摘" " 要" " 目的" " 基于病理學指標和超聲參數(shù)篩選預測三陰性乳腺癌（TNBC）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，并構(gòu)建列線圖，探討其臨床應用價值。方法" " 選取我院經(jīng)病理證實的TNBC患者165例，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)分為轉(zhuǎn)移組44例和非轉(zhuǎn)移組121例，比較兩組病理、常規(guī)超聲及超聲造影檢查結(jié)果的差異。采用Logistic回歸分析篩選預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，基于此構(gòu)建預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖。采用Bootstrap自助抽樣法（1000次）對列線圖進行內(nèi)部驗證，計算一致性指數(shù)（C-index）。繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準曲線及決策曲線分別評估列線圖預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能、校準度及臨床適用性。結(jié)果" " 轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組組織學分級、Ki-67、腫瘤最大徑及超聲造影始增時間（IT）、達峰時間（TTP）、峰值強度（PI）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，腫瘤最大徑、組織學分級、Ki-67、PI均為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，IT和TTP均為獨立保護因素（均Plt;0.05）?；谏鲜霆毩⒂绊懸蛩亟㈩A測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖，Bootstrap自助抽樣法結(jié)果顯示其C-index為0.960（95%可信區(qū)間：0.946～0.974）。ROC曲線分析顯示列線圖預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.940（95%可信區(qū)間：0.927～0.953）；校準曲線顯示列線圖的預測概率與實際概率基本一致；決策曲線顯示當概率閾值為2%～99%時，列線圖的凈獲益較高。結(jié)論" " 組織學分級、Ki-67、腫瘤最大徑、IT、TTP、PI均為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，基于此構(gòu)建的列線圖在預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的臨床應用價值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；造影劑；三陰性乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；病理學；列線圖

［中圖法分類號］R445.1；R737.9" " " ［文獻標識碼］A

Clinical value of a nomogram based on pathological indexes and contrast-enhanced ultrasound parameters for predicting axillary lymph node metastasis in triple negative breast cancer

ZHANG Yi，XU Haifeng，F(xiàn)AN Xiaowei

Department of Ultrasound Diagnosis，987 Hospital of the Joint Logistic Support Force of the Chinese People’s Liberation Army，Shaanxi 721000，China

ABSTRACT" " Objective" " To screen the independent influencing factors for predicting axillary lymph node metastasis in triple negative breast cancer（TNBC） based on pathological indexes and contrast-enhanced ultrasound parameters，and to establish a nomogram to explore its clinical application value.Methods" " Totally 165 patients pathologically confirmed TNBC from our hospital were divided into metastatic group（44 cases） and non-metastatic group（121 cases） according to the status of axillary lymph node metastasis.The conventional ultrasound，contrast-enhanced ultrasound and pathological examination results between metastatic and non-metastatic groups were compared.Logistic regression analysis was used to screen the independent influencing factors for predicting axillary lymph node metastasis in TNBC，and a nomogram based on above factors was established.Bootstrap self-sampling method（1000 times）was used to internally validate the nomogram and calculate the consistency index （C-index）.Receiver operating characteristic（ROC） curve，calibration curve and decision curve analysis were used to evaluate the diagncstic performance，calibration degree and clinical applicability of the nomogram for predicting axillary lymph node metastasis in TNBC.Results" " There were significant differences in histological grade，Ki-67，tumor maximum diameter，contrast-enhanced ultrasound initiation time（IT），time to peak（TTP） and peak intensity（PI） between metastatic and non-metastatic groups（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that the tumor diameter，histological grade，Ki-67 and PI were independent risk factors for predicting axillary lymph node metastasis in TNBC，while IT and TTP were independent protective factors（all Plt;0.05）.A nomogram based on above independent influencing factors for predicting axillary lymph node metastasis in TNBC was established.The Bootstrap self-sampling method showed that C-index was 0.960（95% confidence interval：0.946～0.974）.ROC curve analysis showed that the area under the curve was 0.940（95% confidence interval：0.927～0.953）.Calibration curve showed that the predicted probability was basically consistent with the actual probability.When the decision curve showed a threshold probability of 2%～99%，the net benefit of the nomogram was higher.Conclusion" " Histological grade，Ki-67，tumor maximum diameter，IT，TTP and PI are independent influencing factors for predicting axillary lymph node metastasis in TNBC.The nomogram based on above factors has high clinical application value in predicting axillary lymph node metastasis in TNBC.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；Triple negative breast cancer；Axillary lymph node metastasis；Pathology；Nomogram

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）屬于乳腺癌特殊亞型，約占15%～20%［1］。由于TNBC細胞不表達雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體2，導致內(nèi)分泌或靶向治療效果欠佳，相較于非TNBC患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TNBC患者預后較差，生存期更短［2］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與TNBC患者預后密切相關(guān)，其也是制定臨床治療決策的重要前提［3］。因此，明確TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素并構(gòu)建預測模型對TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的防治尤為重要。超聲造影作為評估TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法，可通過觀察腋窩淋巴結(jié)形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流灌注等來判斷其轉(zhuǎn)移狀態(tài)。本研究基于病理學指標和超聲參數(shù)建立預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖，旨在為臨床早期評估TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2022年6月我院收治的TNBC女性患者165例，年齡26～73歲，平均（49.63±13.47）歲，體質(zhì)量指數(shù)17.51～25.31 kg/m2，平均（22.54±2.52）kg/m2，以腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)結(jié)果作為評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的標準，將患者分為轉(zhuǎn)移組44例和非轉(zhuǎn)移組121例。納入標準：①經(jīng)病理證實為TNBC；②年齡≥18歲，超聲及臨床資料均完整；③單側(cè)、單發(fā)病灶，術(shù)前均未進行抗腫瘤治療。排除標準：①雙側(cè)或多發(fā)病灶；②初診時已存在遠處轉(zhuǎn)移；③哺乳期或妊娠期患者；④合并血液系統(tǒng)或傳染性疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：LQBZ-第202411-78號），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司），按說明書配制成造影劑混懸液備用?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，雙手上舉，充分暴露乳腺，先行常規(guī)超聲檢查，觀察腫瘤位置，測量腫瘤最大徑；然后切換至超聲造影模式，選取標準的縱切面和橫切面進行檢查，注入2 ml配置好的造影劑混懸液，并推注5 ml 生理鹽水沖管，同時按下動態(tài)儲存鍵和計時鍵，至少觀察3 min動態(tài)造影過程并保存圖像。采用儀器自帶的定量分析軟件進行圖像分析，獲取始增時間（IT）、達峰時間（TTP）、峰值強度（PI）、增強速率（V1）、曲線下面積（TIC-AUC），所有參數(shù)均重復測量3次取平均值。上述操作均由兩名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成，若意見不一致則與科室主任醫(yī)師協(xié)商統(tǒng)一。

2.一般資料收集：查閱病歷收集患者年齡、絕經(jīng)情況、體質(zhì)量指數(shù)、乳腺癌家族史；病理學檢查獲取淋巴結(jié)組織學分級、脈管是否浸潤及Ki-67情況。根據(jù)中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會標準［4］將Ki-67≤14%定義為低表達，Ki-67gt;14%定義為高表達。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件和R 4.2.3語言，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析篩選預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，并基于此構(gòu)建列線圖。采用Bootstrap自助抽樣法（1000次）對列線圖進行內(nèi)部驗證，計算一致性指數(shù)（C-index）。繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準曲線及決策曲線分別評估列線圖預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能、校準度及臨床適用性。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)" 果

一、兩組一般資料比較

轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組組織學分級、Ki-67比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組年齡、絕經(jīng)情況、體質(zhì)量指數(shù)、乳腺癌家族史、脈管是否浸潤比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、兩組超聲檢查結(jié)果比較

轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組腫瘤最大徑、IT、TTP、PI比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組腫瘤位置、V1、TIC-AUC比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1，2。

三、Logistic回歸分析篩選預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素

Logistic回歸分析顯示，組織學分級、Ki-67、腫瘤最大徑、PI均為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，IT、TTP均為獨立保護因素（均Plt;0.05）。見表3。

四、預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖構(gòu)建及驗證

本研究基于Logistic回歸分析篩選的獨立影響因素構(gòu)建預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖，總分為127～205分，對應的預測概率為0.01%～99.99%。見圖3。采用Bootstrap自助抽樣法對列線圖進行內(nèi)部驗證，結(jié)果顯示C-index為0.960（95%可信區(qū)間：0.946～0.974）。ROC曲線分析顯示列線圖預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.940（95%可信區(qū)間：0.927～0.953）；校準曲線顯示預測概率與實際概率基本吻合；決策曲線顯示當概率閾值為2%～99%時，列線圖的凈獲益較高，具有較好的臨床適用性。見圖4～6。

討" 論

TNBC是一種具有高度侵襲性的乳腺癌亞型，其免疫組化表達特征為雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體2均呈陰性，相較于其他亞型，TNBC在圍絕經(jīng)期前更常見。由于TNBC具有高度侵襲性，患者更易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，且預后相對較差。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可反映腫瘤進展和擴散程度，在TNBC分期和臨床治療方案制定中具有重要作用［5-6］。研究［7］認為，乳腺癌細胞可以通過淋巴液轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)，當乳腺癌細胞到達腋窩淋巴結(jié)后即可在此生長、繁殖，繼而形成轉(zhuǎn)移灶，不僅會導致疾病進展，還可能增加復發(fā)風險，甚至導致患者死亡。因此，準確評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對TNBC的防治十分重要。以往多依賴傳統(tǒng)的臨床和病理學指標（如腫瘤最大徑、組織學分級）預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，雖然具有一定價值，但仍存在不足。本研究基于病理學指標和超聲參數(shù)構(gòu)建預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖，旨在為臨床早期防治TNBC患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考。

段彤彤等［8］研究納入105例TNBC患者并分析其超聲表現(xiàn)，其中38例出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為36.19%。本研究165例TNBC患者中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者44例，轉(zhuǎn)移率為26.67%。提示臨床上TNBC患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，應加強對TNBC患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的管理。既往研究［9］表明，Ki-67gt;14%的TNBC患者更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移組中Ki-67高表達者占70.45%（31/44），與上述研究結(jié)果相符；且Logistic回歸分析顯示Ki-67為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=35.220，Plt;0.001）。分析原因可能為Ki-67高表達的乳腺癌細胞具有更高的增殖活性和細胞分裂能力，可能導致其在乳腺組織中迅速擴散，同時淋巴通道將乳腺組織與腋窩淋巴結(jié)相連，促使Ki-67高表達的乳腺癌細胞更有可能通過這些通道進入淋巴系統(tǒng)，從而發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究Logistic回歸分析顯示，組織學分級為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=7.149，均Plt;0.05），表明組織學分級Ⅲ級的TNBC患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較Ⅰ～Ⅱ級的TNBC患者增加7.149倍，與既往研究［8］結(jié)論相似。分析原因可能為組織學分級Ⅲ級相較于Ⅰ～Ⅱ級細胞增殖活性更高，細胞分裂速度快且更具侵襲性，從而增加了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風險。

黃毅等［10］研究表明，腫瘤大小與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，體積越大的乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險更高。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組腫瘤最大徑比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），且其為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=8.656，均Plt;0.05），表明最大徑gt;2 cm的TNBC患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率是最大徑≤2 cm患者的8.656倍，與上述研究結(jié)果一致。分析原因可能為腫瘤體積越大表明細胞數(shù)量也相對更多，其具有更高的細胞增殖活性和更強的侵襲性，促使腫瘤細胞更易通過淋巴通道進入腋窩淋巴結(jié)，從而發(fā)生轉(zhuǎn)移。研究［11］顯示，PI為乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素；石喜喜等［12］研究顯示，良性卵巢腫瘤患者與惡性卵巢上皮性癌患者IT和TTP比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。本研究轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組IT、TTP、PI比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；且Logistic回歸分析顯示，PI為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=1.379，Plt;0.05），IT、TTP均為獨立保護因素（OR=0.600、0.533，均Plt;0.05）。提示當TNBC患者出現(xiàn)PI升高、IT及TTP降低時更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析其機制：PI升高和IT降低提示腫瘤血管擴張和血流量增加，TNBC中腫瘤血管異常擴張和血流量增加為腫瘤細胞提供了更多的營養(yǎng)和氧氣，促進了腫瘤細胞的增殖和代謝活動，同時血流速度增加意味著腫瘤細胞可通過血液循環(huán)迅速擴散到遠處器官，包括腋窩淋巴結(jié)。TTP降低則提示腫瘤血管生成的速度加快，血管生成是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，快速的血管生成不僅為腫瘤細胞提供了豐富的營養(yǎng)和氧氣，還形成了更多的血管通道，有利于腫瘤細胞的遷移。由于TNBC腫瘤生長迅速，常導致腫瘤中心區(qū)域缺氧和酸性微環(huán)境，腫瘤細胞在缺氧條件下會分泌更多的血管生成因子，進一步促進血管生成；同時酸性微環(huán)境會破壞正常組織結(jié)構(gòu)，為腫瘤細胞的浸潤和轉(zhuǎn)移提供了有利條件。

列線圖是一種將復雜的回歸方程轉(zhuǎn)化為通俗易懂的可視化圖形工具，可推算出各個變量的取值，以預測不良事件的發(fā)生概率，有助于臨床醫(yī)師理解和解釋預測模型的結(jié)果，從而做出更準確的臨床決策［13-14］。Huang等［15］研究顯示，列線圖在預測乳腺癌相關(guān)不良事件的發(fā)生概率方面具有較高的準確性。本研究同時納入病理學指標和超聲參數(shù)建構(gòu)預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖，結(jié)果顯示其預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的C-index為0.960，ROC曲線下面積為0.940，校準曲線顯示預測概率與實際概率基本吻合，表明該列線圖具有較高的區(qū)分度和校準度。此外，本研究決策曲線顯示當概率閾值在2%～99%時，列線圖的凈獲益較高，表明其臨床適用性較好。

綜上所述，組織學分級、Ki-67、腫瘤最大徑、IT、TTP、PI均為預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，基于此構(gòu)建的列線圖在預測TNBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的臨床應用價值。但本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，且僅進行了內(nèi)部驗證，結(jié)果可能存在一定偏倚，今后應進行多中心、前瞻性的大樣本研究，并進行外部驗證以評估列線圖的預測效能。

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（收稿日期：2024-04-20）