng)針對MDTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究顯示除需行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃外,還應(yīng)行甲狀腺全切術(shù),從而有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),減少二次手術(shù)的發(fā)生[23]。目前,國內(nèi)的診療規(guī)范也指出,對于多灶性甲狀腺癌可以選擇甲狀腺全切[6]。本研究對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)侵犯甲狀腺被膜、癌灶數(shù)量是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。因而針對MDTC患者,即使處于cN0期術(shù)中對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)也應(yīng)積極行預(yù)防性清掃,同時(shí)可以選擇甲狀腺全切,進(jìn)而有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,cN0期MDTC患者同樣具有較強(qiáng)的侵襲性,且隨著癌灶數(shù)量的增加,侵犯甲狀腺被膜的概率及發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也隨之增加。因而對于cN0期MDTC患者應(yīng)積極行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,同時(shí)可以選擇甲狀腺全切術(shù),術(shù)中應(yīng)注意被膜精細(xì)化解剖,合理使用納米炭,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。