王玲星,蔡偉康

(永康市中醫(yī)院骨二科·浙江 永康 321300)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種發(fā)生在膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性炎性疾病,病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨骨質(zhì)硬化或骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥和繼發(fā)性骨質(zhì)增生[1]。一般認(rèn)為KOA發(fā)病與遺傳、自身免疫、創(chuàng)傷、退行性病變、體重、長時(shí)間下蹲、關(guān)節(jié)炎癥等有關(guān)[2]。常見臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、彈響、怕冷、功能障礙,嚴(yán)重者引起膝關(guān)節(jié)畸形,甚至喪失關(guān)節(jié)功能、殘疾,嚴(yán)重影響患者的日常生活[3]。本病病程長,反復(fù)發(fā)作,發(fā)病初期患者臨床癥狀常不明顯[4],多數(shù)患者不易引起重視,長時(shí)間行走、天氣變化、勞累等因素易誘發(fā)臨床癥狀加重[5]。早期治療,對緩解臨床癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能、延緩膝關(guān)節(jié)退變、提高生活質(zhì)量具有重要的意義[6]。目前西醫(yī)臨床對于KOA的治療,通常給予NSAIDs、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸、激素、物理療法、手術(shù)等治療,取得了良好的療效,但藥物本身的副作用及其引起的胃腸道反應(yīng)、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)也不能忽視[7-8]。美洛昔康片是臨床上常用的NSAIDs類藥物,適用于KOA的長期治療及加重期治療[9]。KOA屬于中醫(yī)藥學(xué)中的“痹證”“骨痹”等范疇,寒濕痹阻證是其臨床常見證候[10]。本文觀察了自擬溫經(jīng)通痹湯聯(lián)合美洛昔康片治療KOA的療效及其對血清COMP、CTX-II的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020 年5 月—2022 年5 月本院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎(寒濕痹阻證)患者86 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分組。對照組43 例患者,男性17 例,女性26 例;年齡43～65 歲,平均年齡(51.8±4.6)歲;病程2～5 年,平均病程(3.9±1.6)年;病變?yōu)殡p側(cè)膝關(guān)節(jié)者13 例、左側(cè)者16 例、右側(cè)者14 例;根據(jù)膝關(guān)節(jié)DR片進(jìn)行Kellgren-Lawrence分級[11],膝關(guān)節(jié)功能分級在Ⅰ 級17 例、Ⅱ 級15 例、Ⅲ 級11 例。觀察組43 例患者,男性18 例,女性25 例;年齡45～63 歲,平均年齡(52.7±5.3)歲;病程2～5 年,平均病程(4.2±1.4)年;病變部位：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)者14 例、左側(cè)者15 例、右側(cè)者14 例;膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence分級在Ⅰ 級19 例、Ⅱ 級16 例、Ⅲ 級8 例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[12]中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 中醫(yī)診斷依據(jù)《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020 年版)》[13]辨證為寒濕痹阻證。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合上述標(biāo)準(zhǔn)者;2)年齡40～65 歲;3)膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence功能分級在Ⅰ～Ⅲ 級;4)入組前1 個(gè)月未進(jìn)行過膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療;5)患者對本研究方案知情,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、免疫性關(guān)節(jié)炎等其他類型膝關(guān)節(jié)炎者;2)合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫瘤等疾患者;3)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;4)膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence功能分級為Ⅳ 級、膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重等有手術(shù)治療適應(yīng)癥者;5)合并有各系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

2 方法

2.1 治療方法 參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020 年版)》[13],兩組患者均予以健康宣教,避免長時(shí)間站立、行走,減少上下臺階、爬山等運(yùn)動;避免反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)、揉按髕骨;注意膝關(guān)節(jié)保暖;指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等。對照組患者給予美洛昔康片(揚(yáng)子江集團(tuán)有限公司,批準(zhǔn)文號：H20010207,規(guī)格：7.5 mg/片,)口服,每次1 片,每日1 次,加重時(shí)可增至每次2 片;另外根據(jù)患者的具體病情給予保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等對癥治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬溫經(jīng)通痹湯口服治療,方藥組成：肉桂 12 g,羌活 12 g,艾葉 9 g,獨(dú)活 12 g,丹參 10 g,川芎 12 g,當(dāng)歸 15 g,牛膝 12 g,杜仲 12 g,淫羊藿 15 g,熟地黃 15 g,防風(fēng) 12 g,桑枝 12 g,海風(fēng)藤 12 g,炙甘草 9 g,上藥由本院中藥房統(tǒng)一煎藥,每日1 劑,煎取300 mL,早晚兩次分服。兩組患者均治療12 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]評價(jià)療效。

2.3 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)癥狀評分：對疼痛、重著、遇冷加劇、得溫則減、屈伸不利、腰身重痛各項(xiàng)癥狀進(jìn)行分級評分,無癥狀、輕度、中度、重度分別對應(yīng)0、2、4、6 分。2)膝關(guān)節(jié)疼痛程度評分：采用視覺模擬評分(VAS)[15]評估患者關(guān)節(jié)疼痛情況,分值0～10 分,評分越高代表疼痛越強(qiáng)。3)膝關(guān)節(jié)功能評分：使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(LKSS)[16]評價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況,評分包括行走、爬樓、腫脹等8 個(gè)方面,總分100 分,分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。 4)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[17]對患者關(guān)節(jié)功能障礙情況進(jìn)行評分,包括關(guān)節(jié)僵直、疼痛及功能障礙,總分100 分,評分越高代表患者關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。5)血清COMP、CTX-II水平檢測：采用雙抗體夾心法測定,試劑盒由美國Abcam出品。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能及骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS、LKSS、WOMAC評分比較分)

3.4 兩組患者治療前后血清COMP、CTX-II水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清COMP、CTX-II水平比較

4 討論

KOA是骨性關(guān)節(jié)炎中最為常見的類型,隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、糖尿病、骨質(zhì)疏松、肥胖等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率的增加,KOA的發(fā)病率呈上升趨勢[18]。流行病學(xué)研究顯示,在我國居民中骨性關(guān)節(jié)炎的患病率約為3%,其中大部分為KOA,55 歲以上居民中約有60%人群膝關(guān)節(jié)DR可見明顯的關(guān)節(jié)退行性改變、骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),而65 歲以上老年人群中KOA發(fā)病率高達(dá)85%,尤其是老年女性中KOA發(fā)病率更高[19-20]。KOA病程呈漸進(jìn)性加重的過程,嚴(yán)重者將導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合、綜合治療是目前治療KOA的主要方法,在改善臨床癥狀、延緩膝關(guān)節(jié)退變中具有重要的作用[21]。

KOA在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”“骨痹”“筋痹”等范疇,本病外因?yàn)楹?、濕等外邪侵機(jī)體關(guān)節(jié),客于膝關(guān)節(jié)筋肉經(jīng)脈及骨骼,寒邪易傷及陽氣,寒性凝滯,易引起氣血津液凝結(jié)于膝關(guān)節(jié),導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻;濕性重濁黏滯,常引起氣機(jī)不暢、病程纏綿;久則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)經(jīng)脈痹阻,氣血運(yùn)行不暢,筋肉骨骼無以濡養(yǎng),而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬變形、活動受限、反復(fù)發(fā)作。內(nèi)因?yàn)镵OA多發(fā)于中老年患者,隨著年齡的增加肝腎虧虛、精血不足,筋骨失養(yǎng),膝關(guān)節(jié)及周圍筋肉骨骼無以濡養(yǎng),感受寒濕外邪侵襲后,而發(fā)為本病[22]?？梢姳静〔∥辉谙リP(guān)節(jié),與肝腎兩臟密切相關(guān);治宜溫經(jīng)散寒除濕、養(yǎng)血通脈止痛,兼以補(bǔ)益肝腎。本研究采用自擬溫經(jīng)通痹湯聯(lián)合西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎,方中肉桂溫經(jīng)通脈、散寒止痛、行氣血、運(yùn)經(jīng)脈;羌活祛風(fēng)除濕、散寒止痛;艾葉溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛;獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛;丹參活血祛瘀、通絡(luò)止痛;川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛;牛膝逐瘀通絡(luò)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,引藥下行;杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;淫羊藿補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕;熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓;防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛;桑枝祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié);海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛;炙甘草調(diào)和諸藥;諸藥合用共起溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之功效。本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,治療后兩組患者疼痛、重著、遇冷加劇、得溫則減、屈伸不利、腰身重痛等中醫(yī)癥狀評分均降低(P<0.05),觀察組降低較對照組更明顯(P<0.05)。與治療前比較,治療后兩組患者LKSS評分升高、VAS評分和WOMAC評分均降低(P<0.05),但觀察組LKSS評分升高、VAS評分和WOMAC評分降低較對照組更明顯(P<0.05)。

COMP是構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)的重要蛋白,參與關(guān)節(jié)軟骨及骨組織破壞、降解,為軟骨代謝生物標(biāo)志物,隨著關(guān)節(jié)軟骨退變的加劇血中COMP 濃度逐漸升高[23]。CTX-Ⅱ是Ⅱ型膠原剪切體的羧基末端肽,為軟骨非膠原蛋白的組成成分,隨著膝關(guān)節(jié)軟骨退變的不斷加劇,Ⅱ型膠原破壞增加,Ⅱ型膠原的代謝產(chǎn)物CTX-Ⅱ水平升高[24]。本文結(jié)果可見,治療后兩組患者血清COMP、CTX-II水平均明顯下降(P<0.05),觀察組兩者下降更明顯(P<0.05)。

綜上所述,自擬溫經(jīng)通痹湯聯(lián)合美洛昔康片可以減輕KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,改善中醫(yī)臨床癥狀,延緩軟骨退變,提高療效。