黃玉玲 吳健靈 周 丹 彭麗艷

惠州市中心人民醫(yī)院婦科（廣東惠州 516001）

宮頸癌是女性第二常見(jiàn)的惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，在全球女性因癌癥死亡的病例中排名第四［1］。國(guó)際癌癥的研究數(shù)據(jù)顯示，2020年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約604 127例，宮頸癌新發(fā)死亡341 831例，分別占全球女性新發(fā)病例和新發(fā)死亡人數(shù)的6.5%和7.7%［2］。由此可見(jiàn)，宮頸癌對(duì)女性健康構(gòu)成重大威脅。由于宮頸癌篩查的普及，人乳頭狀瘤病毒疫苗的研發(fā)及上市，宮頸癌在全球的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，如今宮頸癌患者的預(yù)后較前明顯改善，總體5年生存率為70%［3］。

然而，我國(guó)女性因?qū)m頸癌而死亡的人數(shù)仍處于高位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年大約有130 000例女性診斷為宮頸癌，由于我國(guó)龐大的女性群體， 2017年我國(guó)因?qū)m頸癌的死亡女性占全球因?qū)m頸癌死亡女性的11.9%，而患病群體正趨向年輕化［4-5］。宮頸癌患者在治療完成后預(yù)期壽命明顯延長(zhǎng)，但面臨多種不良反應(yīng)，特別是性功能障礙［6］。性健康也構(gòu)成宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要成分。研究資料表明，50%的宮頸癌患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙，63%的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的抑郁心理［7］。考慮到女性在家庭及工作中的重要性，尋找恢復(fù)性健康的治療方案對(duì)于宮頸癌患者術(shù)后的生活幸福感提升，顯得尤為關(guān)鍵。

2011年美國(guó)“積極心理學(xué)之父”馬丁·塞利格曼構(gòu)建了“幸福理論”的框架，該框架由五個(gè)獨(dú)立的要素組成：積極情緒（positive emotion，P）、投入（engagement，E）、關(guān)系（relationships，R）、意義（meanings，M）和成就（accomplishment，A），被稱(chēng)為PERMA模型［8］。該框架最開(kāi)始主要運(yùn)用于教育領(lǐng)域［9］，近年也應(yīng)用于住院患者的情緒和生活質(zhì)量管理，包括艾滋病患者及癌癥患者［10-12］。宮頸癌患者由于自身疾病的性質(zhì)，通常比其他癌癥患者存在更嚴(yán)重的性心理問(wèn)題，性心理問(wèn)題也是其性功能障礙的主要原因。因此，有必要將PERMA模型應(yīng)用到他們的治療中，并為患者提供針對(duì)性的心理和生理指導(dǎo)。

本研究通過(guò)護(hù)士主導(dǎo)的PERMA模式下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案，用于管理宮頸癌術(shù)后患者的性健康。該干預(yù)計(jì)劃經(jīng)主要經(jīng)過(guò)四個(gè)階段，分別為性心理康復(fù)指導(dǎo)（第一階段）、性生理康復(fù)指導(dǎo)（第二階段）、性技術(shù)指導(dǎo)（第三階段）和綜合指導(dǎo)（第四階段）。本研究旨在研究該方案的可行性及其對(duì)宮頸癌患者術(shù)后性功能指數(shù)、抑郁評(píng)分及幸福指數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2022年6月在惠州市中心人民醫(yī)院婦科收治的宮頸癌患者，均行經(jīng)腹腔鏡廣泛全子宮+雙附件切除+雙側(cè)骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，納入病例共84例。患者入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡20～50歲；（2）根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)診斷為ⅠA1～ⅠB3宮頸癌［13］；（3）自愿參與研究；（4）術(shù)后至少3個(gè)月且已經(jīng)恢復(fù)性生活。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）存在精神或認(rèn)知障礙； （2）復(fù)發(fā)性腫瘤；（3））失去隨訪。本研究方案經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批件號(hào)：ky112022054）。

基礎(chǔ)資料包括患者年齡、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、受教育程度、職業(yè)、臨床分期、治療情況及恢復(fù)性生活的時(shí)間等。

1.2 方法

接受常規(guī)護(hù)理的43例患者設(shè)為對(duì)照組，護(hù)理內(nèi)容包括對(duì)患者進(jìn)行宮頸癌疾病知識(shí)、藥物治療、飲食結(jié)構(gòu)、體育活動(dòng)、心理疏導(dǎo)、生活習(xí)慣及性知識(shí)等方面的健康宣教?；颊攥F(xiàn)場(chǎng)復(fù)診，按照常規(guī)護(hù)理方案，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供護(hù)理，發(fā)放紙質(zhì)健康教育表格和隨訪電話。

接受綜合護(hù)理的41例患者設(shè)為治療組，除了常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，還采用宮頸癌患者PERMA模式下的性健康管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案［8］，分為四個(gè)階段： 性心理康復(fù)指導(dǎo)（第一階段）、性生理康復(fù)指導(dǎo)（第二階段）、性技巧指導(dǎo)（第三階段）和綜合指導(dǎo)（第四階段）。該多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括婦科護(hù)士、婦科醫(yī)生、心理咨詢師和性治療師。第一階段強(qiáng)調(diào)積極情緒的維持，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，通過(guò)解剖模型對(duì)女性生殖器官的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行宣教，并對(duì)患者進(jìn)行心理咨詢。第二階段側(cè)重于體驗(yàn)沉浸感，通過(guò)科普視頻對(duì)患者宣教，提供性生理康復(fù)指導(dǎo)，告知針對(duì)性的瑜伽訓(xùn)練方法及盆底康復(fù)鍛煉方式。第三階段側(cè)重于性技巧的指導(dǎo)，通過(guò)性工具及科普知識(shí)，加強(qiáng)夫妻的性溝通技巧。第四階段側(cè)重于綜合指導(dǎo)，幫助患者分析他們自己生活的意義，引導(dǎo)他們?yōu)榧膊〉目祻?fù)、生活、學(xué)習(xí)或工作設(shè)定目標(biāo)。綜合護(hù)理組，干預(yù)包括四個(gè)階段，每個(gè)階段為期1周，每周2次進(jìn)行干預(yù)，每次持續(xù)60～90 min。對(duì)照組及綜合護(hù)理組均在干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3 女性性功能指數(shù)

女性性功能指數(shù)包含19個(gè)項(xiàng)目，涵蓋了性生活的六個(gè)方面（性喚起、性欲、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性交疼痛和性滿意度）［14］。通過(guò)問(wèn)卷評(píng)估，最低分?jǐn)?shù)為2分，最高分?jǐn)?shù)為36分。女性性功能指數(shù)總分越高，患者性生活質(zhì)量越好；總分越低，患者性生活質(zhì)量越差。

1.4 抑郁癥自評(píng)量表

使用抑郁癥自評(píng)量表（Self Depression Scale，SDS）評(píng)估宮頸癌患者術(shù)后的抑郁狀態(tài)［15］。通過(guò)包含20個(gè)項(xiàng)目的SDS量表，結(jié)合中文版本的解析，SDS評(píng)分的閾值定義如下：無(wú)抑郁的評(píng)分為小于53分，輕度抑郁的評(píng)分為53～62分，中度抑郁的評(píng)分為63～72分，重度抑郁的評(píng)分為大于72分。

1.5 Campell幸福感指數(shù)

使用Campell幸福感指數(shù)衡量宮頸癌患者術(shù)后的主觀幸福感水平，由兩部分組成，包括整體情緒指數(shù)量表（8個(gè)項(xiàng)目）和生活滿意度量表（1個(gè)項(xiàng)目）［16］。每一項(xiàng)的得分均為7分，總分的計(jì)算方法是將前8項(xiàng)的得分取平均值，然后將最后一項(xiàng)的得分乘以1.1?？偡譃?.1～14.7分，分為3個(gè)等級(jí)：2.1～6.0分為低幸福感，6.1～10.0分為中等幸福感，10.1～14.7分為高幸福感。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。臨床資料的基線值在兩組間進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。采用Pearson相關(guān)性分析分析性功能指數(shù)與抑郁評(píng)分及幸福指數(shù)的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料比較

對(duì)照組和治療組的患者在年齡、BMI、受教育程度、職業(yè)、臨床分期及恢復(fù)性生活時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。在84例患者中，46.4%的患者在治療后一年多時(shí)間恢復(fù)了性生活。

表1 宮頸癌術(shù)后患者的基本資料

2.2 干預(yù)前后兩組女性性功能指數(shù)得分

干預(yù)前治療組和對(duì)照組的女性性功能指數(shù)總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但治療組在干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月女性性功能指數(shù)總分高于對(duì)照組（F=91.08，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 治療組及對(duì)照的性功能指數(shù)、抑郁評(píng)分及幸福指數(shù)的對(duì)比 （±s，分）

干預(yù)前兩組患者抑郁或幸福感比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后，治療組抑郁評(píng)分低于對(duì)照組（F=1 092.59，P＜0.001），幸福感改善指數(shù)顯著高于對(duì)照組（F=107.90，P＜0.001），見(jiàn)表2。

2.3 女性性功能指數(shù)、抑郁自評(píng)量表與幸福感指數(shù)的關(guān)系

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，女性性功能指數(shù)與抑郁自評(píng)量表得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.918，P＜0.001）（圖1A），女性性功能指數(shù)得分與幸福感指數(shù)得分呈正相關(guān)（r=0.844，P＜0.001）（圖1B）。

圖1 女性性功能指數(shù)與抑郁自評(píng)量表及幸福感指數(shù)的關(guān)系

3 討 論

性是生活中重要的一方面，可促進(jìn)夫妻感情的升華，加強(qiáng)夫妻的情感關(guān)系，提高女性的幸福感、自尊和社會(huì)的適應(yīng)能力［7］。研究發(fā)現(xiàn)，同一般人群相比，宮頸癌患者術(shù)后患者的性生活幸福感均明顯下降，手術(shù)的復(fù)雜性及治療前后的變化，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激性的心理障礙及性功能障礙，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。同宮頸癌患者趨向年輕化，我們研究納入病例平均為42歲左右，這個(gè)年齡無(wú)論在事業(yè)還是在家庭承載著重要的任務(wù)?；颊呷绱_診為宮頸癌，她們可能因?yàn)檫@種惡性腫瘤突然降臨，無(wú)法面對(duì)事實(shí)，出現(xiàn)不良的情緒，如焦慮、抑郁及悲觀等。這種不良情緒可誘發(fā)性功能障礙的問(wèn)題，形成一種惡性循環(huán)。

宮頸癌術(shù)后患者恢復(fù)性生活延遲，性生活頻率低，患者對(duì)性問(wèn)題的重要性認(rèn)識(shí)不足。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在很長(zhǎng)一段時(shí)間后才恢復(fù)性生活，并且恢復(fù)性生活后的性生活頻率低于治療前的頻率。大多數(shù)患者沒(méi)有主動(dòng)向護(hù)士或醫(yī)生咨詢與性有關(guān)的問(wèn)題，女性對(duì)性知識(shí)羞于啟齒，同配偶很少討論宮頸癌術(shù)后的性問(wèn)題。我國(guó)傳統(tǒng)觀念的根深蒂固和患者術(shù)后性健康知識(shí)的缺乏，這兩種原因造成對(duì)性忽視的問(wèn)題。因?yàn)槲覈?guó)國(guó)民對(duì)性的態(tài)度相對(duì)保守，衛(wèi)生保健工作者雖然對(duì)疾病診療和治療提供了周全詳細(xì)的方案，但是性健康往往被忽視［17］。在一項(xiàng)研究中，患者主觀認(rèn)為宮頸癌是性傳播疾病，性生活會(huì)對(duì)身體造成傷害或誘導(dǎo)腫瘤的復(fù)發(fā)，一些生殖器被切除或不完整的患者認(rèn)為自己不是完整的女性［18］。上述研究表明患者缺乏術(shù)后性健康知識(shí)，需要醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)對(duì)這方面問(wèn)題的處理能力。

通過(guò)護(hù)士主導(dǎo)的PERMA模式下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案，在干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，治療組的患者性功能指數(shù)得分均高于對(duì)照組。本研究同以往的結(jié)果保持一致［19］，說(shuō)明采用護(hù)士主導(dǎo)的PERMA模式下性健康管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案，對(duì)宮頸癌患者術(shù)后性功能的改善是有價(jià)值的。因此，采用綜合護(hù)理方案有助于患者改善性功能障礙問(wèn)題。筆者建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)宮頸癌術(shù)后女性的心理障礙和性功能障礙問(wèn)題進(jìn)行分析，指導(dǎo)他們采取有效措施，實(shí)現(xiàn)和諧的性生活，增進(jìn)夫妻關(guān)系，維護(hù)婚姻幸福。

癌癥患者無(wú)論在治療前還是治療后，性功能障礙問(wèn)題是普遍的現(xiàn)象，對(duì)心理、情感及社會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降和心理健康的損害［20］。婦科腫瘤術(shù)后，可能出現(xiàn)陰道的窄短、毛發(fā)脫落、皮膚光澤異常等情況，影響女性的自尊心和心中追求的美麗形象，往往會(huì)導(dǎo)致自責(zé)、自卑、痛苦和抑郁等負(fù)面心理影響［21］。通過(guò)護(hù)士主導(dǎo)的PERMA模式下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案，在干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，治療組患者抑郁和幸福感改善的程度高于對(duì)照組。這些結(jié)果與其他研究一致，說(shuō)明心理干預(yù)可以緩解宮頸癌術(shù)后患者的抑郁狀態(tài)并改善主觀幸福感［22］。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癌癥患者的心理評(píng)估，分析患者出現(xiàn)心理問(wèn)題的主要原因，并提供專(zhuān)業(yè)的心理指導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的性功能與抑郁呈負(fù)相關(guān)，而性功能與主觀幸福感呈正相關(guān)。這一結(jié)果表明，對(duì)于診斷為性功能障礙的宮頸癌患者，迫切需要治療干預(yù)，改善其在術(shù)后的性生活質(zhì)量，減少抑郁的發(fā)生，提高患者幸福感。

綜上所述，采用PERMA模式下的性健康管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案，能夠?yàn)閷m頸癌患者的性健康提供可行的方案，降低患者發(fā)生不良情緒的概率，提高其對(duì)性生活的滿意度及幸福感。