孫慧娟 陳偉 趙雁林

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種呼吸道傳染病,在全球范圍內(nèi)仍然是一個嚴(yán)重危害公眾健康的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告,全世界約1/4的人口感染結(jié)核分枝桿菌,2022年全世界新發(fā)結(jié)核病患者1060萬例,發(fā)病率為133/10萬。我國是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,位居全球第三位,2022年我國新發(fā)結(jié)核病患者74.8萬例(占全球的7.1%),發(fā)病率為52/10萬[1]。盡管中國政府在過去幾十年里采取了積極的防控措施,結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率呈逐年下降趨勢,但仍然面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。鑒于結(jié)核病的傳染性和防控的復(fù)雜性,結(jié)核病患者的管理工作大部分已下移至社區(qū)開展。因此,社區(qū)在結(jié)核病防治中發(fā)揮著越來越重要的作用,是我國“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系中的一個重要組成部分[2]。通過發(fā)揮社區(qū)的力量,可以有效提高居民的參與意識,加強(qiáng)結(jié)核病防治,減少疾病的傳播。本文旨在探討社區(qū)在結(jié)核病防治中的作用,以期為我國創(chuàng)建無結(jié)核病社區(qū)的實(shí)踐提供理論支持,為政府部門制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

一、社區(qū)管理概述

(一)社區(qū)定義

社區(qū)是以一定地域?yàn)榛A(chǔ)的社會生活共同體,具有一定數(shù)量的人口、一定范圍的地域空間、一定規(guī)模的生活服務(wù)設(shè)施、一定特征的文化背景及生活方式、一定類型的生活制度和管理機(jī)構(gòu)[3]。WHO通常將社區(qū)定義為社會的局部地理子集,由共同的宗教規(guī)范、共同利益、習(xí)俗、價值觀和公民的需求等形成[4]。在我國,社區(qū)是社會的基本單位,指生活在同一地理區(qū)域內(nèi)并具有共同利益關(guān)系的一個組織或社會群體[5]。具體來講,社區(qū)是指街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府所管轄的城鄉(xiāng)社區(qū)(即城市社區(qū)和鄉(xiāng)村)。全國共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)級單位41 636個,其中鎮(zhèn)級19 531個,鄉(xiāng)級14 677個,街道級6152個。社區(qū)的功能主要包括政治、經(jīng)濟(jì)、文化、服務(wù)、社會保障、自治等方面[6-8];此外,社區(qū)在參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置中也具有重要的地位和作用,構(gòu)成了疫情聯(lián)防聯(lián)控最有效的網(wǎng)底防線[9]。

(二)社區(qū)治理

社區(qū)治理是指將治理理念和手段應(yīng)用于社區(qū)管理,參與社區(qū)內(nèi)的相關(guān)公共事件進(jìn)行實(shí)踐治理的活動和行為。我國學(xué)者認(rèn)為,“社區(qū)治理就是在接近居民生活的多層次復(fù)合的社區(qū)內(nèi),依托于政府組織、民營組織、社會組織和居民自治組織及個人等各種網(wǎng)絡(luò)體系,通過多元治理主體之間的社會互動,應(yīng)對社區(qū)內(nèi)的公共問題,共同完成和實(shí)現(xiàn)社區(qū)社會事務(wù)管理和公共服務(wù)的過程,實(shí)現(xiàn)社區(qū)管理的目的[10]?！?社區(qū)治理主體主要包括街道辦事處、居民委員會、業(yè)主委員會、物業(yè)管理公司、社區(qū)社會組織等。社區(qū)治理理論主要強(qiáng)調(diào)依托社會組織、民營組織和居民自治組織等多種網(wǎng)絡(luò)體系[11]。

(三)社區(qū)參與

世界衛(wèi)生組織將社區(qū)參與定義為“發(fā)展關(guān)系的過程,使利益相關(guān)方共同努力解決與健康相關(guān)的問題,促進(jìn)社區(qū)健康福祉,實(shí)現(xiàn)積極的健康影響和成效”[4]。社區(qū)參與是實(shí)現(xiàn)人人健康的核心,也是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的核心。社區(qū)參與包括5個方面,分別是:告知、咨詢、參與、合作和授權(quán)。社區(qū)參與在結(jié)核病防治中發(fā)揮著重要作用,在提供服務(wù)方面包括結(jié)核病診斷和治療前后的活動,如健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)及保守治療;同時,社區(qū)還參與規(guī)劃、評估、研究、監(jiān)測和評價等活動;此外,社區(qū)參與在需求創(chuàng)造、宣傳和資源調(diào)動及結(jié)核病多部門應(yīng)對和相關(guān)問責(zé)框架方面也發(fā)揮著重要作用。

二、社區(qū)開展的主要防控措施

(一)社區(qū)網(wǎng)格化管理

社區(qū)網(wǎng)格化管理是一種全新的城市治理模式,其基礎(chǔ)是以網(wǎng)格單位為核心,通過數(shù)字化和信息化技術(shù)的應(yīng)用,采取社會化手段,實(shí)現(xiàn)社區(qū)的精細(xì)化管理[12-14]。社區(qū)網(wǎng)格化管理形式,包括建立防控工作體系,周密籌劃和部署,以街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))和社區(qū)(村)干部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生為主,鼓勵居民和志愿者參與,責(zé)任落實(shí)到人,對社區(qū)(村)、樓棟(自然村)、家庭進(jìn)行工作全覆蓋,如做好健康登記、宣傳教育、信息告知、意見反饋等工作[15];同時注重各個社區(qū)之間的協(xié)調(diào),統(tǒng)一人力資源的調(diào)配,形成防控工作的強(qiáng)大合力,以及加強(qiáng)監(jiān)督,督促各項(xiàng)工作的落實(shí)。

(二)早期篩查和檢測

在社區(qū)結(jié)核病防控中,早期篩查和檢測、關(guān)口前移對降低結(jié)核病傳播風(fēng)險至關(guān)重要,而開展主動篩查及早發(fā)現(xiàn)疑似患者是控制結(jié)核病傳播流行的有效措施[16-18]。可根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)實(shí)際應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能和數(shù)字健康等創(chuàng)新工具和技術(shù),對肺結(jié)核患者的密切接觸者、老年人、糖尿病患者、HIV 感染者等人群開展結(jié)核病主動篩查[19]。通過有針對性的篩查和檢測,可以幫助及早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和潛伏感染者,采取相應(yīng)的治療和干預(yù)措施,減少疾病的傳播風(fēng)險。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在社區(qū)結(jié)核病重點(diǎn)人群中開展每年1次肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)干預(yù),與未開展的相比能明顯提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平[20]。此外,對于因癥就診的患者,若出現(xiàn)結(jié)核病相關(guān)癥狀,如咳嗽、咳痰≥2周、咯血、胸悶、胸痛、午后低熱等,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對就診者進(jìn)行初步癥狀甄別,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者,需要及時將其推薦到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查。

(三)患者的社區(qū)治療管理

肺結(jié)核患者住院期間由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理,出院轉(zhuǎn)入門診后由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求,通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等模式,采用傳統(tǒng)和數(shù)字健康技術(shù)相結(jié)合的方式,為結(jié)核病患者提供全方位和全流程的管理服務(wù)[21-22]?；颊吖芾戆▽颊哌M(jìn)行登記,記錄患者的人口學(xué)特征信息、治療進(jìn)程、病情變化、轉(zhuǎn)歸信息等。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督導(dǎo)患者服藥、監(jiān)測患者的病情和治療效果,并提供必要的醫(yī)療支持和指導(dǎo);同時定期督促結(jié)核病患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪復(fù)查,及時識別并妥善處理不良反應(yīng),并跟蹤治療效果。相關(guān)研究表明,社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)合疾控部門督導(dǎo)可提高患者的服藥依從率,改善患者的自我管理水平[23-24]。

(四)心理和營養(yǎng)支持

對結(jié)核病患者的心理支持是患者關(guān)懷工作中的重要組成部分。結(jié)核病改變了患者的生活狀態(tài),帶來了精神和心理壓力,一些人會出現(xiàn)心情低落、焦慮、抑郁等情緒,嚴(yán)重者會引發(fā)身心疾病[25]。對于這部分患者要采取積極的處理措施,如引入專業(yè)的社會治療機(jī)構(gòu)和心理醫(yī)生,可以采取在線視頻、心理服務(wù)專線或網(wǎng)上咨詢平臺等方式,運(yùn)用心理學(xué)知識和干預(yù)方法,通過共情、信任、鼓勵和關(guān)懷等手段,為患者提供心理疏導(dǎo)和情感支持,幫助患者提高自尊心,減少社會孤立和歧視[26-27]。根據(jù)心理支持對象的數(shù)量,可以將心理支持分為個體心理支持和團(tuán)體心理支持。有研究發(fā)現(xiàn),針對結(jié)核病患者給予團(tuán)體心理治療,可明顯改善患者心理狀況,提高治療依從性,減輕病后恥辱感,從而提高生活質(zhì)量[28-29]。

結(jié)核病患者在規(guī)范治療的同時,應(yīng)及早對其開展社區(qū)營養(yǎng)宣教、篩查及治療等營養(yǎng)支持措施,對結(jié)核病患者進(jìn)行營養(yǎng)需求評估,提供營養(yǎng)咨詢和膳食指導(dǎo),并提供個性化營養(yǎng)支持服務(wù)。有研究表明,營養(yǎng)支持用于肺結(jié)核患者治療管理中,不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況,而且可提高機(jī)體免疫功能,促進(jìn)病灶吸收,降低結(jié)核病死亡率[30-34]。

(五)健康教育和宣傳

充分利用社區(qū)開展健康教育工作,不僅能夠提升公眾的防病意識,改善不良衛(wèi)生行為,還能夠提高患者的治療依從性,有助于患者早期康復(fù)[35-36]。社區(qū)開展健康教育的對象主要包括三類:社區(qū)(鄉(xiāng)、村)干部和居民、肺結(jié)核患者、肺結(jié)核患者的家庭成員。開展健康教育的主要形式有:張貼、發(fā)放宣傳畫、宣傳折頁等平面材料;定期制作結(jié)核病防治知識宣傳欄、黑板報、刷寫墻體標(biāo)語;利用村民大會、集會進(jìn)行集中宣傳;利用社區(qū)、村廣播定期宣傳;發(fā)展社區(qū)志愿者進(jìn)行宣傳;對社區(qū)(鄉(xiāng)、村)干部可在專題培訓(xùn)、黨組活動、困難群眾慰問等活動期間開展宣傳等。

(六)疫情監(jiān)測和報告

結(jié)核病疫情信息監(jiān)測和報告在社區(qū)結(jié)核病防控工作中起著重要作用,社區(qū)可以通過監(jiān)測突發(fā)公共衛(wèi)生事件的方式,實(shí)時關(guān)注事件的進(jìn)展[37-38]。一旦發(fā)生結(jié)核病流行,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按照相關(guān)規(guī)定,及時上報結(jié)核病疫情報告,加強(qiáng)疫情監(jiān)測和控制,保證信息流通和匯總,提供數(shù)據(jù)支持[39]。同時,社區(qū)衛(wèi)生工作人員還應(yīng)通過上門或信息化手段做好小區(qū)居民健康情況的排查、監(jiān)測和報告工作,尤其是重點(diǎn)人群的健康監(jiān)測,如結(jié)核病患者的密切接觸者、老年人和糖尿病患者等。此外,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用監(jiān)測系統(tǒng),完成患者/疑似患者轉(zhuǎn)診、追蹤等工作,確保早期、及時發(fā)現(xiàn)患者,規(guī)范、全程管理患者。沙琳等[40]研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)能有效提高結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診率、治療率、定期復(fù)查率和追蹤到位率,并降低漏報率;劉曉方等[41]研究表明,結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)在肺結(jié)核患者治療管理中應(yīng)用效果顯著,可以確保追蹤到位,使患者得到更有效的治療和管理。

(七)環(huán)境衛(wèi)生與個人衛(wèi)生

社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生包括社區(qū)衛(wèi)生和居民個人衛(wèi)生[42-43]。社區(qū)要加強(qiáng)對公共場所和居住環(huán)境的清潔和消毒工作,如電梯間、公共運(yùn)動設(shè)施和垃圾桶等,減少結(jié)核病傳播的風(fēng)險。對于居民個人,開展健康教育,培養(yǎng)公民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,不隨地吐痰;咳嗽、打噴嚏時用紙巾或肘部遮住口鼻;使用過的口罩置于專用袋子或密封袋中,以防止細(xì)菌擴(kuò)散。

三、社區(qū)結(jié)核病防治中存在的問題

(一)社區(qū)應(yīng)急管理體制不健全

社區(qū)居民委員會屬于基層群眾性自治組織,是社區(qū)治理的重要組成部分,但它卻不是行政執(zhí)法的主體,不屬于擁有和行使國家公共權(quán)力的政府機(jī)構(gòu)[44]。長期以來,不少社區(qū)的傳染病應(yīng)急管理機(jī)制和工作仍停留在紙面上,未能在工作中得到實(shí)際有效的應(yīng)用,存在社區(qū)應(yīng)急管理體制不健全的問題。一方面社區(qū)對于突發(fā)結(jié)核病疫情缺乏明確的責(zé)任分工和協(xié)同機(jī)制,由于社區(qū)受多部門共同管理,各個部門在防控工作中缺少溝通交流與統(tǒng)籌安排,部門之間權(quán)責(zé)不清、工作部署不清,導(dǎo)致應(yīng)對不及時、效率低下,進(jìn)而影響了防控工作的效果。尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間缺乏溝通合作,這會影響到患者對基層結(jié)核病防治人員的信任度及對治療管理的依從性。另一方面,社區(qū)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,缺乏有效的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制,可能導(dǎo)致在發(fā)生社區(qū)結(jié)核病暴發(fā)疫情時,無法迅速有效地進(jìn)行應(yīng)對。

(二)社區(qū)衛(wèi)生資源和專業(yè)支持不足

由于政府支持力度不夠,缺乏穩(wěn)定長效的財政資金投入保障,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏良好的醫(yī)療設(shè)備和人員配置,無法滿足居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,也制約了結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。另一方面,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在結(jié)核病的診斷、治療和咨詢方面的專業(yè)知識和技能也存在不足,且接受結(jié)核病防控相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)機(jī)會也相對較少,缺乏專門針對結(jié)核病的專業(yè)人才和團(tuán)隊(duì)支持,難以發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對結(jié)核病的傳播風(fēng)險。

(三)社區(qū)居民參與意識不強(qiáng)

社區(qū)治理最重要的主體就是居民,沒有居民參與就不能形成有效的社區(qū)治理。然而在社區(qū)結(jié)核病防控工作中,大多數(shù)社區(qū)仍然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或社區(qū)居民委員會包辦一切,社區(qū)居民的參與意識不強(qiáng)。主要原因一方面是部分居民對于結(jié)核病的認(rèn)識存在誤區(qū),對于自身的責(zé)任意識和個人防護(hù)措施的重要性缺乏認(rèn)識,對結(jié)核病防控措施缺乏科學(xué)的理解,導(dǎo)致對參與結(jié)核病防控缺乏積極性和主動性;另一方面,部分居民對結(jié)核病的認(rèn)識和診療方法了解不足,不配合患者隔離和治療管理,導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延不愈,增加了傳播和擴(kuò)散的機(jī)會。

四、加強(qiáng)社區(qū)結(jié)核病防治工作的建議

(一)健全社區(qū)結(jié)核病防治服務(wù)體系和工作機(jī)制

社區(qū)是結(jié)核病防控工作的重要陣地,要加強(qiáng)政府對社區(qū)結(jié)核病防控工作的領(lǐng)導(dǎo),在政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門的配合參與下,不斷完善結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式。同時,政府部門應(yīng)建立健全相應(yīng)的工作機(jī)制和法規(guī)政策,明確責(zé)任主體,加強(qiáng)對社區(qū)結(jié)核病防控工作的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理,形成有利于結(jié)核病防治的政策環(huán)境和支持體系。此外,還要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)投入和業(yè)務(wù)人員培訓(xùn),提高其技術(shù)力量和結(jié)核病預(yù)防、診斷、治療等服務(wù)水平,為社區(qū)居民提供全方位的預(yù)防和醫(yī)療支持服務(wù)。最后,還可以加強(qiáng)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作與合作,確保社區(qū)結(jié)核病防控工作能夠得到必要的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

(二)加強(qiáng)社區(qū)結(jié)核病健康教育與宣傳的力度

在現(xiàn)代快速發(fā)展的新媒體時代,除了傳統(tǒng)的宣傳手段如社區(qū)宣傳欄、懸掛宣傳標(biāo)語、社區(qū)廣播播報和制作宣傳手冊外;還可以充分利用“3.24世界防治結(jié)核病日” “世界衛(wèi)生日”等宣傳日,以及網(wǎng)絡(luò)社交媒體來進(jìn)行社區(qū)結(jié)核病防控宣傳,例如微信公眾號、微信群、微博、抖音等方式,以更加有效生動的方式進(jìn)行社區(qū)宣教。葉海明等[45]調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分肺結(jié)核患者希望社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員盡量少上門訪視,多通過微信或電話方式隨訪。然而,對社區(qū)中一些老年肺結(jié)核患者或身有殘疾行動不便的患者,可以采取入戶進(jìn)行面對面宣傳,確保每例患者都了解結(jié)核病相關(guān)知識,增強(qiáng)防控意識。蔣興[46]研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)結(jié)核病患者管理中健康教育的應(yīng)用具有明顯效果,不僅可以增強(qiáng)患者對結(jié)核病防治知識的了解程度,還能提高其治療的依從性。此外,還應(yīng)對肺結(jié)核患者密切接觸者和社區(qū)普通民眾進(jìn)行健康宣教,普及生活注意事項(xiàng)、飲食調(diào)養(yǎng)、感染控制等方面的知識,增強(qiáng)居民對參與社區(qū)結(jié)核病防控工作的積極性和主動性;倡導(dǎo)社區(qū)居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,咳嗽、打噴嚏時用胳膊或紙巾掩口鼻,正確、文明吐痰;樹立公眾是自身健康第一責(zé)任人意識,提升居民防范意識和自我保護(hù)能力[47-50]。

(三)充分發(fā)揮志愿者組織在社區(qū)結(jié)核病防治中的作用

志愿者組織在社區(qū)結(jié)核病防控中扮演著重要角色。首先,成立志愿者組織可以有效動員更多的社會力量參與到結(jié)核病防控工作中來,共同為社區(qū)居民提供結(jié)核病防治的宣傳、教育和服務(wù),普及結(jié)核病防治知識,提高他們的健康意識和自我保護(hù)能力,同時也可以解疑釋惑,消除他們的恐慌和緊張情緒。其次,可以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行結(jié)核病篩查、追蹤隨訪和治療管理服務(wù),減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān),確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。再者,可以加強(qiáng)社區(qū)居民之間的交流與合作,促進(jìn)居民之間的信息共享和資源互助;當(dāng)有居民感染發(fā)生結(jié)核病時,志愿者可以幫助他們尋求醫(yī)療和心理支持服務(wù);當(dāng)有居民需要幫助時,志愿者可以伸出援手給予幫助和支持。這樣的互動和合作將有助于形成共同抗擊結(jié)核病的強(qiáng)大合力。

五、小結(jié)與展望

社區(qū)是結(jié)核病防控的重要一環(huán),也是社區(qū)治理工作的一個重要體現(xiàn)。通過社區(qū)開展的一系列防控活動,能有效控制結(jié)核病的傳播流行。但我國在社區(qū)結(jié)核病防治工作上仍面臨著一些問題和挑戰(zhàn),如社區(qū)結(jié)核病應(yīng)急管理體制不健全、社區(qū)衛(wèi)生資源和專業(yè)支持不足、社區(qū)居民參與意識不強(qiáng)等,一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防治服務(wù)能力不能滿足新形勢下防控工作的要求。未來,我國應(yīng)繼續(xù)加大對社區(qū)結(jié)核病防治的經(jīng)費(fèi)投入力度,提高社區(qū)衛(wèi)生資源的配置水平,進(jìn)一步完善社區(qū)結(jié)核病防治服務(wù)體系,不斷加強(qiáng)社區(qū)結(jié)核病防治健康教育與宣傳的力度,充分發(fā)揮志愿者組織在社區(qū)結(jié)核病防治中的作用。通過多措并舉,夯實(shí)結(jié)核病防控的網(wǎng)底和基礎(chǔ);另外,通過開展無結(jié)核病社區(qū)創(chuàng)建活動,由點(diǎn)及線到面,推動努力實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國2030年終結(jié)結(jié)核病流行策略的目標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)孫慧娟:文獻(xiàn)檢索和文章撰寫;陳偉:對文章知識性內(nèi)容作批評性審閱和專業(yè)指導(dǎo);趙雁林:專業(yè)指導(dǎo)和支持性貢獻(xiàn)