張楠楠

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000）

中醫(yī)兒科新護(hù)士作為護(hù)理隊(duì)伍的新生力量，其綜合素質(zhì)高低不僅直接影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)，同時(shí)也大大影響護(hù)理質(zhì)量的整體提升。目前新護(hù)士部分從西醫(yī)院校畢業(yè)，缺乏中醫(yī)知識(shí)；加之科室以一帶一的單向教學(xué)為主，忽略了對(duì)其綜合素質(zhì)和臨床能力的培養(yǎng)，在培訓(xùn)過(guò)程中，易造成學(xué)習(xí)興趣下降、理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)等現(xiàn)象［1］?；純耗挲g小、工作壓力大、工作量繁重，加上傳統(tǒng)方法靈活性不佳、填鴨式教學(xué)等弊端，導(dǎo)致新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果不甚理想［2］。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)護(hù)理學(xué)的快速發(fā)展，臨床護(hù)理帶教培訓(xùn)模式也發(fā)生了重大改變，文章主要是通過(guò)探索中醫(yī)兒科客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objectivestructured clinical examination，OSCE）考核模式的構(gòu)建，體現(xiàn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，突出中醫(yī)護(hù)理特色，模擬臨床情境，以客觀和結(jié)構(gòu)化為原則，讓護(hù)士有效掌握整體觀念和辨證施護(hù)（識(shí)證、辨證、施護(hù)等）要點(diǎn)，培訓(xùn)考核中醫(yī)臨床思維、病例資料采集、溝通交流與專(zhuān)業(yè)技能等綜合能力。

1 OSCE的基本概念

OSCE 是一種兼具教學(xué)、考試和運(yùn)用的評(píng)價(jià)方法，從進(jìn)行綜合能力與臨床思維的實(shí)踐與測(cè)試，到借助教師專(zhuān)業(yè)的建議與反饋，促進(jìn)學(xué)習(xí)者反思和修正錯(cuò)誤，進(jìn)而模擬臨床真實(shí)情境，使教學(xué)貼近臨床，促進(jìn)理論知識(shí)的有效轉(zhuǎn)化［3］。

采用考站與標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）相結(jié)合的模式進(jìn)行，是以“操作為基礎(chǔ)”的理念。從病情資料收集、辨病辨證和問(wèn)題分析、辨證施護(hù)、健康教育等各方面，設(shè)計(jì)SP及結(jié)構(gòu)化的評(píng)分量表，呈現(xiàn)出中醫(yī)護(hù)理理論和技能的綜合應(yīng)用及評(píng)價(jià)過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的臨床培訓(xùn)、教學(xué)與評(píng)價(jià)。

2 OSCE考核模式的組織與設(shè)計(jì)

2.1 建立考核團(tuán)隊(duì) 首先成立OSCE 考核專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由兒科各病種（呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、小兒紫癜/腎病、小兒外科等）專(zhuān)科臨床護(hù)理帶教專(zhuān)家及護(hù)理管理專(zhuān)家（8～12 人）組成。遴選條件要求：（1）臨床護(hù)理帶教專(zhuān)家（8～10 人）：具有中醫(yī)兒科護(hù)理臨床帶教資格；本科及以上學(xué)歷；主管護(hù)師及以上職稱(chēng)；具有10 年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；5 年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。（2）護(hù)理管理專(zhuān)家（1～2 人）：本科及以上學(xué)歷；副主任護(hù)師及以上職稱(chēng)；具有10 年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)［4］。

2.2 制定考核方案 OSCE 考核專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)要求結(jié)合中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及兒科護(hù)理學(xué)等內(nèi)容，從臨床實(shí)際工作出發(fā)，逐步制定出考核方案，編排臨床案例、進(jìn)行考站設(shè)置、制定考核流程及評(píng)價(jià)方法。培訓(xùn)考核方案應(yīng)涵蓋基本技能、護(hù)患溝通、護(hù)理決策、應(yīng)急能力等綜合素養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)兼顧中醫(yī)兒科護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的考評(píng)。制定完成后進(jìn)行共同討論，對(duì)部分條目進(jìn)行補(bǔ)充、修改和調(diào)整，保證培訓(xùn)模式的客觀性及可靠性。

2.3 考核站點(diǎn)設(shè)置 最初Harden 創(chuàng)建的OSCE 考試有16個(gè)站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)設(shè)置不同的任務(wù)，考生依次通過(guò)各站點(diǎn)考核獲得最后成績(jī)［5］。OSCE 在臨床推廣和使用中得到了簡(jiǎn)化和創(chuàng)新，逐漸形成了以臨床實(shí)際案例為基礎(chǔ)的考站設(shè)置。根據(jù)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科專(zhuān)科特點(diǎn)，站點(diǎn)設(shè)計(jì)嚴(yán)格遵循新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)，兼具考核可操作性，最終確立6 個(gè)站點(diǎn)考核辨證施護(hù)和分析解決問(wèn)題等綜合能力?？颊究煞譃镾P 考站與非SP 考站：SP 考站全部由SP 組成，包括考核病例收集、健康宣教等內(nèi)容；非SP 考站考核內(nèi)容以問(wèn)題分析、專(zhuān)業(yè)技能等為主［6］。

2.4 臨床案例來(lái)源 根據(jù)OSCE 考核專(zhuān)家組設(shè)置的考核目標(biāo)選取臨床工作中具有代表性的典型案例（均應(yīng)由真實(shí)案例改編）。案例要求專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、難易程度適中，涵蓋各個(gè)病區(qū)專(zhuān)業(yè)特征，圍繞疾病證型和主要癥狀，突出辨證施護(hù)特點(diǎn)，結(jié)合臨床突發(fā)情況的場(chǎng)景，最終確立案例劇本。

2.5 SP 的選定及培訓(xùn) SP 是OSCE 考核中的關(guān)鍵因素，要求臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具有一定的表演能力，所以SP由各科室臨床主、副帶教組成。遴選條件：本科及以上學(xué)歷，護(hù)師及以上職稱(chēng)，本專(zhuān)業(yè)工作3 年及以上；需經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化的培訓(xùn)，掌握病例要點(diǎn)及扮演要點(diǎn)；能夠逼真地演出相應(yīng)疾病的臨床癥狀、特有的面部表情、疼痛、姿勢(shì)、情緒反應(yīng)等。考核前應(yīng)統(tǒng)一模擬真實(shí)考核情況，使各考站SP保持統(tǒng)一規(guī)范，確保評(píng)分的客觀一致性［7］。同時(shí)還要求SP 能夠根據(jù)臨床常見(jiàn)問(wèn)題或沖突進(jìn)行對(duì)話(huà)、交流，從而提高新護(hù)士的應(yīng)急及溝通能力。

2.6 OSCE 考官與考生的培訓(xùn) OSCE 考官均從考核專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)中選出?？荚嚽? d，應(yīng)對(duì)考官進(jìn)行考試時(shí)間、場(chǎng)地安排、考試流程、考核內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)說(shuō)明，并考前與其簽訂保密協(xié)議，提高考核的公平性及評(píng)分的一致性。主考負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)考生進(jìn)行考前培訓(xùn)，重點(diǎn)講解考試流程、考站設(shè)置、考試時(shí)間，以保證考核的順利進(jìn)行。

3 OSCE的考核實(shí)施方法

考核前由考核專(zhuān)家組向規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士講解本次OSCE 考核模式流程，使其能以正確積極的心態(tài)備考。站點(diǎn)內(nèi)標(biāo)識(shí)一種疾病案例，共分為6 個(gè)站點(diǎn)（病情資料收集、辨證分析、相應(yīng)護(hù)理措施、中醫(yī)護(hù)理技能、突發(fā)事件處理、中醫(yī)護(hù)理健康宣教），護(hù)士根據(jù)要求依次完成相關(guān)站點(diǎn)測(cè)試。每站點(diǎn)設(shè)置監(jiān)考老師1～2人，SP（含家屬1～2 人），巡考人員1～2 人?？己丝倳r(shí)長(zhǎng)在30～45 min，完成相關(guān)站點(diǎn)考核后隨即進(jìn)入下個(gè)站點(diǎn)?？己顺煽?jī)＜60 分為不及格，60～80 分為良好，81～100分為優(yōu)秀。

為確?？己说墓叫?，小組內(nèi)使用同一病例，考場(chǎng)設(shè)計(jì)為單項(xiàng)閉環(huán)管理?？荚嚠?dāng)天考生抽簽決定考核小組及順序，進(jìn)入候考區(qū)需上交手機(jī)等各種通訊設(shè)備，根據(jù)考核順序依次進(jìn)入各考站?？忌竭_(dá)每個(gè)考站，進(jìn)行資料閱讀（1～2 min）后，報(bào)告考官閱讀完畢，考官告知其該站的考試要求并開(kāi)始計(jì)時(shí)?？己思?xì)則如下。

3.1 病情資料采集 （1）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病例設(shè)計(jì)評(píng)分項(xiàng)目：①收集患兒的基本信息（性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等）；②患兒及家屬的主訴，查體與分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；③整理歸納患兒的病情資料。（2）考核時(shí)長(zhǎng)及成績(jī)：時(shí)長(zhǎng)為5 min，總分為10 分。（3）評(píng)分要點(diǎn)：能否運(yùn)用四診（望、聞、問(wèn)、切）的方法、合適的溝通技巧正確記錄、收集信息。（4）評(píng)分細(xì)則：根據(jù)被考評(píng)人員的操作進(jìn)行評(píng)分，可分為完全做到（10分）、部分做到（1～9分）、未做到（0分）。

3.2 辨病辨證和問(wèn)題分析 （1）根據(jù)所收集資料設(shè)計(jì)評(píng)分項(xiàng)目：①提出中西醫(yī)診斷及診斷依據(jù)；②提出辨證依據(jù)，進(jìn)行證候分析；③提出1～2個(gè)護(hù)理問(wèn)題。（2）考核時(shí)長(zhǎng)及成績(jī)：時(shí)長(zhǎng)為5 min，總分為20 分。（3）考核評(píng)分要點(diǎn)：能否提出診斷依據(jù)，正確地辨病、辨證及回答主要護(hù)理問(wèn)題。（4）評(píng)分細(xì)則：辨?。? 分）、辨證（5分）及護(hù)理問(wèn)題分析（10分）正確與否。

3.3 護(hù)理措施 （1）根據(jù)護(hù)理問(wèn)題設(shè)計(jì)評(píng)分項(xiàng)目：①提出病情觀察的要點(diǎn)；②提出與護(hù)理問(wèn)題對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。（2）考核時(shí)長(zhǎng)及成績(jī)：時(shí)長(zhǎng)為10 min，總分為20分。（3）考核評(píng)分要點(diǎn)：能否正確地進(jìn)行病癥的常規(guī)護(hù)理。（4）評(píng)分細(xì)則：根據(jù)評(píng)分項(xiàng)目，可分為完全做到（20分）、部分做到（1～19分）、未做到（0分）。

3.4 相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理操作 （1）根據(jù)護(hù)理措施實(shí)施相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)（小兒疾病推拿、小兒耳穴貼壓、小兒中醫(yī)定向透藥療法、小兒中藥保留灌腸等）。（2）考核時(shí)長(zhǎng)及成績(jī)：時(shí)長(zhǎng)為10 min，總分為20 分。（3）考核評(píng)分要點(diǎn)：能否說(shuō)出選擇此項(xiàng)操作的原因及該項(xiàng)操作的適應(yīng)證。（4）評(píng)分細(xì)則：按照中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。

3.5 突發(fā)事件的處理 （1）根據(jù)患兒住院期間有可能發(fā)生的突發(fā)事件（如：輸液反應(yīng)、過(guò)敏性休克、跌倒墜床、走失等）進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練。（2）考核時(shí)長(zhǎng)及成績(jī)：時(shí)長(zhǎng)為5～10 min，總分為10 分。（3）考核評(píng)分要點(diǎn)：能否說(shuō)出發(fā)生突發(fā)事件后的處理流程，根據(jù)處理流程評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。（4）評(píng)分細(xì)則：根據(jù)評(píng)分項(xiàng)目，可分為完全做到（10 分）、部分做到（1～9 分）、未做到（0分）。

3.6 健康教育 （1）根據(jù)患兒臨床證候設(shè)計(jì)健康教育評(píng)分項(xiàng)目：①提出正確的生活起居、辨證施膳、用藥、情志等健康教育內(nèi)容；②能否提供多樣化的健康教育方式。（2）考核時(shí)長(zhǎng)及成績(jī)：時(shí)長(zhǎng)為5～10 min，總分為20 分。（3）考核評(píng)分要點(diǎn)：①能否根據(jù)證型及主要癥狀提供個(gè)性化的健康教育；②能否通過(guò)有效溝通識(shí)別患兒及家屬認(rèn)知中的錯(cuò)誤觀念。（4）評(píng)分細(xì)則：根據(jù)評(píng)分項(xiàng)目，可分為完全做到（20 分）、部分做到（1～19）分、未做到（0分）。

4 OSCE考核的成績(jī)及評(píng)價(jià)反饋

根據(jù)OSCE考核專(zhuān)家組制定的流程匯總6個(gè)站點(diǎn)考試成績(jī)，統(tǒng)一公布成績(jī)。如有考試不合格者，給予補(bǔ)考，確保其掌握考核相關(guān)技能。考核結(jié)束后，應(yīng)向考生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表，了解他們對(duì)本次考核的感受與意見(jiàn)，考核專(zhuān)家組對(duì)考核效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，真正體現(xiàn)出以考促學(xué)，教學(xué)相長(zhǎng)；同時(shí)也可將存在的共性問(wèn)題及時(shí)反饋給帶教老師，在以后的帶教中著重培訓(xùn)薄弱之處，為未來(lái)的教學(xué)指明方向，從而有效提高帶教及培訓(xùn)效果。

5 OSCE考核模式的信度和效度

曾惠文等［8］研究提出考站數(shù)量適當(dāng)減少，如站點(diǎn)數(shù)量設(shè)置在4～6 個(gè)時(shí)，Cronbach's α 系數(shù)＞0.7（0.701～0.73）［9］，表明一致性程度較高，也就是信度高，故簡(jiǎn)化OSCE考核站點(diǎn)并未影響其信度。Joshi M K 等［10］也指出OSCE 是一種被公認(rèn)為可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)考試不足的方法，在考核中可以更客觀地反映新護(hù)士的實(shí)際成績(jī)，能夠準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)地評(píng)價(jià)其綜合素質(zhì)和能力。

6 構(gòu)建OSCE 考核模式在中醫(yī)兒科標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中的意義

6.1 有助于培養(yǎng)新護(hù)士的臨床思維能力 在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，不僅需要培養(yǎng)護(hù)士扎實(shí)的理論及操作技能，更需要培養(yǎng)其臨床思維。作為中醫(yī)兒科護(hù)士，需要逐漸建立中醫(yī)臨床思維及批判性思維。OSCE 考核模式是基于臨床實(shí)際案例及工作情境，要求新護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的思考和判斷，從而做出正確有效的臨床決策。

6.2 有助于培養(yǎng)新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力 新護(hù)士在臨床工作中普遍存在一些問(wèn)題：如當(dāng)患兒出現(xiàn)病情變化時(shí)，沒(méi)有親自到床旁評(píng)估就直接報(bào)告主管醫(yī)生；由于兒科工作繁忙或過(guò)度依賴(lài)主管醫(yī)生，缺乏獨(dú)立自主分析、解決問(wèn)題的能力［11］。通過(guò)OSCE 考核模式，模擬臨床突發(fā)情況，以SP為引導(dǎo)，可有效幫助新護(hù)士激發(fā)求知欲，提高學(xué)習(xí)興趣，建立決策者身份，從被動(dòng)思考轉(zhuǎn)化到主動(dòng)思考，從而建立對(duì)工作的自信心，達(dá)到更快適應(yīng)臨床工作的目的。

6.3 有助于提升新護(hù)士的崗位勝任力 崗位勝任力是護(hù)理職業(yè)的核心和要求，提高新護(hù)士的崗位勝任力，對(duì)促進(jìn)臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開(kāi)展具有重要作用。通過(guò)OSCE 考核模式各個(gè)站點(diǎn)的考試，新護(hù)士從模擬場(chǎng)景中不斷獲得新知識(shí)，提高解決臨床常見(jiàn)問(wèn)題的能力，不論是觀察、技能還是溝通和自我防護(hù)方面，都在逐漸積累臨床經(jīng)驗(yàn)，成為勝任臨床工作的護(hù)理人才。

6.4 有助于提升新護(hù)士的辨證施護(hù)能力 作為教學(xué)型中醫(yī)院，更加重視中醫(yī)護(hù)理知識(shí)與技能的培訓(xùn)。在OSCE 考核模式的站點(diǎn)設(shè)置中，著重突出了中醫(yī)護(hù)理評(píng)估、中醫(yī)護(hù)理技能及中醫(yī)護(hù)理健康宣教的內(nèi)容，充分體現(xiàn)了辨證施護(hù)的內(nèi)涵要求，包含了病情資料收集、識(shí)證、辨證及施護(hù)要點(diǎn)；要求新護(hù)士根據(jù)辨證分型，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，制定從辨證施膳、生活起居，到飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、情志護(hù)理、養(yǎng)生操等個(gè)性化中醫(yī)護(hù)理方案和措施，從而使其達(dá)到靈活運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的水平，在臨床工作中真正體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。

6.5 有助于整體師資能力的提升 OSCE 考核專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師組成。考核前的案例編排、站點(diǎn)設(shè)計(jì)、考核流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定，以及SP的選擇培訓(xùn)，都是對(duì)帶教老師臨床及教學(xué)能力的提升。通過(guò)考核完成后的匯總評(píng)價(jià)及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，總結(jié)存在的問(wèn)題與需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)理工作中存在的不足，并給予針對(duì)性培訓(xùn)，很大程度上促進(jìn)了臨床教學(xué)課程改革，為臨床培訓(xùn)更多綜合素質(zhì)能力強(qiáng)的優(yōu)秀護(hù)士奠定基礎(chǔ)［12］。

7 討論

作為中醫(yī)兒科的新護(hù)士，除了常規(guī)的護(hù)理外，還應(yīng)具備扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)和嫻熟的中醫(yī)護(hù)理技能。在傳統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)中，沒(méi)有太多提及綜合素質(zhì)，較多沿用了西醫(yī)的培訓(xùn)方案，導(dǎo)致其未能以中醫(yī)思維進(jìn)行整體辨證施護(hù)，從而影響整個(gè)中醫(yī)兒科護(hù)理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)提升。OSCE 作為一種標(biāo)準(zhǔn)化臨床考核方式，在評(píng)價(jià)新護(hù)士的臨床能力上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化考核站點(diǎn)緊密連接，從實(shí)踐能力、案例分析能力、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力、溝通能力等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)分析［13］，每個(gè)階段考核后都有導(dǎo)師進(jìn)行分析總結(jié)，能幫助新護(hù)士有效提升處理臨床實(shí)際問(wèn)題時(shí)能力。

規(guī)范化培訓(xùn)立足中醫(yī)兒科護(hù)士個(gè)人成長(zhǎng)和能力提升的主要階段，助力護(hù)生順利轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士。OSCE 考核模式打破了傳統(tǒng)的考核方式，不僅培養(yǎng)了新護(hù)士的理論和技能，還讓他們發(fā)現(xiàn)了自身的不足，幫助其激發(fā)自主學(xué)習(xí)熱情，掌握分析和解決問(wèn)題的能力，不斷挖掘中醫(yī)護(hù)理特色內(nèi)涵，從而有效縮短理論知識(shí)與臨床實(shí)際工作間的差距，提升崗位勝任力，真正達(dá)到提高整體護(hù)理質(zhì)量的目的。