楊志超,王琦,曹俊達(dá),張文強(qiáng),鄒家旺

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一種心血管疾病,該病早期無明顯癥狀,患者常在診斷時(shí)就已出現(xiàn)心功能嚴(yán)重受損,病程可長達(dá)10年以上,病死率較高,多數(shù)患者死于繼發(fā)性快速室性心律失常,目前臨床尚無有效的防治手段,仍以藥物治療為主[1-2]。早診斷、早治療、早預(yù)防有利于降低患者病死率、改善其生活質(zhì)量。沙庫巴曲纈沙坦鈉既能擴(kuò)張冠狀動脈,又能排鈉排水,從而起到緩解臨床癥狀的效果;左西孟旦可有效增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮功能,改善心功能,但目前關(guān)于二者聯(lián)合治療DCM的研究較少。本研究觀察左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療DCM并心力衰竭的臨床療效,以期為臨床治療提供理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月—2022年6月于九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的71例DCM并心力衰竭患者為研究對象,其中男47例,女24例;年齡42～84(67.34±11.42)歲。根據(jù)治療方法將患者分為A組23例、B組23例和C組25例。3組性別、年齡、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、收縮壓、舒服壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性?；颊?家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合DCM、心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級且左心室射血分?jǐn)?shù)<40%;(2)依從性良好,可完成全部療程。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并缺血性心臟病及其他病因?qū)е碌男牧λソ哒?(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;(3)對本研究治療藥物不耐受或存在過敏反應(yīng)者。

1.3 治療方法 A組患者予以常規(guī)治療,如予以β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮拮抗劑、利尿劑、洋地黃類正性肌力藥物等,并限制飲水及控制活動量。B組患者在A組基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))50 mg口服,每天2次,若患者服用2周后收縮壓>100 mmHg,則可將單次劑量增加至100 mg。C組患者在B組基礎(chǔ)上聯(lián)用左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))初始負(fù)荷劑量為6～12 μg/kg微量泵持續(xù)泵入治療,而后可根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量。3組療程均為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)6 min步行距離:分別于治療前及治療1個(gè)月后采用6 min步行試驗(yàn)測定并比較3組患者6 min步行距離。(2)心功能指標(biāo):于治療前及治療1個(gè)月后,采用心臟彩超測定3組患者心臟每搏輸出量、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。(3)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平:于治療前及治療1個(gè)月后采集3組患者晨起空腹靜脈血5 ml,利用熒光免疫層析法檢測患者血清NT-proBNP水平,均由同一醫(yī)師嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療1個(gè)月后根據(jù)患者NYHA分級評價(jià)患者臨床療效,顯效:患者NYHA分級提升2級或以上;有效:患者NYHA分級提升1級;無效:患者NYHA分級無明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療1月后,A、B、C組治療總有效率分別為60.87%、56.52%、92.00%,C組總有效率高于A、B組(χ2/P=6.572/0.010、8.042/0.005),見表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 6 min步行距離比較 治療前,3組6 min步行距離比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1個(gè)月后,3組6 min步行距離均較治療前延長,且C組長于A、B組,B組長于A組(P<0.05),見表3。

表3 3組治療前后6 min步行距離比較

2.3 心功能指標(biāo)比較 治療前,3組每搏輸出量、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1個(gè)月后,3組每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)高于治療前,左心室舒張末期內(nèi)徑小于治療前,且C組優(yōu)于A、B組,B組優(yōu)于A組(P<0.05),見表4。

2.4 血清NT-proBNP水平比較 治療前,3組血清NT-proBNP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1個(gè)月后,3組血清NT-proBNP水平低于治療前,且C組低于A、B組,B組低于A組(P<0.05),見表5。

3 討 論

DCM患者心臟彩超主要表現(xiàn)為心臟左室壁運(yùn)動幅度彌漫性減弱,嚴(yán)重影響心臟泵血功能,在診斷時(shí)常需排除缺血性心臟病。DCM并心力衰竭的主要癥狀為心肌纖維化及心肌纖維斷裂、紊亂,從而導(dǎo)致心肌收縮力減弱,還表現(xiàn)為全心擴(kuò)大。目前,DCM的發(fā)病機(jī)制并不明確,可能與遺傳因素、免疫因素及腸道病毒感染、內(nèi)分泌代謝紊亂等有關(guān)。DCM具有遺傳傾向,故一經(jīng)患病,患者家庭成員需定期接受心臟彩超檢查。目前臨床針對DCM并心力衰竭尚無特效療法,僅能降低病死率,并不能根治。有研究表明,DCM并心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后與心功能、左心室心腔大小密切相關(guān)[3]。確診時(shí)左心室收縮功能明顯下降、左心室舒張末期內(nèi)徑明顯增大患者的5年存活率極低,住院率高,且患者多死于惡性心律失常。NT-proBNP是由心臟分泌的肽類激素,屬于目前臨床上公認(rèn)的特異性較強(qiáng)的心肌損傷標(biāo)志物,隨著心力衰竭病情進(jìn)展,心室充盈壓力升高,可進(jìn)一步促進(jìn)心室肌細(xì)胞釋放利鈉肽,使NT-proBNP水平升高[4]。蔡朝庚等[5]研究發(fā)現(xiàn),多種心力衰竭患者,如缺血性心臟病、DCM、心臟瓣膜病、心肌炎患者,血清NT-proBNP水平均出現(xiàn)不同程度升高。

目前,臨床治療心力衰竭不僅需緩解患者的臨床癥狀,更著重于抑制心肌重構(gòu),防止和延緩病情進(jìn)展。隨著治療理念及手段的更新,DCM并心力衰竭患者的預(yù)后取得了很大提高。與常規(guī)ACEI/ARB類藥物相比,沙庫巴曲纈沙坦鈉含有腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦,前者可通過降低腦啡肽酶水平升高利鈉肽水平,后者可通過阻斷ATⅡ水平抑制醛固酮釋放,進(jìn)而達(dá)到既能舒張冠狀動脈血管,又能起到排鈉排水的利尿作用,減輕心臟負(fù)荷,因此在改善患者臨床癥狀及心功能上效果顯著。岳海[6]研究發(fā)現(xiàn),在DCM并心力衰竭原有診療方案基礎(chǔ)上換用沙庫巴曲纈沙坦鈉,可有效改善患者的心功能與臨床體征,明顯提高患者左心室射血分?jǐn)?shù),降低血清NT-proBNP水平。另有研究表明,采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療DCM在改善臨床癥狀、減小左心室舒張末期內(nèi)徑方面效果顯著,且可降低低血壓、腎功能損傷、血管性水腫等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7];采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療DCM并心力衰竭,能夠縮短患者住院時(shí)間,明顯提高左心室射血分?jǐn)?shù)[8],本研究結(jié)果與之一致。但單獨(dú)采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療的部分患者在短期內(nèi)無法耐受,出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重外周血管水腫、高鉀血癥及腎衰竭等癥狀,且對心功能的改善效果有限,尤其對頑固性心力衰竭的治療效果欠佳[9-10]。

左西孟旦作為治療急性失代償性心力衰竭的一線正性肌力藥物,可顯著增強(qiáng)心肌收縮力。與傳統(tǒng)強(qiáng)心劑的作用機(jī)制不同,傳統(tǒng)強(qiáng)心劑可在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,同時(shí)會提高心率、增加心肌細(xì)胞耗氧量,有悖于心力衰竭的治療理念,而左西孟旦可增強(qiáng)心肌細(xì)胞對鈣離子的敏感性,并不會引起心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子蓄積,在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)并不會對心率產(chǎn)生明顯影響,且通過與血管平滑肌上ATP敏感鉀離子通道結(jié)合,達(dá)到擴(kuò)張冠狀動脈及全身靜脈血管的作用,以促進(jìn)冠狀動脈血液灌注,減輕心臟負(fù)荷,進(jìn)而改善心功能[11]。邵立群等[12]研究表明,采用左西孟旦治療DCM并心力衰竭可更有效地改善患者臨床癥狀,減小左心室舒張末期內(nèi)徑及提高左心室射血分?jǐn)?shù),且不良反應(yīng)較少。有研究表明,與米力農(nóng)相比,左西孟旦可在短期內(nèi)提高患者左心室射血分?jǐn)?shù)、降低左心室舒張末期內(nèi)徑、降低血清NT-proBNP水平,且嚴(yán)重低血壓、低鉀血癥、室性心律失常等不良反應(yīng)少[13]。本研究結(jié)果顯示,C組治療1個(gè)月后總有效率達(dá)92.00%,6 min步行距離達(dá)(351.08±11.09)m,每搏輸出量達(dá)(115.57±7.36)ml,左心室射血分?jǐn)?shù)達(dá)(49.52±1.55)%,左心室舒張末期內(nèi)徑達(dá)(56.39±4.97)mm;且血清NT-proBNP水平降低更明顯,均明顯優(yōu)于A、B組,表明左西孟旦聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療DCM并心力衰竭可增強(qiáng)療效,明顯降低血清中NT-proBNP水平,減輕心肌損傷,極大程度地提高心功能,增強(qiáng)運(yùn)動耐量。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。