管儀芳， 劉本忠， 尹 磊

（1.臨沂市人民醫(yī)院口腔頜面外科，臨沂 276003；2.山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校，臨沂 276005）

多生牙在乳牙列中的發(fā)病率為0.2%～0.8%，恒牙列為1.5%～3.8%[1]，其為口腔常見病與多發(fā)病，目前病因不清，隨著曲面斷層片及錐形束CT（CBCT）的應(yīng)用，多生牙的發(fā)現(xiàn)呈增長及發(fā)病年齡變小的趨勢，就診原因多為牙間隙過寬、切牙未萌、切牙扭轉(zhuǎn)移位、牙列不齊[2]等。上頜多生牙分為3 種類型，分別為可以捫及膨隆的部分骨埋伏型（Ⅰ型），不能捫及膨隆、且沒有達(dá)到鄰牙根尖根向的全部骨埋伏型（Ⅱ型），最深點(diǎn)位于牙根尖根向的高位型（Ⅲ型）[2]。切牙區(qū)埋伏多生牙多位于中切牙與切牙孔間，對(duì)于部分乳牙列患兒，其恒切牙與多生牙均呈埋伏狀態(tài)，患兒年齡偏小，根尖尚未發(fā)育完成，在多生牙拔除術(shù)中易損傷切牙牙根，特別對(duì)高位埋伏多生牙，與低位及中位多生牙相比，手術(shù)更為復(fù)雜和易損傷切牙牙根。如何選擇合適的手術(shù)入路、去骨部位及去骨量，從而避免對(duì)相鄰切牙造成損傷是臨床治療高位埋伏阻生多生牙應(yīng)考慮的問題。我們利用CBCT 對(duì)多生牙冠部距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底的牙槽骨厚度進(jìn)行測量，根據(jù)多生牙距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底的骨厚度，將其分型并施以定位拔除，治療效果理想，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選 擇320 例2017 年3 月 至2021 年2 月在本院口腔頜面外科住院手術(shù)治療的上頜切牙區(qū)高位埋伏多生牙，其中男165例，女155例，年齡6～23歲，平均年齡7.2 歲。

1.2 分型方法

所有病例術(shù)前均行曲面斷層片及CBCT 檢查。CBCT（planmeca 公司，芬蘭）掃描參數(shù)：層厚0.1 mm，球管電流4 mA，電壓90 kV，掃描時(shí)間24 s。在CBCT 的后工作站對(duì)倒置多生牙的橫斷面、冠狀面、矢狀面進(jìn)行薄層顯示，確定上頜中切牙區(qū)埋伏倒置多生牙根部最低點(diǎn)位于鄰近中切牙根尖的1/3 以上；觀察倒置多生牙與鄰近切牙長軸的關(guān)系：以多生牙對(duì)應(yīng)的中切牙牙體長軸為基線，應(yīng)用CBCT 測量工具沿多生牙長軸劃線；觀察記錄多生牙長軸延長線與中切牙冠方長軸延長線在腭側(cè)的交角：交角為鈍角者為高位腭側(cè)向埋伏阻生，交角為銳角者為高位唇側(cè)向埋伏阻生，多生牙與對(duì)應(yīng)中切牙長軸呈平行者為高位垂直向埋伏阻生，當(dāng)交角為直角時(shí)呈高位水平向埋伏阻生（圖1）。

圖1 CBCT 顯示4 種類別的高位埋伏多生牙Figure 1 CBCT images showing four types of high-impacted supernumerary teeth

1.3 測量方法

于CBCT 矢狀面顯示多生牙冠部最大橫經(jīng)，于牙槽骨交界處測量多生牙牙冠距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底的牙槽骨質(zhì)厚度。

1.4 定位方法

根據(jù)多生牙牙冠距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底的牙槽骨骨質(zhì)厚度測量結(jié)果及分型，選擇手術(shù)切口入路，如高位腭側(cè)向及水平向埋伏阻生多生牙距腭側(cè)骨質(zhì)最薄，選擇腭側(cè)入路；唇向埋伏多生牙距唇側(cè)骨質(zhì)最薄，選擇唇側(cè)入路；而垂直埋伏阻生多生牙則選擇鼻底下緣入路。在選擇手術(shù)入路部位后，再選擇去骨點(diǎn)及去骨部位，具體方法：對(duì)選擇腭側(cè)入路者，以切牙孔中心為坐標(biāo)系圓點(diǎn)，過原點(diǎn)及鼻底棘的線為坐標(biāo)縱軸，建立坐標(biāo)系，將切牙孔周緣分成4 個(gè)象限，觀察多生牙位于象限的位置，定位去骨部位及去骨量。對(duì)選擇唇側(cè)入路者，測量切牙牙齦緣至根尖部長度，據(jù)此在唇側(cè)黏膜部定位切口，避開恒切牙根尖處去骨。詳見圖2。

圖2 以切牙孔為中心的多生牙定位圖Figure 2 Location of supernumerary teeth centered on the incisor holes

1.5 手術(shù)方式

根據(jù)多生牙分型及上述部位的骨厚度測量結(jié)果，選擇手術(shù)入路方式，包括唇側(cè)入路、腭側(cè)入路及鼻底下緣入路。術(shù)中對(duì)腭側(cè)入路者的乳牙列選擇牙齦緣袋型切口，恒牙列選擇距牙齦緣2～3 mm 處切口行翻瓣，根據(jù)確定腭側(cè)去骨位置去骨，顯露多生牙后，應(yīng)用反角渦輪鉆分牙挺出多生牙；唇側(cè)入路者，測量相鄰中切牙牙齦至多生牙牙冠與對(duì)應(yīng)唇側(cè)骨表面距離，根據(jù)測量結(jié)果確定去骨部位，應(yīng)用45°反角高速渦輪鉆在唇側(cè)去骨，避開并保護(hù)相鄰中切牙根尖，顯露多生牙后，分牙挺出；對(duì)垂直向多生牙應(yīng)用鼻底下緣入路者，于切牙根尖對(duì)應(yīng)前庭溝黏膜近鼻底處作切口，翻瓣，顯露梨狀孔邊緣及鼻底嵴，于梨狀孔鼻底3 mm 處去骨，顯露多生牙后，以渦輪鉆多次切割牙冠、頸，分次取出冠、頸及根，注意保護(hù)鼻底、鼻底嵴及梨狀孔邊緣的完整性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件測量數(shù)據(jù)，將測得不同類型多生牙牙冠距唇側(cè)、鼻底、腭側(cè)牙槽骨厚度的平均值配對(duì)t檢驗(yàn)，比較相互之間的差異性，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在320 例高位埋伏多生牙中，唇側(cè)入路101 例、鼻底29 例、腭側(cè)190 例，術(shù)后2 周、4 周、3 個(gè)月時(shí)復(fù)診。無中切牙牙髓壞死、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。12 例中切牙鄰牙在拔除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)Ⅰ度松動(dòng)。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診，傷口Ⅰ期愈合，無恒牙松動(dòng)、壞死及創(chuàng)腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。各類型多生牙例數(shù)及百分比情況見表1。

表1 各類型多生牙例數(shù)及百分比Table 1 Quantity and percentage of supernumerary teeth of each types

如表2 所示，高位唇側(cè)向、高位垂直向多生牙牙槽骨厚度與高位腭側(cè)向、高位水平向唇側(cè)多生牙牙槽骨厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高位腭側(cè)向的多生牙牙槽骨厚度與高位唇側(cè)向及高位垂直向的腭側(cè)多生牙牙槽骨厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高位腭側(cè)的鼻底多生牙牙槽骨厚度與高位唇側(cè)向及高位垂直向鼻底多生牙牙槽骨厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 高位埋伏多生牙唇側(cè)、腭側(cè)、鼻側(cè)牙槽骨厚度及中切牙根尖骨厚度 (mm)Table 2 Thickness of labial,palatal,and nasal alveolar bone of high-impacted supernumerary teeth and thickness of apical bone of central incisor (mm)

3 討論

本文應(yīng)用CBCT 影像，根據(jù)上頜切牙區(qū)高位埋伏多生牙與相鄰中切牙長軸所成角的不同可分為高位唇側(cè)向、高位垂直向、高位腭側(cè)向、高位水平向4 種類型，并測量多生牙冠部距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底的牙槽骨厚度，比較不同類型之間骨質(zhì)厚度的差異。結(jié)果顯示，高位唇側(cè)向及高位垂直向多生牙的唇側(cè)及鼻底骨厚度明顯薄于高位腭側(cè)向及高位水平向類型，因此選擇唇側(cè)或鼻底下切口入路；而腭側(cè)向及高位水平向腭側(cè)骨厚度與高位唇側(cè)及高位垂直向腭側(cè)骨厚度比較，前者明顯薄于后者，則選用腭側(cè)手術(shù)切口入路實(shí)施手術(shù)。因此，該分類方法對(duì)選擇手術(shù)切口入路具有臨床指導(dǎo)意義。

在確定手術(shù)入路后，如何定位去骨部位是行高位埋伏多生牙拔除術(shù)的重要步驟。應(yīng)用CBCT 測量工具及解剖標(biāo)記部位定位去骨部位，如對(duì)唇側(cè)或鼻底下手術(shù)入路者，測量相鄰中切牙牙齦緣至根尖的長度，在牙槽黏膜處做標(biāo)記，避過此標(biāo)記點(diǎn)，在對(duì)應(yīng)多生牙冠部的牙槽骨部定位去骨位置，并在其鼻側(cè)向去骨，避免了對(duì)相鄰中切牙根的損傷。對(duì)選擇腭側(cè)手術(shù)入路拔除的高位腭側(cè)向及高位水平向多生牙，本研究發(fā)現(xiàn)多生牙基本位于切牙及切牙孔所成三角形的邊緣，如圖2 所示，以切牙孔為坐標(biāo)圓點(diǎn)定位多生牙所在象限，確定去骨部位，效果理想，解決了高位腭側(cè)向及高位水平向多生牙在去骨尋找埋伏牙過程中，去骨量大及不確定性的問題，同時(shí)節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了創(chuàng)傷。

低位及中位多生牙拔除方法相對(duì)簡單，對(duì)鄰牙損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，而高位埋伏多生牙位置較高，與鄰牙牙根距離較近，去骨量大，易損傷鄰牙。有學(xué)者[2]將上頜多生牙分為3 種類型，分別是可以捫及膨隆的部分骨埋伏型（Ⅰ型），不能捫及膨隆、尚沒有達(dá)到鄰牙根尖根向的全部骨埋伏型（Ⅱ型），以及最深點(diǎn)位于牙根尖根向的高位型（Ⅲ型）。Ⅰ型和Ⅱ型拔除術(shù)較為簡單，取腭側(cè)切口，少量去骨即可顯露多生牙，隨后直接拔除，該方法未將多生牙距離唇側(cè)及腭側(cè)骨板的距離等具體情況綜合考慮，對(duì)臨床的指導(dǎo)仍然存在較大的局限性[3]。高位埋伏多生牙因其位置較高，與相鄰切牙牙根較近，手術(shù)損傷切牙根的風(fēng)險(xiǎn)大，目前未見根據(jù)測量多生牙距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底骨質(zhì)厚度選擇手術(shù)入路的研究報(bào)道。

本研究選擇高位倒置埋伏多生牙為研究對(duì)象，基于CBCT 影像，根據(jù)其與相鄰切牙關(guān)系分為高位唇側(cè)向多生牙、高位垂直向多生牙、高位腭側(cè)向多生牙、高位水平向多生牙，并應(yīng)用CBCT 后處理工作站測量多生牙距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底的牙槽骨厚度及與相鄰切牙根尖骨距離，發(fā)現(xiàn)不同類型多生牙距其唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底牙槽骨厚度之間有明顯差異。結(jié)果顯示，高位唇側(cè)向、高位垂直向多生牙與高位腭側(cè)向、高位水平向多生牙比較，其距唇側(cè)及鼻底牙槽骨厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此高位唇向或高位垂直向多生牙采用唇側(cè)或鼻底下切口拔除；高位腭側(cè)向及高位水平向的腭側(cè)牙槽骨厚度與高位唇側(cè)向及高位垂直向比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用腭側(cè)切口拔除。根據(jù)分型和定位手術(shù)入路的方法損傷小，能夠最大程度避免鄰牙牙根損傷。

選用不同的手術(shù)入路及去骨部位，能夠達(dá)到手術(shù)微創(chuàng)的目的。如對(duì)唇側(cè)向埋伏多生牙、垂直向埋伏多生牙、腭側(cè)向埋伏多生牙及腭側(cè)水平向埋伏多生牙進(jìn)行比較，根據(jù)其距唇側(cè)及腭側(cè)骨厚度，選用唇側(cè)入路或腭側(cè)入路。本組的唇側(cè)埋伏多生牙、垂直向埋伏多生牙均選用唇側(cè)入路，于對(duì)應(yīng)前庭溝黏膜作切口，顯露鼻底嵴及梨狀孔后，如果繼續(xù)分離鼻底黏膜，損傷較大；于梨狀孔邊緣下3 mm 以渦輪鉆去骨，注意保持梨狀孔邊緣的完整，顯露多生牙冠后，依次橫斷牙冠頸、根部，并將其分別取出，去骨直徑等于或小于多生牙冠直徑，效果理想、創(chuàng)傷小、出血較少、手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后局部組織腫脹疼痛程度輕。

對(duì)鼻側(cè)手術(shù)入路的手術(shù)適應(yīng)證選擇，有學(xué)者[4]研究了2 組病例，分別用唇側(cè)入路、鼻底入路及腭側(cè)入路的拔除方法比較拔除多生牙的方法，結(jié)論認(rèn)為應(yīng)用鼻底入路拔除上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙的方法不僅手術(shù)時(shí)間短，出血量少且術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥較少。本組資料顯示，高位腭側(cè)向埋伏多生牙與唇側(cè)向及垂直向多生牙比較，其腭側(cè)骨板厚度明顯薄于后者，采用腭側(cè)入路，手術(shù)創(chuàng)傷小、去骨量少；將唇側(cè)向及垂直向與腭側(cè)向及水平向比較，其唇側(cè)及鼻底骨厚度明顯薄于后者，采用唇側(cè)切口，二者均未應(yīng)用鼻底切口。取何種切口入路應(yīng)根據(jù)多生牙距唇側(cè)、鼻底及腭側(cè)牙槽骨厚度的參數(shù)選擇，如此可達(dá)微創(chuàng)拔牙的目的。

有學(xué)者[5]研究運(yùn)用三維重建法行術(shù)前檢查，模擬手術(shù)入路，指導(dǎo)拔除多生牙，該方法定位精確，去骨量少。在口腔牙槽外科診療中，CBCT 是較先進(jìn)且精準(zhǔn)的影像學(xué)技術(shù)[6]，數(shù)字化軟件在多生牙治療中可以防止誤傷、誤拔，并保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)[7]。在導(dǎo)航下拔除多生牙的臨床研究[8]顯示，采用導(dǎo)航系統(tǒng)輔助精準(zhǔn)定位可有效縮短手術(shù)時(shí)間，但也增加了術(shù)前設(shè)計(jì)的時(shí)間。微創(chuàng)拔牙理念需結(jié)合CBCT 的應(yīng)用才能實(shí)施[9]，冷光源反角渦輪機(jī)及微創(chuàng)拔牙刀的應(yīng)用可降低手術(shù)創(chuàng)傷[10]，CBCT 不僅可以從不同斷面連續(xù)觀察埋伏多生牙的數(shù)目、形態(tài)、空間位置與牙長軸方向，還可以測量唇腭側(cè)骨板和鄰牙牙根的距離[11]。有學(xué)者[12]結(jié)合CBCT 應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)技術(shù)拔除埋伏多生牙相比，前者可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用CBCT 檢查上頜切牙區(qū)高位多生牙，根據(jù)多生牙方向及其距唇側(cè)、腭側(cè)、鼻底的牙槽骨厚度，將其分類并根據(jù)分類選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，再定位去骨部位和去骨量，配合渦輪鉆分牙拔除的方法，可有效避免鄰牙損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。