孫 影 周 杰

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春 130021）

國家名老中醫(yī)于作盈教授50 余年來，對胸痹心痛等病的治療有獨(dú)到見解和深厚的造詣。在長期醫(yī)療實(shí)踐中把積累幾十年的方藥進(jìn)行了科學(xué)研究，研制出新藥補(bǔ)益強(qiáng)心片，得到了國家新藥證書，此新藥填補(bǔ)了當(dāng)時(shí)國家抗心衰中藥復(fù)方制劑的空白。臨床中有部分患者需介入治療，但因先天血管因素（過寬或過窄）無法適用支架；還有部分患者介入治療后常規(guī)服藥仍反復(fù)出現(xiàn)癥狀等。于作盈教授憑借在胸痹（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，以下簡稱為“冠心病”）防治方面積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，通過中醫(yī)藥治療控制了冠心病的進(jìn)展、減少了冠狀動脈介入。因此，筆者通過深入地挖掘、歸納、總結(jié)于作盈教授中醫(yī)藥辨證治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)，并探析其學(xué)術(shù)思想，以拓寬臨床治療思路和方法。

1 胸痹與五臟相關(guān)

于作盈教授認(rèn)為胸痹雖然病位在心，但與五臟密切相關(guān)。這是因?yàn)槿梭w是一個(gè)系統(tǒng)有機(jī)的整體，五臟在生理上密切相關(guān)，在病理上相互影響。尤其心為“君主之官”，與其他臟腑之間關(guān)系更為密切。肺為“相傅之官”，治節(jié)心血的運(yùn)行，如肺失宣肅，不能治理調(diào)節(jié)心血運(yùn)行，則心脈瘀阻，不通則痛，胸痹隨之發(fā)生。肝為“將軍之官”，主疏泄周身氣機(jī)，肝氣郁滯則氣滯于心胸，則胸痹而痛；肝郁日久又可導(dǎo)致血瘀，加重病情。脾為“倉廩之官，五味出焉”，為后天之本，主運(yùn)化水谷，生化精微氣血，脾不足則精微生化不足，心失所養(yǎng)，不榮則痛；或脾虛生痰，痰濁阻于心脈，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜的胸痹之證。腎為“作強(qiáng)之官”，為先天之本，腎氣、腎陽不足，則心氣不足或心陽不振，致心失所養(yǎng)或心脈閉阻，亦可導(dǎo)致胸痹。五臟在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響，心病日久可導(dǎo)致其他臟腑的功能失調(diào)，同時(shí)它臟的功能失調(diào)又可以影響至心，導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，這也是中醫(yī)整體觀念的一種體現(xiàn)。于作盈教授認(rèn)為胸痹應(yīng)“觀其脈證隨證治之”，可根據(jù)辨證，或從肝、從肺、從脾、從腎論治，保持臟腑之間的生克制化，相互平衡，正如《金匱要略》曰：“五臟元真通暢，人即安和”?？傊?，胸痹病位在心，心為五臟之君主，與五臟息息相關(guān)，故立法、辨證治療，既要著眼于心，也要重視從五臟六臟整體調(diào)節(jié)，這樣才能達(dá)到治病必求于本的目的［1］。

2 首辨虛實(shí) 標(biāo)本兼顧

于作盈教授認(rèn)為治療胸痹可綜合運(yùn)用多種辨證方法，最終統(tǒng)于八綱之陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)，而首先需要辨清虛實(shí)。虛證表現(xiàn)為氣血陰陽虧虛，如心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛，或者心脾氣虛、心腎陽虛，甚至心脾腎陰陽氣血俱虛等；實(shí)證主要表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濕、寒凝等。臨床患者可表現(xiàn)為單純虛證，也可表現(xiàn)為單純實(shí)證，但多為虛實(shí)錯雜。而患者虛實(shí)表現(xiàn)又常與年齡有一定關(guān)系，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，說明中老年冠心病以虛證為主。氣血陰陽虧虛日久可因虛致實(shí)，如正氣虧虛，痰濁內(nèi)生，阻滯心脈；或氣虛不能運(yùn)血，瘀血內(nèi)生；或陽氣不振，陰寒乘虛而入，導(dǎo)致寒凝心脈，最終形成虛實(shí)錯雜的證候，這是中老年胸痹的病機(jī)特點(diǎn)。同時(shí)實(shí)證日久也會累及正氣，導(dǎo)致心脾腎、陰陽氣血虧虛等證候，最終也將形成虛實(shí)錯雜的證候，因此，臨床單純虛證或?qū)嵶C往往少見。目前冠心病的發(fā)病有年輕化的趨勢，實(shí)證相對較多。年輕人快節(jié)奏的生活方式、飲食不節(jié)、過食肥甘厚味，最易化濕生痰，郁阻心脈，而發(fā)胸痛；或過食瓜果冷飲等，造成寒凝心脈，如《金匱要略》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛”等。于作盈教授認(rèn)為無論年輕患者還是中老年患者，分清虛實(shí)是辨證之首，隨后根據(jù)疾病的不同階段準(zhǔn)確遣方用藥。如于作盈教授常用經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)心湯（人參、黃芪、黃精、麥冬、苦參、丹參、炙甘草）即是針對虛中夾實(shí)證的一首效方。

3 重視疏肝理氣

《血證論》說“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。于作盈教授認(rèn)為，肝與心母子相生，經(jīng)絡(luò)相連，在生理上通過氣血、精神情志方面相互聯(lián)系，在病理上相互影響，《薛氏醫(yī)案》亦指出“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，《難經(jīng)》云：“憂愁思慮則傷心”。所以，在胸痹錯綜復(fù)雜的病機(jī)中，應(yīng)該重視肝的功能失調(diào)，尤其是肝氣疏泄條達(dá)失暢導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯及其在胸痹發(fā)生發(fā)展和反復(fù)發(fā)作中所起到的作用。陳士鐸《石室秘錄》［2］記載：“人病心痛，不治心而偏治肝……肝屬木，包絡(luò)屬火，肝木生心火。治肝木之寒，則心火有養(yǎng)，而包絡(luò)之寒邪自散”?，F(xiàn)代社會快節(jié)奏、緊張、熬夜、不規(guī)律的生活方式等，導(dǎo)致肝氣郁滯、肝失疏泄，氣郁、氣滯則胸痹而痛。氣滯不行，痰瘀內(nèi)生，痹阻心脈，就會出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等實(shí)證，心失所養(yǎng)可見倦怠乏力等虛證。肝失疏泄，郁而化熱，上擾神明，心神不安，則出現(xiàn)夜不能寐、心煩不安、急躁易怒等癥。在胸痹的治療中，根據(jù)辨證可給予疏肝解郁、疏肝清熱、理氣活血化瘀、疏肝健脾化痰、柔肝養(yǎng)心、寧心安神等方法。同時(shí)，無論寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，在原有辨證治療基礎(chǔ)上，都可適當(dāng)加入疏肝理氣之品，氣行則血行、則寒化、則痰消。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，胸痹不僅責(zé)之身體因素，更集心理和社會因素為一體，因此，更應(yīng)該重視胸痹與肝的關(guān)系［3］，在治療中不僅重視疏肝理氣之法，還應(yīng)倡導(dǎo)保持心情的舒暢調(diào)達(dá)，調(diào)節(jié)情志，移情易性，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“精神內(nèi)守，病安從來”。

4 中西醫(yī)融會貫通 優(yōu)勢互補(bǔ)

于作盈教授在臨證中以中醫(yī)為主，但從不排斥西醫(yī)，且能汲取西醫(yī)的長處融入中醫(yī)的辨證論治中，取長補(bǔ)短，將中西醫(yī)融會貫通，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床療效［4］。臨床針對急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死的患者往往根據(jù)病情先行冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)，待病情穩(wěn)定后加用中藥辨證治療，改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，延緩疾病的進(jìn)展；針對冠狀動脈支架術(shù)后仍有反復(fù)胸痛、胸悶癥狀，及部分因血管條件不能行PCI 術(shù)的患者，在原有拜阿司匹林、他汀類藥物、硝酸酯類藥物治療的基礎(chǔ)上，加用中藥辨證治療，往往能起到較好的效果。于作盈教授在臨床多年的辨證中發(fā)現(xiàn)，這部分患者無論是實(shí)證，還是虛實(shí)夾雜之證，多以血瘀為主。王清任在《醫(yī)林改錯》中說：“胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蔞薤白白酒湯可愈；在傷寒，用瓜蔞、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不應(yīng)，用此方一付，痛立止”。因此，于作盈教授臨床常用血府逐瘀湯加味治療各種瘀血痹阻心脈所致的胸痹，并在多年臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出益氣養(yǎng)陰化瘀法治療冠心病。如年輕人突發(fā)的胸悶痛，多為實(shí)證，以祛邪為主；久病年老體衰者所患之胸痹，多為腎氣漸衰，心陽不足，加之久病耗傷氣陰，氣虛血行不暢，陰虛脈絡(luò)空虛，瘀血痹阻心脈所致的虛實(shí)夾雜之證，虛實(shí)兼顧，扶正祛邪，在臨床中取得了較好的效果。于作盈教授用中醫(yī)藥解決了西醫(yī)治療冠心病的難點(diǎn)問題，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢。

5 驗(yàn)案舉隅

案1 趙某某，女，68 歲。主訴發(fā)作性胸悶痛，心慌，氣短10 余年，加重2 d。患者10 余年前勞累時(shí)出現(xiàn)胸悶痛、心慌、氣短等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后診斷為“冠心病、心肌缺血”，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，此后常于勞累、情緒波動時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)休息及含服硝酸酯類藥物多能緩解。2 d 前因生氣胸悶痛加重，伴有心慌、氣短、頭暈、乏力，口干、口苦，心煩易怒、納呆、寐差，大便干、小便正常，舌淡紫、苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷為胸痹，辨證為少陽樞機(jī)不利，氣血瘀滯。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參20 g，清半夏10 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗5 g，百合20 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。7 劑，配方顆粒沖服，每次100 mL，日2次。

二診：患者胸悶痛、心慌、頭暈明顯減輕，飲食改善，大便日行1 次，略干，仍有口干、口苦，乏力、寐差，舌淡紫、苔淡黃，脈弦。原方加入合歡花30 g，繼服7劑。囑患者調(diào)節(jié)情志，避免勞累，按時(shí)作息。

三診：已無胸悶痛、心慌，口干、口苦減輕，睡眠改善，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈略弦。效不更方，上方繼服5 劑鞏固療效。囑患者心胸開闊，保持樂觀情緒，飲食清淡，適當(dāng)運(yùn)動。

按語：患者年老久病，素有氣血瘀滯不通，時(shí)有胸悶痛發(fā)作，加之情緒波動，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不通，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝主疏泄，主一身氣機(jī)之調(diào)達(dá)。心主血脈，為一身脈之綜。肝失條達(dá)、心血不暢、心脈痹阻、心失所養(yǎng)故見胸悶、心慌、頭暈等癥，少陽經(jīng)氣不利，故見口干、口苦、納呆、寐差、苔淡黃、脈弦等表現(xiàn)。少陽為一身氣機(jī)升降之樞，因此，氣機(jī)阻滯與瘀血內(nèi)停相互影響，互為因果，治療中應(yīng)分清主次，以疏理氣機(jī)為主，兼予活血化瘀之品，氣行則血行，血暢則氣通?！秱摗返?6 條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……”，第101 條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。故本方以小柴胡湯暢達(dá)氣機(jī)，柴胡為君藥，既能疏散人體郁結(jié)之氣，又可化瘀血，氣血同治［5］，加入少量理氣活血之品，使全身氣機(jī)得暢，氣行則血行，氣血順達(dá)，諸癥則去?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“百病生于氣也”，在中藥治療的同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，囑患者保持心情舒暢，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，按時(shí)作息，頤養(yǎng)身心，可增強(qiáng)機(jī)體正氣，防止疾病的反復(fù)發(fā)作。

案2 張某，男，71 歲。主訴發(fā)作性胸痛3 年，加重1 周?；颊? 年前勞累時(shí)出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，持續(xù)約30 min，伴有胸悶、氣短、大汗等癥狀，當(dāng)時(shí)在西醫(yī)院行冠狀動脈造影后于前降支植入支架1 枚。出院后常于勞累、情緒波動后出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等癥狀，活動耐力較前下降。目前規(guī)律口服拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片。1 周前勞累后胸痛、胸悶、心慌、氣短、倦怠乏力、口干、納呆、寐差，小便正常、大便略干，舌紫、少苔，脈沉弦。中醫(yī)診斷為胸痹，辨證為氣陰兩虛挾瘀。處方：黨參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，桂枝10 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，枳殼15 g，柴胡10 g，牛膝10 g，炙甘草15 g。7 劑，配方顆粒沖服，每次100 mL，日2次。

二診：患者胸痛、胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，仍寐差、易驚醒，二便正常，舌淡紫、苔薄白，脈沉弦。原方加入生龍骨30 g，生牡蠣30 g，繼服7劑。

三診：已無胸悶痛、活動后略有氣短，睡眠改善，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉弦。原方減生地黃，繼服7 劑鞏固療效。

按語：患者冠狀動脈支架后反復(fù)出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“不通則痛”“不榮則痛”，而此患者二者兼有?；颊吣赀^七旬，腎氣已衰，腎之陰陽不足，心陰、心陽根于腎，心之氣陰兩虛。氣行則血行，氣虛無力行血，則瘀血內(nèi)阻，心脈不通則痛、心脈失養(yǎng)不榮則痛。在治療中以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，使氣血充足、血脈暢通。

于作盈教授啟古納今，貫通中西醫(yī)，熟讀經(jīng)典，中醫(yī)理論深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，又深入學(xué)習(xí)現(xiàn)代知識，將中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，善于把握和運(yùn)用中醫(yī)的特色優(yōu)勢。在胸痹方面有獨(dú)特的見解，造詣深厚，臨床療效顯著，深受患者的喜愛和敬重。將于作盈教授中醫(yī)藥辨證治療胸痹的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想進(jìn)行整理研究，對于拓展中醫(yī)思路，繼承發(fā)展中醫(yī)具有重要意義。