來玉芹 郭欽源 劉 妍 黃 菊 黃文鳳 覃彩芳

（廣西柳州市婦幼保健院/廣西科技大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/兒童醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 柳州 545000）

卵巢儲備功能下降（Diminished ovarian reserve，DOR）是指卵子數(shù)量減少或質(zhì)量下降。小于40歲、閉經(jīng)超過4 個月、伴有性激素水平異常者為早發(fā)性卵巢功能不全（Premature ovarian insufficiency，POI），可伴有潮熱、汗出、植物神經(jīng)功能紊亂、心血管疾病等，發(fā)病可能與遺傳、先天性酶缺乏、免疫、感染、醫(yī)源性、環(huán)境等因素相關(guān)，嚴重者可發(fā)展為卵巢早衰。西醫(yī)常用激素替代治療，中醫(yī)常用中藥及針灸治療，現(xiàn)將DOR 病因病機及針灸治療應(yīng)用總結(jié)如下。

1 病因病機論述

女子生殖功能下降與腎虛及天癸、沖任二脈虛衰有直接關(guān)系。《素問·上古天真論》：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《針灸聚英》：“沖脈者，與任脈皆起于胞中”?！妒慕?jīng)發(fā)揮》：“奇經(jīng)有八脈：督脈督于后，任脈任于前，沖脈為諸脈之?！薄瓣庩栕韵嗑S持，則諸經(jīng)常調(diào)”“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔……此生病……其女子不孕……治在督脈”?！夺樉拇蟪伞罚骸皨D人有余于氣，不足于血，以其月事數(shù)下，任沖并傷故也”。巢元方《諸病源候論》：“沖任之脈，皆起受于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之?！蠟槿橹聻樵滤?。女子月經(jīng)病均與沖任督脈及五臟之腎、肝、脾、心功能失調(diào)密切相關(guān)。腎主生殖，為先天之本；陽明經(jīng)多氣多血，女子以血為用。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“人之生死壽天，皆本于少陰陽明也”。《脈經(jīng)》：“凡有所用力舉重，若入房過度，汗出如浴水，則傷腎”?！陡登嘀髋啤罚骸芭悠咂叨旃锝^。有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎”。《素問·六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”。董文博等［1］指出，腎水虧虛，“承制不及”，致經(jīng)血乏源是本；心肝脾氣郁、化火，“亢而為害”，致胞脈閉塞是標。張晶等［2］認為，卵巢早衰是因長期思慮過度、縱欲、崩漏等，導致肝脾腎受損、沖任漸涸、精血虧竭，病機主要是腎虛、肝郁和脾虛。研究［3］顯示，針灸治療DOR，腎虛是主證，常用任脈、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)的穴位。耳穴以內(nèi)分泌、卵巢、子宮多見。

綜上所述，DOR 與沖任督脈及腎、心、肝、脾之功能失調(diào)相關(guān)，主要病機為沖任虛虧、腎水不足、肝郁、脾虛及心火旺盛。

2 針灸治療論述

針灸為中醫(yī)自然療法，古代多有論述?！夺樈?jīng)指南》：“拯救之法，妙用者針”“必欲治病，莫如用針”?！夺樉拇蟪伞罚骸搬標粸?，灸之所宜”?！肚Ы鸱健吩疲骸叭翎樁痪?，灸而不針，皆非良醫(yī)也”?！夺樉拇蟪伞罚骸肮噬朴冕樥?，從陰引陽，從陽引陰；以右治左，以左治右；以我知彼，以表知里”。《針灸資生經(jīng)》云：“凡灸當先陽后陰，言從頭向左而漸下，次從頭向右而漸下，先上后下”。

針灸以調(diào)理沖任督脈及臟腑功能調(diào)經(jīng)。《針灸大成》：“月事多主沖任，是任之為言妊也。乃夫人生養(yǎng)之本，調(diào)攝之源”。《千金方》：“于諸穴皆分主之。獨于膏肓三里涌泉穴特云治雜病。是三穴者，無所不治也”“足三里穴，乃云多至三百壯”?！夺樉馁Y生經(jīng)》：“涌泉，治心痛不嗜食，婦人無子”“腑臟虛乏，下元冷憊等疾，宜灸丹田”“陽氣虛憊，失精絕子，宜灸中極”。龐勇等［4］經(jīng)統(tǒng)計分析認為，卵巢早衰的治療中，針灸較西藥效果更好。楊玉玲等［5］的研究顯示，針灸治療卵巢早衰，選穴主要分布在膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)。杜鑫等［6］分析66 篇文獻發(fā)現(xiàn)，高頻用穴依序為關(guān)元、三陰交、腎俞、子宮、足三里。于曉華等［7］認為，本病基本病機為腎虛、肝郁、沖任失調(diào)，以疏肝、調(diào)神、益腎、固沖為指導原則，治法以針、灸、耳穴、中藥為主，倡導順應(yīng)天時、生活規(guī)律、調(diào)暢情志。楊會生等［8］的研究顯示，針刺可增加患者竇卵泡數(shù)量，每4 例接受至少12 次針刺治療的患者可有1例獲益。陳岑等［9］分析針灸治療卵巢功能障礙性不孕發(fā)現(xiàn)，高頻用穴依次為三陰交、關(guān)元、子宮、中極、足三里等，支持度最高的穴對是三陰交-關(guān)元。高瑞駿等［10］分析卵巢早衰針灸處方，發(fā)現(xiàn)三陰交使用頻次最高，其次為關(guān)元、腎俞；下肢、胸腹和腰背部居多；以膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)為主；特別重視交會穴、背俞穴及募穴的運用。李曉彤等［11］提出卵巢早衰的病因為腎精虧虛、沖任及情志失調(diào)，治療原則為補腎精、調(diào)沖任、安神志。

3 針灸治療

3.1 針刺治療 龍莎等［12］運用調(diào)經(jīng)促孕針刺法治療POI，患者促卵泡生長激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平低于治療前，雌二醇（E2）水平高于治療前。羅璽等［13］的研究顯示，預(yù)電針關(guān)元、三陰交可使促排卵后大鼠雌孕激素比值恢復(fù)正常，促進卵泡發(fā)育成熟及排卵。徐呈超等［14］運用調(diào)經(jīng)促孕針法治療POI 后，2 組焦慮自評量表（SAS）評分、改良Kupperman 指數(shù)（KI）評分、FSH 水平及針刺組KI 量表中易激動、抑郁癥狀評分均較治療前降低，且針刺組低于西藥組。房繄恭等［15］針刺治療卵巢功能減退，選擇主穴1 為百會、神庭、本神等，主穴2 為腎俞、次髎，可以顯著下調(diào)FSH 水平，但對E2、FSH/LH 水平的調(diào)節(jié)未表現(xiàn)出顯著差異。徐璐等［16］采用針刺調(diào)周法，取氣海、關(guān)元、歸來等為主穴，于排卵期、行經(jīng)期、經(jīng)后期在主穴基礎(chǔ)上加減以補虛健脾，效果良好。李曉彤等［17］采用前瞻性病例序列研究，取穴：（1）百會、神庭、關(guān)元等穴，（2）雙側(cè)腎俞、次髎穴，交替使用；治療后及時隨訪，中醫(yī)癥狀評分均較治療前顯著下降（P＜0.05）。卓緣圓等［18］采用房式調(diào)經(jīng)促孕針法治療POI，取穴組1 為百會、神庭等，組2 為百會、腎俞等，交替使用；治療后，月經(jīng)復(fù)潮率為86.7%，排卵率為83.3%，總有效率達86.7%，且治療后患者FSH水平下降（FSH＞40 U/L），E2水平上升，子宮內(nèi)膜厚度增加。

3.2 穴位埋線 陳敏等［19］采用穴位埋線（肝俞、脾俞、腎俞等）治療卵巢功能早衰，治療組治愈率和總有效率分別為44.4%、72.2%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義；且治療后2組E2均明顯上升，F(xiàn)SH 均明顯下降，與治療前比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。來玉芹等［20］觀察中藥周期療法聯(lián)合克羅米芬、埋線及電針治療DOR，治療后各組中醫(yī)癥狀體征積分及焦慮評分較治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3 組痊愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；克羅米芬組、埋線組與電針組總有效率比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 穴位注射 姜仁建等［21］采用自體靜脈血足三里穴位注射治療DOR，與治療前比較，觀察組治療1 個月后FSH 降低，治療2 個月、3 個月后FSH、LH 均降低且E2均升高，與治療1 個月后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與治療前比較，觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度增加；觀察組與對照組臨床總有效率分別為83.3%和46.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.4 針灸治療 莫捷等［22］的研究顯示，逆針灸可降低自然更年期大鼠體質(zhì)量增長率及下丘腦和卵巢瘦素水平。周莉等［23］采用序貫針灸治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的DOR 患者，經(jīng)前期取穴氣海、關(guān)元等；行經(jīng)期取穴十七椎、命門；經(jīng)后期、排卵期、經(jīng)前期辨證加減。治療后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、受精數(shù)均增加，且與對照組比較，獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著增加，胚胎種植率、臨床妊娠率明顯提高，同時周期取消率低于對照組。李曉彤等［24］提出按月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期“分期論治”的治療策略。周莉等［25］運用針灸序貫療法治療DOR，月經(jīng)期、經(jīng)后期、排卵期、經(jīng)前期分別取氣海、關(guān)元、太沖等；治療后，人絨毛膜促性腺激素（HCG）日E2值、竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較治療前增加（P＜0.05）；HCG 日E2值、獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較對照組均顯著增加（P＜0.05），胚胎種植率、臨床妊娠率明顯提高（P＜0.01）。牛永勤等［26］采用針灸治療DOR，治療后FSH、LH 均較治療前明顯降低，抗繆勒氏管激素（AMH）水平較治療前升高，基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)比治療前增加，卵巢最大平均直徑比治療前增大。馬仁海等［27］采用針灸（關(guān)元、中極、子宮等）治療DOR，結(jié)果顯示，針灸治療對人體垂體促性腺激素的抑制作用比較持久，以FSH 較為明顯，且停止治療后，較長時間內(nèi)效應(yīng)明顯。沙桂娥等［28］采用針灸治療POI，結(jié)果針灸組總有效率為89.47%，西藥組為64.00%。趙婷婷等［29］的Meta 分析顯示，針灸可改善POI 患者FSH、E2水平，且效果優(yōu)于西藥。李芳等［30］觀察針刺（關(guān)元、足三里、三陰交等）配合艾灸（關(guān)元、子宮）治療腎陰虛型DOR，在改善中醫(yī)癥狀積分、血清FSH、FSH/LH 方面，針灸組及中藥組均優(yōu)于西藥組；3 組E2治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），針灸組和中藥組優(yōu)于西藥組。

4 針灸聯(lián)合中藥治療

遲艷艷［31］運用右歸丸化裁方聯(lián)合針灸序貫療法治療卵巢早衰，可減輕臨床癥狀、促進卵巢局部微循環(huán)并有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平。高奉等［32］針藥并用治療卵巢早衰，取氣海、關(guān)元、中極等，總有效率為75%。李芳等［33］運用補腎活血中藥聯(lián)合針灸（中脘、關(guān)元、大赫等）治療腎陰虛型DOR，在改善中醫(yī)癥狀積分、FSH、FSH/LH、AMH 水平方面，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王慧等［34］運用針灸（腎俞、足三里、三陰交）聯(lián)合復(fù)方左歸膠囊治療DOR，結(jié)果2 組患者治療后中醫(yī)癥狀積分、FSH、LH 均較治療前下降，且觀察組下降趨勢較對照組（西藥激素）明顯；同時觀察組臨床治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2 組患者治療過程中均無嚴重藥物不良反應(yīng)。

5 針灸聯(lián)合西藥治療

吳家滿等［35］采用穴位埋線（氣海、關(guān)元、天樞等）聯(lián)合芬嗎通治療POI，結(jié)果顯示中醫(yī)證候評分低于對照組（口服芬嗎通）且降低幅度更大。黃迎春等［36］采用雌孕激素序貫療法聯(lián)合溫針灸（氣海、關(guān)元等）治療POI，結(jié)果觀察組中醫(yī)證候評分、血清FSH 和LH 水平均低于對照組，E2和AMH 水平均高于對照組。伍笑敏等［37］采用激素替代聯(lián)合調(diào)補沖任針灸法（中極、關(guān)元、氣海等）治療卵巢早衰，治療后卵巢體積、竇卵泡數(shù)和竇卵泡直徑均明顯增加，且治療組的治療后各項指標改善狀況及總有效率均明顯優(yōu)于對照組（激素替代治療）。

6 綜合治療

毛群暉［38］運用針灸（百會、足三里、三陰交等）綜合療法包括電針、手針、指針和走罐，治療20 名卵巢功能低下患者（均經(jīng)歷1～5 次的人工受精失?。?，結(jié)果顯示，20 名患者人工受精成功（17 例）、自然懷孕（3 例）。王偉明等［39］的文獻研究顯示，針灸干預(yù)方式具體有毫針、電針、襯墊灸、艾灸、耳穴壓豆、穴位埋線，治療POI 以辨病選穴常見，常用足三里、三陰交、腎俞，耳穴以內(nèi)分泌、卵巢、肝多見。針灸對POI有即時療效，可能有一定遠期療效，未見嚴重不良反應(yīng)。

7 結(jié)語

綜上所述，卵巢儲備下降的病因病機與沖任督脈及腎、肝、脾、心之功能失調(diào)相關(guān)，主要證型為沖任虛虧、腎水不足、肝郁、脾虛及心火旺盛。

針灸有反應(yīng)快速、簡便、安全、效應(yīng)持久等特點，常用穴位有三陰交、關(guān)元、子宮、中極、足三里等，可采用的方法有調(diào)補沖任針灸法，三才取穴法，序貫針灸療法及穴位埋線、拔罐、耳穴壓豆等，其作用為調(diào)理沖任、培元固本、補腎助陽、溫暖胞宮、清心疏肝理氣、健脾和胃、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，以改善天癸-沖任-胞宮生殖軸功能。針灸可以改善卵巢功能及血清內(nèi)分泌激素水平，促進內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于穩(wěn)定；改善卵巢局部微環(huán)境，增加卵巢、子宮血液供應(yīng)，促使卵泡發(fā)育，提高卵巢反應(yīng)，改善卵子質(zhì)量；調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜厚度、提高陰道清潔度；改善黃體功能，改善月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量及伴隨癥狀；增強免疫力；提高一般患者及IVF-ET 的臨床妊娠率。但也存在一些問題，如診斷標準不統(tǒng)一，需統(tǒng)一制定規(guī)范；缺乏發(fā)病機制研究；治療方法多，尚需優(yōu)化治療方案；癥狀體征生化指標改善后，防止復(fù)發(fā)和提高生存質(zhì)量的長期研究尚少。