鄒瑞,柴雪梅,楊文戈

心力衰竭是慢性腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,血液透析患者發(fā)生心力衰竭的最主要原因?yàn)轶w內(nèi)水鈉潴留導(dǎo)致血容量過(guò)多,另外高血壓、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、透析不充分、心肌或冠狀動(dòng)脈病變、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等均可引起血液分流量過(guò)大,加重病情。據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2020年,我國(guó)接受血液透析治療的患者已達(dá)80萬(wàn)。血液透析可長(zhǎng)期進(jìn)行,能有效清除水分和部分毒素(小分子毒素),但長(zhǎng)此以往,中大分子毒素會(huì)蓄積在體內(nèi),易導(dǎo)致患者出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿,極大程度地影響患者的生活質(zhì)量及存活時(shí)間[1-2]。目前,維持性血液透析導(dǎo)致的心肌病變、心律失常及心力衰竭以藥物治療為主,應(yīng)在保障血液透析的充分和加強(qiáng)患者血容量管理的基礎(chǔ)上,給予綜合治療。既往臨床常采用左卡尼汀治療維持性血液透析并心力衰竭患者,但單藥治療的效果有限,無(wú)法滿足當(dāng)前臨床需求[3]。有研究指出左卡尼汀聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉對(duì)改善維持性血液透析患者心功能具有積極意義。鑒于此,現(xiàn)觀察沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合左卡尼汀對(duì)維持性血液透析并心力衰竭患者心功能的改善效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年12月峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院收治的維持性血液透析并心力衰竭患者60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合維持性血液透析治療適應(yīng)證;(2)認(rèn)知功能正常,配合度高;(3)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有藥物過(guò)敏史者;(2)合并重大疾病者;(3)情緒異常,既往有服用抗精神病藥史;(4)具有語(yǔ)言障礙,無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流者;(5)中途轉(zhuǎn)院或資料缺失者。按雙色球隨機(jī)法將患者分為左卡尼汀組和聯(lián)合纈沙坦組,各30例。左卡尼汀組中男14例,女16例;年齡45～70(62.74±12.81)歲;病程2～5(3.58±1.43)周。聯(lián)合纈沙坦組中男13例,女17例;年齡45～72(56.28±15.38)歲;病程2～5(3.89±1.23)周。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 左卡尼汀組患者予注射用左卡尼汀(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司生產(chǎn))2～3 g/周,分2～3次靜脈注射。聯(lián)合纈沙坦組患者在左卡尼汀組基礎(chǔ)上予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))100 mg口服,每天2次。2組患者均持續(xù)治療21 d。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)心功能指標(biāo)：于治療前及治療21 d后,應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲檢測(cè)心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排血量(CO)。(2)血清炎性因子：于治療前及治療21 d后采集患者晨起空腹靜脈血5 ml,以離心機(jī)處理后送至實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平,采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)生活質(zhì)量評(píng)分：于治療前及治療21 d后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量,問(wèn)卷內(nèi)容包括心理功能、社會(huì)功能、軀體功能和物質(zhì)生活4個(gè)維度,每個(gè)維度評(píng)分范圍0～100分,評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越高。(4)不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療21 d后,患者進(jìn)行性呼吸困難、頸靜脈壓(JVP)增高、下肢水腫、呼吸急促、呼吸音粗以及咳嗽咯痰等癥狀基本消失,心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);有效：治療21 d后,患者進(jìn)行性呼吸困難、JVP增高、下肢水腫、呼吸急促、呼吸音粗以及咳嗽咯痰等癥狀明顯改善,心功能分級(jí)提高1級(jí);無(wú)效：治療21 d后,患者的進(jìn)行性呼吸困難、JVP增高、下肢水腫、呼吸急促、呼吸音粗以及咳嗽咯痰等癥狀無(wú)改善甚至惡化,心功能無(wú)改善或有惡化跡象?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合纈沙坦組患者總有效率高于左卡尼汀組(96.67% vs. 66.67%,χ2=9.017,P=0.003),見(jiàn)表1。

表1 左卡尼汀組與聯(lián)合纈沙坦組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組患者CI、LVEF及CO比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療21 d后,2組患者CI、LVEF及CO高于治療前,且聯(lián)合纈沙坦組患者高于左卡尼汀組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 左卡尼汀組與聯(lián)合纈沙坦組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 血清炎性因子比較 治療前,2組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療21 d后,2組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平低于治療前,且聯(lián)合纈沙坦組患者低于左卡尼汀組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 左卡尼汀組與聯(lián)合纈沙坦組患者治療前后血清炎性因子比較

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前,2組患者心理功能、社會(huì)功能、軀體功能和物質(zhì)生活評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療21 d后,2組患者各維度評(píng)分高于治療前,且聯(lián)合纈沙坦組患者高于左卡尼汀組(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 左卡尼汀組與聯(lián)合纈沙坦組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.5 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合纈沙坦組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率低于左卡尼汀組(6.67% vs. 26.67%,χ2=4.320,P=0.038),見(jiàn)表5。

表5 左卡尼汀組與聯(lián)合纈沙坦組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

腎臟的重要功能是維持身體“水平衡”,慢性腎衰竭及維持性血液透析患者若不控制飲水量,常因體內(nèi)水過(guò)多而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間隙、血管內(nèi)水分增多,可引發(fā)組織水腫、高血壓、心力衰竭等,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

近年來(lái),血液透析患者明顯增加,透析患者多無(wú)殘余腎功能且合并多種慢性并發(fā)癥,外加血液透析和腹膜透析的特殊性、可變性及局限性,在治療期間保護(hù)患者的心功能尤為重要。心臟像是充滿液體的“橡皮球”,心臟收縮時(shí)血液被泵出至血管,舒張時(shí)血液流回心臟,若水分過(guò)多,血管內(nèi)血液增多,過(guò)多的血液涌回心臟,可使心臟過(guò)度充盈,當(dāng)流回心臟的血液超過(guò)心臟承受力時(shí)則會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。心力衰竭患者會(huì)出現(xiàn)氣促、咳嗽、心悸、體力下降、不能平臥等癥狀,走路、上樓、活動(dòng)、用力、精神緊張時(shí)癥狀更加明顯,是長(zhǎng)期血液透析患者的較常見(jiàn)死亡原因。左卡尼汀又稱左旋肉毒堿,是一種類氨基酸物質(zhì),是機(jī)體脂肪代謝所必需的載體物質(zhì),可促進(jìn)脂類代謝,提高ATP水平,是心肌氧化代謝和能量轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵控制因素,同時(shí)能清除體內(nèi)多余的?；a(chǎn)物。盧秋波[4]研究表明,左卡尼汀可提高血液透析患者的治療效果,顯著改善患者的臨床癥狀,改善心腎功能。賽文婷[5]研究表明,在血液透析過(guò)程中采用左卡尼汀治療可明顯提高患者的腎功能,改善血脂水平,且安全性較高。維持性血液透析患者的游離膽固醇(FC)水平降低,在血液透析后補(bǔ)充左卡尼汀可提高血液FC水平,有利于降低透析并發(fā)癥如心肌病變、心律失常、心力衰竭等發(fā)生率[6-7],但單純左卡尼汀在改善患者心功能上存在一定的局限性。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉由沙庫(kù)巴曲與纈沙坦2種藥物組合而成,其中沙庫(kù)巴曲能夠提高體內(nèi)的內(nèi)源性腦利鈉肽,從而起到利尿和擴(kuò)張血管作用,有利于改善心力衰竭癥狀[8-9]。黃佳佳等[10]研究指出,嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可顯著改善患者的心功能。王麗雅等[11]研究表明,沙庫(kù)巴曲纈沙坦片可有效改善維持性腎臟替代療法并心力衰竭患者的臨床癥狀,減輕心肌損傷,提高患者的生活質(zhì)量及其認(rèn)可度、滿意度。多項(xiàng)研究表明,在左卡尼汀基礎(chǔ)上加以沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療血液透析并心力衰竭具有積極意義[8-12]。本研究結(jié)果顯示,治療21 d后,聯(lián)合纈沙坦組CI、LVEF、CO高于左卡尼汀組,表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合左卡尼汀可有效改善維持性血液透析并心力衰竭患者的心功能,可避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此外,治療21 d后聯(lián)合纈沙坦組總有效率及心理功能、社會(huì)功能、軀體功能、物質(zhì)生活評(píng)分高于左卡尼汀組,血清TNF-α、IL-6、CRP水平低于左卡尼汀組,且治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率低于左卡尼汀組,與王倩[13]研究結(jié)果類似,提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合左卡尼汀可增強(qiáng)維持性血液透析并心力衰竭患者的療效,有利于改善患者心功能,減輕機(jī)體炎癥,提高患者的生活質(zhì)量,且安全性較高,凸顯出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合左卡尼汀可有效改善維持性血液透析并心力衰竭患者的心功能,并可減輕機(jī)體炎性反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量,且安全性較高。

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