鄭利光

為促進(jìn)臨床合理用藥,2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、教育部等6個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》[1],要求強(qiáng)化藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員對(duì)處方的審核能力,對(duì)于書寫不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方等及時(shí)與處方醫(yī)師溝通并督促其修改,確保處方用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜[1]。帕累托圖又稱排列圖、主次圖,由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家V.Pareto提出,是將出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目按照重要程度依次排列而呈現(xiàn)的一種圖表,可用來(lái)分析質(zhì)量問(wèn)題,確定產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的主要因素,現(xiàn)已廣泛用于統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等領(lǐng)域,在藥事管理中也有較多應(yīng)用[2-4]。北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔急診科是以治療急性牙痛、牙外傷、口腔頜面部炎癥與創(chuàng)傷為主要業(yè)務(wù)的綜合性臨床科室,處方數(shù)量、金額在臨床科室中位居前列[5]。本研究對(duì)北京大學(xué)口腔醫(yī)院2022年1—2月開具的7 250張口腔急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),并用帕累托圖對(duì)不合理處方類型、不合理使用藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析,以期為制定處方干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 利用美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)提取北京大學(xué)口腔醫(yī)院2022年1—2月開具的口腔急診處方7 250張。

1.2 方法 依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》中的有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格按照藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南及藥品說(shuō)明書等資料,對(duì)處方逐一人工點(diǎn)評(píng)。使用Excel軟件處理數(shù)據(jù),將各類型不合理處方數(shù)、不合理處方所涉藥品例次進(jìn)行降序排列,并繪制帕累托圖,累計(jì)構(gòu)成比<80%的因素為主要因素,80%～90%的因素為次要因素,>90%的因素為一般因素[2-4]。

2 結(jié) 果

2.1 口腔急診不合理處方類型分析 7 250張口腔急診處方中,點(diǎn)評(píng)出不合理處方91張,占1.26%。不合理處方類型主要包括適應(yīng)證不適宜(68張,占74.73%)、臨床診斷書寫不全(12張,占13.19%)、用法用量不適宜(10張,占10.99%)、遴選藥品不適宜(1張,占1.10%),其中適應(yīng)證不適宜是不合理處方的主要因素,臨床診斷書寫不全為次要因素,見表1,繪制帕累托圖見圖1。

圖1 不合理處方類型的帕累托圖

表1 口腔急診不合理處方類型分析

2.2 口腔急診不合理處方所涉藥品分析 91張不合理處方中,涉及不合理使用藥品8種,使用98例

次,分別為洛芬待因片(31例次,占31.63%)、甲硝唑維B6片(29例次,占29.59%)、復(fù)方氯己定含漱液(18例次,占18.37%)、阿莫西林克拉維酸鉀分散片(15例次,占15.31%)、卡馬西平片(2例次,占2.04%)、替硝唑片(1例次,占1.02%)、頭孢克洛干混懸劑(1例次,占1.02%)和維生素B12糖衣片(1例次,占1.02%),其中洛芬待因片、甲硝唑維B6片、復(fù)方氯己定含漱液是不合理處方所涉藥品的主要因素,見表2,不合理處方所涉藥品帕累托圖見圖2。

圖2 不合理處方所涉藥品的帕累托圖

表2 口腔急診不合理處方所涉藥品分析

3 討 論

3.1 口腔急診不合理處方類型分析

3.1.1 適應(yīng)證不適宜：醫(yī)院口腔急診2022年1—2月開具的不合理處方類型中,適應(yīng)證不適宜占74.73%,主要表現(xiàn)為處方開具藥品的適應(yīng)證、功能主治、作用及用途等與臨床診斷或病情不符。案例分析：(1)某59歲男性患者,疾病診斷為“殘根”,處方開具了洛芬待因片。殘根是因?yàn)楦鞣N原因造成牙冠部缺失,只保留了牙根,細(xì)菌可通過(guò)根管到達(dá)根尖,形成根尖周炎,使牙齒成為病灶牙,可引起疼痛。洛芬待因片可用于中等疼痛的止痛治療,適用于術(shù)后痛和中度癌痛。因殘根并不必然伴隨疼痛,若對(duì)患者實(shí)施了殘根拔除術(shù),建議補(bǔ)充“殘根拔除術(shù)”的臨床診斷。(2)某40歲女性患者,疾病診斷為“阻生齒”,處方開具了甲硝唑維B6片。阻生齒指牙齒部分萌出或完全不能萌出,今后不會(huì)自行萌出,這種牙齒萌出異常是由鄰牙、骨或軟組織阻礙引起,由于牙齒不能正常萌出,可造成鄰牙、附近骨或軟組織感染。甲硝唑維B6片可用于各種厭氧菌感染如牙周感染的治療。因阻生齒并不必然伴隨口腔感染,若患者存在阻生齒引起冠周炎或采取牙拔除術(shù),建議補(bǔ)充“冠周炎”或“牙拔除術(shù)”的臨床診斷。

3.1.2 臨床診斷書寫不全：醫(yī)院口腔急診2022年1—2月開具的不合理處方類型中,臨床診斷書寫不全處方占13.19%,主要表現(xiàn)為臨床診斷缺少與藥品適應(yīng)證直接相關(guān)的診斷信息,易被不熟悉口腔治療的處方點(diǎn)評(píng)者判定為不合理處方,需補(bǔ)充與藥品適應(yīng)證直接相關(guān)的診斷信息。案例分析：(1)某72歲男性患者,疾病診斷為“牙髓治療中”,處方開具了阿莫西林克拉維酸鉀分散片。在不熟悉口腔治療的處方點(diǎn)評(píng)者看來(lái),牙髓治療中患者未合并感染,實(shí)際上患者因存在牙髓炎、根尖周炎等口腔感染才接受牙髓治療,故使用抗菌藥物具有合理性,建議補(bǔ)充“牙髓炎”或“根尖周炎”等臨床診斷。(2)某13歲女性患者,疾病診斷為“正畸失用牙”,處方開具了洛芬待因片。在不熟悉口腔治療的處方點(diǎn)評(píng)者看來(lái),正畸失用牙患者無(wú)疼痛指征,不能使用洛芬待因片,實(shí)際上患者因正畸,需拔除多余牙齒,使用解熱鎮(zhèn)痛藥治療拔牙后疼痛具有合理性,建議補(bǔ)充“牙拔除術(shù)”的臨床診斷。

3.1.3 用法用量不適宜：醫(yī)院口腔急診2022年1—2月開具的不合理處方類型中,用法用量不適宜處方占10.99%,均表現(xiàn)為給藥頻次錯(cuò)誤。案例分析：某30歲男性患者,疾病診斷為“挫裂傷”,處方開具了復(fù)方氯己定含漱液,給藥頻次為每天3次。然而復(fù)方氯己定含漱液的藥品說(shuō)明書規(guī)定的給藥頻次為“每天2次”,處方給藥頻次超出規(guī)定,建議將給藥頻次更改為“每天2次”。

3.1.4 遴選藥品不適宜：醫(yī)院口腔急診2022年1—2月開具的不合理處方類型中,遴選藥品不適宜處方占1.10%,主要表現(xiàn)為開具藥品是某些特殊人群禁忌用藥。如某7歲男性患兒,疾病診斷為“慢性根尖周炎”,處方開具了洛芬待因片鎮(zhèn)痛。然而,洛芬待因片的藥品說(shuō)明書規(guī)定年齡<12歲兒童禁用,建議開具其他適用于兒童的鎮(zhèn)痛藥,如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。

3.2 不合理處方類型的帕累托圖分析 帕累托圖是進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)的有效工具,能區(qū)分“微不足道的大多數(shù)”和“至關(guān)重要的極少數(shù)”,有助于人們關(guān)注于重要的類別。由圖1可見,在不合理處方類型中,適應(yīng)證不適宜累積構(gòu)成比為74.73%,為主要因素;臨床診斷書寫不全累積構(gòu)成比為87.91%,為次要因素;用法用量不適宜和遴選藥品不適宜的累計(jì)構(gòu)成比均在90%～100%區(qū)間,為一般因素,提示口腔急診醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注適應(yīng)證不適宜處方。由表2可見,不合理處方所涉藥品的不合理情況大部分體現(xiàn)在適應(yīng)證不適宜(73例次,占74.49%)和臨床診斷書寫不全(14例次,占14.29%),多為醫(yī)師開具處方時(shí)漏寫與藥品適應(yīng)證相關(guān)的臨床診斷、臨床診斷書寫不全所致。由圖2可見,在不合理處方所涉藥品中,洛芬待因片、甲硝唑維B6片和復(fù)方氯己定含漱液的累積構(gòu)成比均<80%,為主要因素;阿莫西林克拉維酸鉀分散片、卡馬西平片、替硝唑片、頭孢克洛干混懸劑和維生素B12糖衣片的累積構(gòu)成比均在90%～100%區(qū)間,為一般因素,提示口腔急診醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注洛芬待因片、甲硝唑維B6片和復(fù)方氯己定含漱液使用的合理性。

3.3 不合理處方所涉藥品選擇尚屬合理 沈燁青等[6]對(duì)某三甲醫(yī)院口腔急診病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示,前5位病種依次為頜面外傷(占29.17%)、頜面部感染(占26.95%)、牙髓炎(占10.08%)、根尖周炎(占8.25%)和冠周炎(占7.79%)。其中,牙髓炎、根尖周炎和冠周炎的患病部位均在口腔,均為感染,患者多伴有劇烈疼痛,有時(shí)需口服鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥,使用消毒防腐類含漱液含漱。洛芬待因片為布洛芬和磷酸可待因組成的復(fù)方制劑,其中布洛芬為非甾體類抗炎藥,具有抗炎和解熱、鎮(zhèn)痛作用,其作用機(jī)制可能與抑制前列腺素合成有關(guān)[7];可待因可能通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效果弱于嗎啡,并有鎮(zhèn)咳作用,二者合用可使鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)。甲硝唑維B6片為甲硝唑和維生素B6組成的復(fù)方制劑,其中甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用,抗菌譜包括脆弱擬桿菌和其他擬桿菌屬、梭形桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、真桿菌、韋容球菌、消化球菌和消化鏈球菌等,廣泛用于厭氧菌感染的治療[8];維生素B6可減少甲硝唑不良反應(yīng)。復(fù)方氯己定含漱液為葡萄糖酸氯己定和甲硝唑組成的復(fù)方含漱液,可用于牙齦炎、冠周炎、口腔黏膜炎等導(dǎo)致的牙齦出血、牙周膿腫、口腔黏膜潰瘍等的輔助治療[9],其中葡萄糖酸氯己定為消毒防腐藥,某些葡萄球菌、變異鏈球菌、唾液鏈球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌和厭氧丙酸菌對(duì)其高度敏感,其作用機(jī)制為吸附于細(xì)菌胞漿膜的滲透屏障,使細(xì)胞內(nèi)容物漏出而發(fā)揮抗菌作用。葡萄糖酸氯己定帶陽(yáng)性電荷,口腔含漱時(shí)吸附于帶陰性電荷的齒、斑塊和口腔黏膜表面,隨后吸附的藥物從這些部位彌散,逐漸釋出。由圖2可見,洛芬待因片、甲硝唑維B6片和復(fù)方氯己定含漱液為不合理處方所涉主要藥品,不合理原因多為醫(yī)師開具處方時(shí)漏寫與藥品適應(yīng)證相關(guān)的臨床診斷、臨床診斷書寫不全及用法用量不適宜所致,藥品品種選擇尚屬合理。

3.4 不合理處方干預(yù)建議 近年來(lái),醫(yī)院不斷加強(qiáng)了合理用藥管理工作,每月開展藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、處方點(diǎn)評(píng)、病歷點(diǎn)評(píng)、不合理用藥公示,包括口腔急診用藥在內(nèi)的全院用藥總體較為規(guī)范、合理[5,10-12]。2022年1—2月口腔急診不合理處方占總點(diǎn)評(píng)處方數(shù)的1.26%,遠(yuǎn)低于山東某三甲綜合醫(yī)院門診不合理處方占比(8.67%)[13]、福建某三甲中醫(yī)醫(yī)院門診不合理處方占比(7.55%)[14]。本調(diào)查結(jié)果顯示,口腔急診適應(yīng)證不適宜、臨床診斷書寫不全主要因醫(yī)師漏寫與藥品適應(yīng)證相關(guān)的臨床診斷、臨床診斷書寫不全所致?？谇患膊≡\療有其特殊性,有些相同臨床診斷的疾病可以采用不同的治療方法,需使用的藥品也不同,導(dǎo)致不同專業(yè)背景專家(醫(yī)師、藥師、管理)對(duì)同一張?zhí)幏胶侠硇缘恼J(rèn)定結(jié)果不同,提示醫(yī)師在開具處方時(shí)需要準(zhǔn)確書寫臨床診斷,必要時(shí)注明治療方法。

口腔急診用法用量不適宜處方占10.99%,均為復(fù)方氯己定含漱液給藥頻次錯(cuò)誤所致。不同含漱液藥品說(shuō)明書規(guī)定的給藥頻次有所不同,如西吡氯銨含漱液的給藥頻次是“每天至少使用2次”,聚維酮碘溶液用于含漱的給藥頻次是“每天2～3次”,提示醫(yī)師應(yīng)注意不同藥品的給藥頻次,開具處方應(yīng)熟悉藥品說(shuō)明書的用法用量,按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的給藥頻次開具處方。

綜上所述,醫(yī)院2022年1—2月開具的不合理處方所涉藥品品種選擇尚屬合理,但需重點(diǎn)關(guān)注適應(yīng)證不適宜處方及洛芬待因片、甲硝唑維B6片和復(fù)方氯己定含漱液的使用合理性,應(yīng)準(zhǔn)確書寫臨床診斷,按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的給藥頻次開具處方。

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