劉振魯 卞為偉 紀小孟

作者簡介：劉振魯，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科和運動醫(yī)學。

【摘要】目的 比較半月板止點重建術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)治療外側(cè)半月板后根損傷患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年1月至2022年10月江蘇省建湖縣人民醫(yī)院收治的90例外側(cè)半月板后根損傷患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者給予關(guān)節(jié)鏡下半月板止點重建術(shù)進行治療，對照組患者給予關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)進行治療，術(shù)后隨訪10個月。比較兩組患者圍術(shù)期指標、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者軸移（Pivot-shift）試驗陽性率均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P<0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)前移距離均短于術(shù)前（均P<0.05），兩組患者膝關(guān)節(jié)前移距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生延遲愈合、血栓等并發(fā)癥。結(jié)論 與關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)比較，半月板止點重建術(shù)治療外側(cè)半月板后根損傷的手術(shù)時間更短，改善患者膝關(guān)節(jié)功能并提高穩(wěn)定性的效果更好，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】外側(cè)半月板后根損傷；半月板止點重建術(shù)；關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R684 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.01.0084.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.028

半月板根部是內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板在脛骨平臺髁間部的附著點，能夠維持半月板的位置及功能，防止半月板向周緣脫出，半月板后根損傷屬于半月板損傷的一種，常合并前交叉韌帶斷裂，表現(xiàn)為創(chuàng)傷性撕裂[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)及半月板止點重建術(shù)是目前臨床治療該病的常用方法，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，但可在一定程度上導致間室接觸面積和壓力改變，可能增加膝關(guān)節(jié)退行性疾病發(fā)生的風險，而半月板止點重建術(shù)治療該病具有改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及減少膝關(guān)節(jié)退行性疾病發(fā)生等優(yōu)勢[3]。但目前關(guān)于兩種手術(shù)療效比較的報道尚不多見，因此，本研究觀察半月板止點重建術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)用于外側(cè)半月板后根損傷的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年10月江蘇省建湖縣人民醫(yī)院收治的90例外側(cè)半月板后根損傷患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者中男性27例，女性18例；年齡18～52歲，平均年齡（32.62±8.75）歲；病程2～6個月，平均病程（3.72±0.85）個月；左膝18例，右膝27例；交通傷6例，摔傷8例，運動損傷31例；損傷分型[4]：2型31例，3型6例，4型8例。對照組患者中男性32例，女性13例；年齡20～49歲，平均年齡（33.27±8.19）歲；病程2～5個月，平均病程（3.46±0.72）個月；左膝15例，右膝30例；交通傷10例，摔傷6例，運動損傷29例；損傷分型：2型35例，3型3例，4型7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省建湖縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合半月板后根損傷的診斷標準[5]，均為外側(cè)半月板受損；②年齡18～60歲；③合并前交叉韌帶撕裂。排除標準：①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②存在1年以上的陳舊性損傷者；③合并嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎、骨折或其他關(guān)節(jié)疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，行椎管內(nèi)麻醉。選擇前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，先行關(guān)節(jié)清理及關(guān)節(jié)鏡（銳適公司Arthrex，型號：AR-3200-0023）檢查，依次對髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩及髁間窩等進行檢查，確認前交叉韌帶、后交叉韌帶的受損程度，檢查外側(cè)半月板后根損傷情況。觀察組患者采用半月板止點重建術(shù)治療，利用縫合鉤縫合。將脛骨隧道定位于外側(cè)半月板后根止點略偏后1 mm的位置，縫線通過脛骨隧道并穿出，然后固定外側(cè)半月板后根，檢測其穩(wěn)定性，若患者存在縱向撕裂等情況，則進行縫合。對照組患者采用半月板縫合術(shù)治療，選用Fast-fix半月板縫合系統(tǒng)（美國施樂輝有限公司，國械注進20153133395，型號：72201491），采用邊對邊全內(nèi)縫合技術(shù)對外側(cè)半月板后根主體、殘端和關(guān)節(jié)囊進行縫合，以探鉤檢查穩(wěn)定性。兩組患者均行前交叉韌帶重建，將同側(cè)自體腘繩肌選作移植物，于脛骨端對前交叉韌帶重建脛骨側(cè)尾線和外側(cè)半月板后根縫合尾線進行打結(jié)和固定，確認穩(wěn)定性后縫合切口。兩組患者術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)支具（揚州市冀安醫(yī)療器械有限公司）取伸直位固定，并進行4個階段的康復訓練。第一階段為術(shù)后1～6周，此階段患者膝關(guān)節(jié)活動度控制在0°～90°，被動屈膝可達90°，不負重；第二階段為術(shù)后7～9周，此階段患者關(guān)節(jié)活動度控制在0°～120°，被動屈膝可達120°，可部分負重；第三階段為術(shù)后10～12周，此階段患者被動屈膝可達140°，可完全負重；第四階段為術(shù)后13～24周，此階段可恢復部分運動，但需避免劇烈運動、深蹲。術(shù)后隨訪10個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術(shù)期指標。圍術(shù)期指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量（使用吸引器和稱重器測量術(shù)中出血量）及住院時間（出院標準：膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，切口無感染，且X線片檢查無錯位）。②比較兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。于術(shù)前、術(shù)后6個月采用軸移（Pivot-shift）試驗評估患者膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性?；颊呷⌒⊥葍?nèi)旋外翻位，并對膝關(guān)節(jié)持續(xù)施加一定的軸壓力，膝關(guān)節(jié)從伸直位變?yōu)榍?0°位時脛骨關(guān)節(jié)有錯位脫位感，伸直時有錯位復位感提示存在前交叉韌帶損傷，試驗結(jié)果記為陽性（＋），否則為陰性（-）[6]。于術(shù)前、術(shù)后6個月采用前抽屜試驗評估膝關(guān)節(jié)前移穩(wěn)定性，將患者患側(cè)屈膝90°時膝關(guān)節(jié)前移距離與健側(cè)進行比較，記錄膝關(guān)節(jié)前移距離[7]。③比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后6個月采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評估膝關(guān)節(jié)功能。IKDC包括癥狀、功能及體育活動共3個維度，滿分100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復越好[8]；Lysholm包括腫脹、疼痛、跛行及下蹲受限等癥狀，滿分100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復越好[9]。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括延遲愈合（術(shù)后6個月X線檢查結(jié)果顯示外側(cè)半月板后根損傷仍未愈合）及血栓。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較 術(shù)前，兩組患者Pivot-shift試驗陽性率、膝關(guān)節(jié)前移距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者Pivot-shift試驗陽性率均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)前移距離均短于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；但兩組膝關(guān)節(jié)前移距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組患者IKDC評分及Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者IKDC評分及Lysholm評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)延遲愈合、血栓等并發(fā)癥。

3 討論

外側(cè)半月板后根損傷發(fā)生后，半月板缺少脛骨平臺固定點，不斷向關(guān)節(jié)邊緣移動成為無效半月板，造成應力區(qū)軟骨磨損及關(guān)節(jié)慢性疼痛[10]。半月板止點重建術(shù)是治療該病的常用手術(shù)方案，能夠明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛，但由于該術(shù)式也會對間室接觸面積和壓力造成影響，可導致膝關(guān)節(jié)退行性改變[11]。隨著臨床對該病研究的深入和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下半月板止點重建術(shù)逐漸被用于該病的治療中，但關(guān)于兩種術(shù)式效果比較的研究較少，因此，本研究進行關(guān)節(jié)鏡下半月板止點重建術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)治療外側(cè)半月板后根損傷的臨床療效比較。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，這提示半月板止點重建術(shù)較半月板縫合術(shù)更有利于縮短手術(shù)時間。分析原因，半月板止點重建術(shù)可以通過前交叉韌帶建立的脛骨隧道重建半月板后根，有利于縮短手術(shù)時間[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，觀察組患者Pivot-shift試驗陽性率低于對照組，IKDC評分及Lysholm評分均高于對照組。這提示半月板止點重建術(shù)有利于提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。Pivot-shift試驗能夠評估膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，半月板止點重建術(shù)有助于提高患者膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，IKDC評分和Lysholm評分從癥狀、疼痛及活動等方面綜合評估患者膝關(guān)節(jié)功能并提供量化評分，是臨床常用指標。外側(cè)半月板后根是維持膝關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，外側(cè)半月板后根損傷可造成脛骨側(cè)向滑移，經(jīng)半月板止點重建術(shù)或半月板縫合術(shù)治療可將膝關(guān)節(jié)恢復至自然狀態(tài)，保證膝關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性[13]。半月板止點重建技術(shù)有利于半月板后根在脛骨平臺止點解剖結(jié)構(gòu)的重建，該術(shù)式屬于原位固定，能夠恢復半月板力學機制，使其生長至生理水平[14]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生延遲愈合、血栓等并發(fā)癥，提示關(guān)節(jié)鏡下半月板止點重建術(shù)治療外側(cè)半月板后根損傷安全性理想[15]。但本研究仍存在部分局限性，如納入樣本較少，可能對部分結(jié)論的科學性造成影響，未來仍需大樣本、多中心、隨訪時間更長的研究進一步驗證。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下半月板止點重建術(shù)治療外側(cè)半月板后根損傷在改善膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性、緩解半月板損傷方面均有一定優(yōu)勢，值得臨床應用。

參考文獻

張鵬飛，徐永勝，包呼日查，等.膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷的治療進展[J].中國醫(yī)藥， 2018， 13（5）： 793-796.

沈杰威，洪雷，張輝，等.外側(cè)半月板后根部損傷對半月板外突的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志， 2014， 33（6）： 499-504.

齊巖松，吳海賀，周慧文，等.關(guān)節(jié)鏡下2種術(shù)式治療外側(cè)半月板后根損傷短期療效的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志， 2023， 23（6）： 462-468.

劉寧，劉玉強，胡濱，等.外側(cè)半月板根部損傷的關(guān)節(jié)鏡下分型和治療[C]//中華醫(yī)學會.中華醫(yī)學會第十七屆骨科學術(shù)會議暨第十屆COA國際學術(shù)大會論文集， 2015： 1.

陳孝平，汪建平.外科學[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 131-133.

HOSHINO Y， ARAUJO P， IRRGANG J J， et al. An image analysis method to quantify the lateral pivot shift test[J]. Knee surgery， sports traumatology， arthroscopy， 2012， 20（4）： 703-707.

趙峰，敖英芳，劉曉鵬，等.屈髖屈膝90度前抽屜試驗的臨床有效性分析[J].中國運動醫(yī)學雜志， 2013， 32（8）： 677-682.

GREVNERTS H T， SILBERNAGEL K G， SONESSON S， et al. Translation and testing of measurement properties of the Swedish version of the IKDC subjective knee form[J]. Scand J Med Sci Sports， 2017， 27（5）： 554-562.

BRIGGS K K， STEADMAN J R， HAY C J， et al. Lysholm score and Tegner activity level in individuals with normal knees[J]. Am J Sports Med， 2009， 37（5）： 898-901.

王健，余家闊.前交叉韌帶損傷合并外側(cè)半月板后根損傷的治療進展[J/CD].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）， 2020， 12（9）： 26-30.

李立國，付紅光，周宇，等.半月板撕裂和切除對前交叉韌帶斷裂力學穩(wěn)定性的影響[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2019， 13（4）： 432-436.

張理選，霍佳邦，郭漢明，等.兩種股骨隧道止點在單束前交叉韌帶解剖重建術(shù)中的應用效果比較[J].臨床骨科雜志， 2023， 26（4）： 523-527.

宋艷，吳毅，晁瑞，等.基于有限元生物力學模型研究前交叉韌帶重建術(shù)中最佳骨道定位[J].局解手術(shù)學雜志， 2022， 31（4）： 292-298.

李祥，丘志河，廖小青，等.經(jīng)脛骨隧道止點重建治療外側(cè)半月板后角撕裂的臨床療效觀察[J].骨科， 2021， 12（3）： 248-253.

劉廣煉，蓋衛(wèi)東.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道止點重建技術(shù)治療半月板后根撕裂[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2018， 33（12）： 1287-1288.