吳聯(lián)朋 夏丹丹 徐克

結(jié)核病屬于慢性消耗性疾病,與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)聯(lián)密切,兩者彼此影響,互為因果[1]。結(jié)核病可以導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生營養(yǎng)不良,反之,營養(yǎng)不良對(duì)結(jié)核病的發(fā)病、進(jìn)展、治療、預(yù)后都存在影響。因此,了解結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀況,掌握患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素,對(duì)結(jié)核病的診治和預(yù)后至關(guān)重要。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002(the nutritional risk screening 2002, NRS 2002)是以Kondrup為首的歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)工作小組根據(jù)近20年來在國際上發(fā)表的128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的基礎(chǔ)上開發(fā)出來的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,是國際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開發(fā)的、為住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具[2]。本研究基于NRS 2002評(píng)分結(jié)果,對(duì)716例成年住院結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響因素,為實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2023年1月1日至7月5日溫州市中心醫(yī)院感染科收治的住院時(shí)間超過24 h、年齡≥18歲且診斷為結(jié)核病的患者740例。排除因平車或輪椅而無法獲得體質(zhì)量者4例、嚴(yán)重精神疾病者2例、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整者18例,最終納入研究患者716例。其中,男性531例,女性185例,年齡范圍為18～95歲,中位年齡為57(42,69)歲;初治患者621例,復(fù)治患者95例;單純肺結(jié)核652例,肺外結(jié)核33例,肺結(jié)核合并肺外結(jié)核31例。單純肺結(jié)核包含繼發(fā)性肺結(jié)核512例、氣管結(jié)核51例、結(jié)核性胸膜炎79例、血行播散性肺結(jié)核10例;肺外結(jié)核包含淋巴結(jié)結(jié)核15例、腸結(jié)核2粒、腎結(jié)核2粒、皮膚結(jié)核2例、乳腺結(jié)核1例、脊柱結(jié)核6例、胸壁結(jié)核1例、結(jié)核性腦膜炎1例、結(jié)核性腹膜炎3例;肺結(jié)核合并肺外結(jié)核包含繼發(fā)性肺結(jié)核合并腸結(jié)核5例、繼發(fā)性肺結(jié)核合并喉結(jié)核5例、繼發(fā)性肺結(jié)核合并脊柱結(jié)核4例、繼發(fā)性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎8例、繼發(fā)性肺結(jié)核合并淋巴結(jié)結(jié)核2例、繼發(fā)性肺結(jié)核合并腎結(jié)核1例、結(jié)核性胸膜炎合并結(jié)核性腹膜炎2例、血行播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎3例、血行播散性肺結(jié)核合并腎結(jié)核1例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審批(批號(hào):L2023-03-041)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3],結(jié)核病診斷分類參照《WS 196—2017結(jié)核病分類》[4]執(zhí)行,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)判斷依據(jù)《WS/T 427—2013臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查》[5]中NRS 2002進(jìn)行,即患者NRS 2002得分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),納入營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,得分<3分提示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),納入無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

三、研究方法

收集整理研究對(duì)象入院時(shí)的人口學(xué)特征、臨床及實(shí)驗(yàn)室資料,包括性別、年齡、結(jié)核病診療類型、治療類型、合并癥(包含新型冠狀病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、細(xì)菌性肺炎、重癥肺炎、高血壓、2型糖尿病、消化道出血、支氣管擴(kuò)張癥、肺曲霉病、矽肺等)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病變肺野數(shù)、結(jié)核分枝桿菌檢出情況、耐藥情況、NRS 2002分值及相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)[血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumen,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte,LYM)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)]等,PNI值[PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)]一定程度上可以反映患者預(yù)后情況,NLR值一定程度上可以反映機(jī)體的炎癥情況,對(duì)上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,分析患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的情況及影響因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2021軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“頻數(shù)和百分率/構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn);連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smimovz正態(tài)檢驗(yàn),非正態(tài)分布連續(xù)變量以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]”描述。以是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量,采用逐步向前l(fā)ogistic回歸進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、營養(yǎng)狀況

716例患者中,231例(32.26%)患者NRS 2002評(píng)分≥3分,提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組;485例(67.74%)患者NRS 2002評(píng)分<3分,為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。231例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中,NRS 2002評(píng)分得分最高為6分,得分3分有136例,得分4分有67例,得分5分有16例,得分6分有12例。見表1。

二、影響因素分析

兩組患者的年齡、BMI、結(jié)核病類型、合并癥、病變肺野數(shù)、TP、ALB、PAB、Hb、LYM、NLR、PNI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);兩組患者的性別、治療類型、結(jié)核分枝桿菌檢出情況和耐藥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的單因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為協(xié)變量納入多因素logistic回歸分析,由于年齡和BMI為NRS 2002評(píng)分項(xiàng)目,故不納入回歸分析,變量賦值見表3。結(jié)果顯示,肺野病變數(shù)≥3個(gè)、白蛋白<30 g/L、前白蛋白≤200 g/L、血紅蛋白<120 g/L均是患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。見表4。

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表4 患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

討 論

國家發(fā)布的《國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》[6]臨床營養(yǎng)行動(dòng)中要求對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查,營養(yǎng)篩查在各級(jí)醫(yī)院已經(jīng)逐步落實(shí),疾病與營養(yǎng)之間的關(guān)系也越來越被醫(yī)護(hù)人員和患者所熟悉和重視。結(jié)核病作為與機(jī)體營養(yǎng)狀況密切相關(guān)的慢性傳染病,營養(yǎng)篩查更應(yīng)該得到全面落實(shí)。有研究證實(shí),對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)核病患者進(jìn)行抗結(jié)核治療的同時(shí),采取營養(yǎng)治療可以顯著改善患者的預(yù)后情況[7]。另外,患者了解自身的營養(yǎng)狀況,對(duì)疾病的自主管理也存在促進(jìn)作用。通過NRS 2002評(píng)分對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查和評(píng)估,掌握患者的營養(yǎng)狀況,是臨床采取營養(yǎng)干預(yù)的前提。筆者對(duì)溫州市716例成年住院結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為32.26%,與陳薇等[8]對(duì)上海市2018年老年住院結(jié)核病患者研究結(jié)果(營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為49.22%)相比,發(fā)生率偏低。分析原因:一是老年患者心理生理各方面機(jī)能均有所下降,存在營養(yǎng)攝入不足、吸收不良等情況,更易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);二是,隨著國民營養(yǎng)計(jì)劃的推進(jìn),營養(yǎng)健康工作取得積極進(jìn)展,我國居民的營養(yǎng)健康狀況持續(xù)改善,本研究患者基線營養(yǎng)水平較既往研究有所提高[9]。不過,近1/3的結(jié)核病患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),情況不容忽視,對(duì)此類患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)意義重大。

本研究結(jié)果顯示,肺野病變數(shù)≥3個(gè)、白蛋白<30 g/L、前白蛋白≤200 g/L、血紅蛋白<120 g/L均是患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。病變肺野數(shù)≥3個(gè)是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,這與高雅等[10]研究結(jié)論相似,考慮是病變肺野數(shù)越多,患者可能會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的呼吸困難、咳嗽和胸痛等癥狀,這會(huì)導(dǎo)致食欲降低,進(jìn)而導(dǎo)致攝入的能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足;其次,病變肺野數(shù)越多,炎癥反應(yīng)和代謝率相對(duì)增加,患者機(jī)體需要更多的營養(yǎng)物質(zhì)來對(duì)抗炎癥、促進(jìn)修復(fù)和恢復(fù)受損的部位,導(dǎo)致營養(yǎng)需求增加,從而增加了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。白蛋白是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的一種蛋白質(zhì),在臨床上常被用作評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況和蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)的指標(biāo)之一[11]。結(jié)核病患者蛋白質(zhì)攝入不足,白蛋白的合成依賴于蛋白質(zhì)的供應(yīng),故而白蛋白的合成就會(huì)減少。同時(shí),結(jié)核病是一種慢性炎癥性疾病,患者體內(nèi)可能存在持續(xù)的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致白蛋白的合成減少或降解加速,從而使白蛋白水平下降。再則,白蛋白還是一種與免疫功能相關(guān)的蛋白質(zhì),結(jié)核病本身會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響,使患者的免疫功能下降,繼而導(dǎo)致白蛋白降低[12]。前白蛋白是由肝臟細(xì)胞合成血漿載體蛋白,半衰期較短(約1.9 d),因此,相較于白蛋白(半衰期約21 d),前白蛋白對(duì)于近期蛋白質(zhì)代謝狀況的反映更為敏感[13]。前白蛋白在患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和疾病預(yù)后判斷中具有重要價(jià)值,與白蛋白一樣,前白蛋白也因?yàn)榻Y(jié)核病患者存在營養(yǎng)攝入不足及慢性炎癥反應(yīng)引起營養(yǎng)消耗增加而導(dǎo)致水平降低。相關(guān)研究同樣證實(shí),白蛋白和前白蛋白降低均是患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14-15]。血紅蛋白<120 g/L提示患者處于貧血狀態(tài),血紅蛋白的合成需要蛋白質(zhì)、鐵、維生素B12和葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)[16],結(jié)核病患者因食欲不振、消化道癥狀和代謝紊亂等原因,導(dǎo)致上述物質(zhì)攝入不足,引起血紅蛋白水平降低。再者,結(jié)核病患者因炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞產(chǎn)生過多的細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子-α、γ-干擾素等,這些細(xì)胞因子會(huì)抑制鐵的吸收和利用,引起鐵代謝異常,進(jìn)而引起血紅蛋白水平下降[17]。血紅蛋白水平可以反映人體綜合營養(yǎng)狀況,提高血紅蛋白水平可以降低結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,在既往研究中也得到證實(shí)[18]。了解并掌握患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的潛在影響因素、早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者、制定及時(shí)合理的營養(yǎng)計(jì)劃、降低危險(xiǎn)因素的影響,對(duì)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸及本地區(qū)結(jié)核病的防治工作均具有積極的意義。

綜上所述,溫州市成年住院結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高,對(duì)該類患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)篩查,關(guān)注患者肺野病變數(shù)、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo),對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)及時(shí)制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,采取營養(yǎng)干預(yù)措施,消除危險(xiǎn)因素的不良影響,從而改善患者預(yù)后,提高治愈率。

本研究存在如下局限性:(1)研究數(shù)據(jù)來自本市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院,研究結(jié)論可能不適用于其他地區(qū);(2)考慮年齡和BMI是NRS 2002評(píng)分項(xiàng)目,未納入多因素分析,結(jié)果可能存在偏倚;(3)研究未分析患者治療預(yù)后情況,如將患者結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰率、CT隨訪病灶吸收狀況、治療成功率等數(shù)據(jù)納入研究則會(huì)更加全面。未來將與多中心合作、擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)、納入患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸等情況,進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估,以期為結(jié)核病患者的營養(yǎng)干預(yù)提供全面詳實(shí)的科學(xué)依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)吳聯(lián)朋:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;夏丹丹:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù);徐克:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、 指導(dǎo)