李 暢,哈斯朝魯,李 欣,郭雅靜,李 凌

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,山西太原 030001

紅細(xì)胞沉降率(ESR)是臨床或體檢中心的常規(guī)檢測項(xiàng)目之一,可重復(fù)性高且成本較低,可以與其他檢查結(jié)果聯(lián)合使用,輔助診斷自身免疫性疾病、感染或者腫瘤等一些引起體內(nèi)炎癥活動增強(qiáng)的疾病。全面的質(zhì)量控制在實(shí)驗(yàn)室診斷學(xué)領(lǐng)域中扮演著至關(guān)重要的角色,它不僅涉及廣泛的技術(shù)和管理層面,也是保障診斷準(zhǔn)確性和可靠性的基石[1]。從采集患者血液到向臨床醫(yī)生報告結(jié)果,檢驗(yàn)過程可分為3個基本階段(分析前、分析中和分析后),有確鑿的證據(jù)表明,分析前階段可能出現(xiàn)體外溶血、凝血異常、標(biāo)本量不足、使用不當(dāng)容器、污染及標(biāo)本識別錯誤等,這些因素共同導(dǎo)致了不合格標(biāo)本數(shù)量的顯著增加,可能會導(dǎo)致60%以上的實(shí)驗(yàn)室錯誤。因此,測試過程的所有階段都應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化并持續(xù)監(jiān)測[2-3]。有研究報道,標(biāo)本手動顛倒混勻是大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的主要方式,標(biāo)本混勻方式及混勻次數(shù)會影響血清生化檢測的結(jié)果,常規(guī)混勻方式較多用于抗凝血標(biāo)本,抗凝血標(biāo)本可手動顛倒混勻3～6次保證血細(xì)胞分析結(jié)果的準(zhǔn)確性[4-6]。有研究指出,檢測ESR前應(yīng)輕輕地手動顛倒盛有標(biāo)本的試管,至少手動顛倒混勻12次[7]。國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)也提出,實(shí)驗(yàn)室檢測人員檢測ESR前應(yīng)至少將標(biāo)本手動顛倒混勻8次,保證ESR試管內(nèi)血液及其添加劑的充分混合[8]。由于影響ESR的因素較為復(fù)雜且使用的測量方法較為多變,難以建立可重復(fù)的測試方法或易于實(shí)施的質(zhì)量控制程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,但可以進(jìn)行同質(zhì)化,例如統(tǒng)一試劑、儀器標(biāo)準(zhǔn)化及標(biāo)準(zhǔn)操作程序,可以在一定程度上減少由于操作差異所引起的測量偏差,從而提高ESR測量的一致性和可靠性[9]。目前國內(nèi)外關(guān)于標(biāo)本手動顛倒混勻次數(shù)對ESR的影響的相關(guān)研究較少。本研究探討標(biāo)本手動顛倒混勻次數(shù)對ESR的影響,旨在為實(shí)驗(yàn)室同質(zhì)化提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集本院臨床科室及體檢中心送檢的200例受試者標(biāo)本,男性111例,中位年齡57歲,女性89例,中位年齡53歲。根據(jù)ICSH的建議,所有標(biāo)本均在標(biāo)準(zhǔn)化條件下采集(清晨,禁食過夜后),并在靜脈穿刺后不到4 h內(nèi)進(jìn)行檢查。取靜脈血1.6 mL加入含有0.4 mL 3.8%的檸檬酸鈉抗凝劑的配套真空采血管中,抗凝劑與血液比例為1∶4,采血后將試管立即先手動顛倒混勻5～8次,使血液和抗凝劑充分混勻,避免血液在運(yùn)送及保存過程中發(fā)生凝固,標(biāo)本無肉眼可見溶血、脂血、黃疸,運(yùn)送及檢測過程中ESR管垂直放置,傾斜度<2°,期間避免震動和陽光直射。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有受試者均同意納入研究。

1.2儀器與試劑 分析儀器采用中國北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司的ZC100全自動血沉壓積測試儀,使用配套檸檬酸鈉真空標(biāo)本采集管,ESR測定根據(jù)手工魏氏法的原理,同時對100個標(biāo)本進(jìn)行檢測,根據(jù)空氣、全血、血漿、紅細(xì)胞透光度的不同,判定空氣-血漿的分界面、空氣-全血的分界面、血漿-血紅細(xì)胞的分界面,每日嚴(yán)格按照廠家說明書進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、定標(biāo)和儀器、試劑操作。

1.3方法 ZC100全自動ESR壓積測試儀每日質(zhì)控在控后,檢測前由同一檢測人員將上述抗凝血標(biāo)本手動顛倒混勻3、6、9、12、15次,使用全自動血沉壓積測試儀檢測紅細(xì)胞沉降率,以及收集200例受試者基線資料。ESR測定的參考范圍為女性0～20 mm/h,男性0～15 mm/h。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用R(4.2.1)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以M(P25,P75)表示,計數(shù)資料以n(%)表示,使用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),多組間比較采用Friedman檢驗(yàn),相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行事后檢驗(yàn)(全部成對),采用Spearman相關(guān)性分析不同標(biāo)本手動顛倒混勻次數(shù)和ESR之間的相關(guān)性,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1受試者基線資料比較 200例受試者基線資料包括體檢健康及不同疾病受試者構(gòu)成比情況,見表1。

表1 受試者基線資料比較[M(P25,P75)或n(%)]

2.2ESR分布及成對比較 200例受試者標(biāo)本檢測前按照標(biāo)本手動顛倒混勻次數(shù)依次分為手動顛倒混勻3、6、9、12、15次5個組,每組ESR中位數(shù)依次為13.0、11.5、11.0、8.0、11.0 mm/h。將5個組的數(shù)據(jù)使用R (4.2.1)版本中g(shù)gplot2包和ggridges包繪制山巒圖,可見5組ESR呈偏態(tài)分布。見圖1。Friedman檢驗(yàn)顯示,5個組ESR結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);事后比較發(fā)現(xiàn),手動顛倒混勻3、6次與手動顛倒混勻12次ESR結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);手動顛倒混勻9、15次與手動顛倒混勻12次ESR結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

注:1～5分別表示標(biāo)本手動顛倒混勻3、6、9、12、15次5個組的ESR分布變化。

注:**表示兩者不同標(biāo)本手動顛倒混勻次數(shù)ESR結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);ns表示兩者不同標(biāo)本手動顛倒混勻次數(shù)ESR結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,標(biāo)本手動顛倒混勻次數(shù)與ESR之間呈負(fù)相關(guān)(r=-1.000,P=0.017)。

3 討 論

ESR是臨床最基本的血液檢測,ESR可靠性將直接影響臨床醫(yī)生對疾病判斷的準(zhǔn)確性。在顳動脈炎、系統(tǒng)性血管炎及風(fēng)濕性多肌痛等疾病的診斷和監(jiān)測中,ESR被廣泛作為一個重要的生物標(biāo)志物,除此以外,ESR也可被用來監(jiān)測骨科感染的進(jìn)程和心肌梗死的發(fā)生[10-16]。當(dāng)患者發(fā)生肝病、癌癥或其他疾病時,機(jī)體不能產(chǎn)生急性期蛋白,血漿中不對稱的大分子物質(zhì)如纖維蛋白原、球蛋白等增多或紅細(xì)胞數(shù)量異常都會影響ESR[17]。臨床實(shí)驗(yàn)室中標(biāo)本的不當(dāng)處理、不適當(dāng)?shù)膬Υ鏃l件、錯誤的標(biāo)本采集方法等分析前誤差可能導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確甚至是系統(tǒng)性偏移。有研究提出在臨床實(shí)驗(yàn)室中,使用抗凝劑不當(dāng),以及房間的溫度和試管的傾斜度均會影響ESR結(jié)果[18-19]。有研究將紅細(xì)胞動力學(xué)建模為布朗粒子在黏性介質(zhì)中的運(yùn)動,黏性摩擦力被認(rèn)為隨著介質(zhì)溫度的升高而減小,當(dāng)房間的溫度升高時,紅細(xì)胞下沉速度加快,緡錢狀細(xì)胞數(shù)量增加,ESR隨之增大[18]。在炎癥性疾病的情況下,血液中纖維蛋白原水平高于一定閾值,表面帶有負(fù)電荷的紅細(xì)胞之間排斥力減弱,紅細(xì)胞加劇形成緡錢狀,當(dāng)重力(團(tuán)簇的重量)克服了黏性摩擦,ESR隨之加快,血液的黏度對實(shí)驗(yàn)過程中使用的抗凝劑的量也很敏感,過量使用抗凝劑會導(dǎo)致ESR假陽性結(jié)果[19-22]。

在臨床檢驗(yàn)過程中,臨床實(shí)驗(yàn)室可以通過操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化,減少對標(biāo)本的不當(dāng)處理。混勻是分析前的一個重要環(huán)節(jié),手動顛倒混勻在全國的臨床實(shí)驗(yàn)室更為常見[4]。HU等[23]報道儲藏時間和溫度對ESR有影響。還有研究表明,在室溫和4 °C下儲存8 h后,樣品的穩(wěn)定性未受到影響[24]。本研究剔除各組中的離群值未引起兩變量相關(guān)性的較大改變,因此研究未進(jìn)行剔除離群值的操作。目前現(xiàn)有的測量方法都是通過測量固定時間從管頂部到沉降紅細(xì)胞彎液面的距離計算ESR[25]。文獻(xiàn)[7]指出,檢測ESR前至少手動顛倒混勻12次保證其結(jié)果的準(zhǔn)確性。ICSH也建議在上機(jī)分析前應(yīng)該至少保證反向手動顛倒8次[8]。本研究關(guān)于ESR分析前手動顛倒混勻次數(shù)得出的結(jié)果與文獻(xiàn)[7]規(guī)定的分析前手動顛倒混勻12次有所不同,一部分原因可能是由本研究包含腎臟疾病、肺部感染等不同的疾病,病理差異造成紅細(xì)胞形態(tài)和功能的改變,影響ESR結(jié)果,也可能是由于標(biāo)本放置時間過長或者標(biāo)本手動顛倒過程未能精確地控制顛倒的弧度和力量,導(dǎo)致紅細(xì)胞出現(xiàn)一定程度上的破壞,出現(xiàn)紅細(xì)胞大小不一,進(jìn)而導(dǎo)致ESR出現(xiàn)異常。HU等[23]研究報道,在4 °C和(23±2)°C條件下,隨著樣品放置時間的延長,ESR結(jié)果會逐漸降低。除此之外,標(biāo)本的檢測方法和來源不同也可能是出現(xiàn)此種差異的原因,盡管機(jī)制仍未闡明,但充分說明進(jìn)行ESR測量前,分析前標(biāo)本手動顛倒次數(shù)較少會導(dǎo)致ESR結(jié)果產(chǎn)生整體性變大。本研究標(biāo)本量較少,考慮到標(biāo)本有效性的因素,結(jié)果僅限于單次ESR測量,而不是重復(fù)ESR測量,未來仍需要大標(biāo)本量的研究進(jìn)一步證實(shí),為臨床實(shí)驗(yàn)室同質(zhì)化提供基礎(chǔ)。

測量ESR前應(yīng)至少手動顛倒混勻9次,使血液內(nèi)各組成成分充分混勻,保證ESR的準(zhǔn)確性,本研究為臨床實(shí)驗(yàn)室檢測ESR的分析前預(yù)處理提供了參考方案,為ESR檢測同質(zhì)化研究提供基礎(chǔ),臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)更加重視標(biāo)本的前處理過程,以確保整個檢驗(yàn)過程的質(zhì)量。