孫芳園 吳孝雄

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海 200137；2.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院腫瘤二科，上海 200137）

晚期癌癥患者臨床癥狀多，汗癥是其中之一，容易受到忽視，特別是輕度汗癥，常常被其他主癥所掩蓋。汗癥影響晚期癌癥患者生活質(zhì)量。研究［1］表明，住院癌癥患者汗癥發(fā)生率較高，生活質(zhì)量較低，其中癌癥重度汗癥患者的生活質(zhì)量在五個功能領域（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能）、整體健康狀況及疲勞、氣促、失眠、食欲喪失、便秘方面比輕度汗癥者低。西醫(yī)治療汗癥并無針對性藥物，局限性明顯，部分晚期患者深感痛苦。

中醫(yī)與西醫(yī)互補，在治療癌癥相關性汗癥方面具有獨特優(yōu)勢，可以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，多數(shù)患者可獲完全緩解，提高對中醫(yī)藥治療的信心。晚期肝癌相關性汗癥有實有虛，以虛證多見。目前文獻資料尚無肝癌虛證汗癥相關報道。作者長期致力于采用中醫(yī)藥治療肝膽腫瘤，經(jīng)驗豐富，對多例肺衛(wèi)不固型肝癌相關性汗癥運用益衛(wèi)固表法，獲良好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 臨證經(jīng)驗

1.1 汗之病機與五臟密切相關 不拘泥于心 《素問·陰陽別論》說：“陽加于陰謂之汗”，是最早對出汗機制的論述。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·汗》中闡釋：“是陽熱加于陰，津散于外而為汗也”，進一步說明汗為津液所化生?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K化液：心為汗”，指出心在液為汗。然而在理論與臨證實踐中，凡影響津液生成、輸布、排泄的臟器，均與汗癥密切相關。清代王燕昌《王氏醫(yī)存·即汗處知其虛處》記載：“五臟皆有汗，不獨心也”。虞摶在《醫(yī)學正傳》中認為“各臟皆能令人出汗”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對五臟汗癥進行了諸多列舉。如《素問·經(jīng)脈別論》記載：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”“驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾”?！端貑枴っ}要精微論》曰：“（肺脈）軟而散者，當病灌汗”?！端貑枴け静≌摗酚涊d“醉飽行房，汗出于脾”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸坝露鴦谏酰瑒t腎汗出”。

心主血脈，血液與津液同源互化，故“津血同源”“血汗同源”；心藏神，汗液生成與排泄受心神的主宰與調(diào)節(jié)。肺在體合皮，其華在毛，主行水、通調(diào)水道。被肺氣輸送到皮毛肌腠的水液，在衛(wèi)氣推動下化為汗液。衛(wèi)氣調(diào)節(jié)控制腠理開闔，促使汗液有節(jié)制地排出體外?！毒霸廊珪るs證謨》曰：“汗發(fā)于陰而出于陽……其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣”。脾氣運化水液，吸收、轉(zhuǎn)輸水精，調(diào)節(jié)水液代謝。肝主疏泄，促進血液與津液運行輸布。腎主水，主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝。因此汗液與心、肺、脾、肝、腎五臟均密切相關。

1.2 四診合參 以中醫(yī)理論為指導 辨證層次分明 臨證時四診合參，在中醫(yī)理論指導下辨證，主證和兼次證分明。晚期癌癥患者伴隨疾病及基礎疾病多，臨床證候復雜。在治療汗癥時，一方面辨出汗的主要病機，明確是哪個調(diào)節(jié)汗液的環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，抓住重點，作為主證；另外，針對病情的兼次證也要辨出來，這樣最大化覆蓋機體所有的疾病偏性，為獲得最優(yōu)療效奠定基礎。

正氣虛損是癌邪產(chǎn)生的必要條件，癌邪獨立發(fā)展為癌腫，因此癌腫的形成也必然存在正氣虛損。癌腫增大到一定程度后，反過來損傷正氣，形成惡性循環(huán)［2］。氣虛自汗是腫瘤患者最常見的臨床癥狀，以正氣虧虛為主因［3］。晚期肝癌患者由于腫瘤自身原因、伴隨乙肝肝硬化以及合并基礎疾病，再結合各種西醫(yī)抗癌治療，容易出現(xiàn)氣虛，以脾肺氣虛多見。在氣虛為主證的基礎上，各種兼次證差異性較大。

1.3 根據(jù)復合證型制定治法 一人一方 汗止后及時調(diào)方 正虛邪實是癌癥的基本病機，扶正祛邪是基本治法，需要注意扶正與祛邪的比例關系。若辨證的正虛與邪實比例為7∶3，則治法中扶正與祛邪比例亦為7∶3。具體治法與復合證型中的所有單證一一對應。

在具體方藥上，針對肺衛(wèi)不固型晚期肝癌汗癥，以玉屏風散、生脈散、牡蠣散等經(jīng)典方藥為底方，進行化裁，根據(jù)主證和各兼次證加減用藥，使藥物與患者各個單證完全對應，個體化用藥，有主有次，一人一方。不主張用統(tǒng)一固定方藥治療，盡管固定方藥亦有一定效果，但不能達到效果最大化，不符合中醫(yī)辨證施治診療的自身規(guī)律。

中醫(yī)治療癌癥，若單純改善臨床癥狀和常規(guī)化驗指標，則屬于低級別療效，是暫時的，隨著癌腫增大發(fā)展，患者痛苦更多，治療更難。待汗出停止后，中醫(yī)治療目標應該轉(zhuǎn)變?yōu)橐造畎橹鳎皶r調(diào)方，根據(jù)癌邪理論學術思想，在復方中增加祛癌組份藥物［4］，以控制癌邪、延長生命，此為高級別療效。

2 驗案舉隅

2.1 驗案 湯某某，男，63歲。患者2021年1月初因發(fā)熱就診于外院，診斷為“原發(fā)性肝癌”，行γ刀放射治療15 次。2021 年2 月下旬，在外院行上腹部增強磁共振檢查，提示“肝左葉巨塊型肝癌伴肝內(nèi)子灶，門靜脈主干及分支癌栓；肝硬化，脾大，食管下段靜脈輕度曲張，少量腹水；膽囊結石，膽囊炎”。隨后行經(jīng)導管動脈化療栓塞術（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）聯(lián)合侖伐替尼靶向治療。既往有高血壓病、糖尿病20 年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10 年，哮喘、慢性支氣管炎15 年，發(fā)現(xiàn)乙肝2 個月。2021 年3 月23日入住上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院腫瘤二科，以發(fā)熱（體溫38.2 ℃）、氣促、咳嗽、咳痰、出汗、黑便等不適為主。抽血化驗：白細胞5.45×109/L，中性粒細胞百分比76.5%，C 反應蛋白（CRP）138.58 mg/L，血紅蛋白（Hb）82 g/L，血小板134×109/L，總膽紅素（TBIL）19.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）20.9 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）122.1 U/L，肌酐（Cr）106.1 μmol/L，甲胎蛋白（AFP）1051 ng/mL，糞隱血（++），乙肝病毒（HBV）-DNA＜500 IU/mL。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）急性加重期、上消化道出血、肝細胞癌（Ⅲa 期）、肝硬化（失代償期）、乙肝表面抗原攜帶者、膽囊結石伴膽囊炎、高血壓病2級、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。予護肝、護胃、止血、降門脈壓、營養(yǎng)支持、退熱及中醫(yī)藥內(nèi)服外治，發(fā)熱及出血明顯好轉(zhuǎn)，而出汗為主要癥狀，家屬尋求中醫(yī)藥止汗治療。

2021 年3 月29 日刻下：出汗2 個月余，自汗為主，每天6 h 以上，入上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院前在外院已使用多種中西藥止汗，治療效果不佳；長久臥床，神疲乏力，少氣懶言，食欲下降，咽干口渴，睡眠不佳，尿少，大便通暢；舌淡紅、苔薄白、根部少許黃苔，脈細數(shù)無力。中醫(yī)辨病：肝癌；辨證：肺衛(wèi)不固、氣陰兩虛；治法：益衛(wèi)固表、益氣養(yǎng)陰。具體方藥：黃芪30 g，麩炒白術15 g，防風15 g，麻黃根10 g，浮小麥20 g，黨參20 g，麥冬15 g，五味子12 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g，靈芝15 g。共5 劑，顆粒劑，每日1 劑，沖服，早晚分服。

2021 年4 月4 日，患者出汗基本停止，其他癥狀亦有不同程度改善，家屬和患者滿意。后續(xù)接受西醫(yī)抗腫瘤治療，過程順利。

2.2 討論

2.2.1 病機 該患者肺部疾病15年，反復發(fā)作，肺氣虛損，宣發(fā)衛(wèi)氣功能下降。《醫(yī)方考·自汗門第四十二》記載：“衛(wèi)氣一虧，則不足以固津液，而自滲泄矣，此自汗之由也”。肺主皮毛，衛(wèi)虛失固，津液外泄，則自汗；肺氣受損，故氣短懶言、神疲乏力、舌淡苔白、脈無力；肺氣不宣，水津不布，出現(xiàn)尿少?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬门P傷氣”。該患者肝癌晚期后，體力狀態(tài)差，以臥床為主，耗傷正氣。脾氣虛則食欲下降，心氣不足則睡眠不佳。患者長期出汗、上消化道出血、反復發(fā)熱，耗氣傷陰，腹腔積液，為津液異常分布，導致陰液虧虛，脈道充盈不足，則脈細數(shù)。陰傷而津液不足以上承，則咽干口渴?；颊呱僭S舌根部黃苔，提示機體少許余熱未清。綜上，主證為肺衛(wèi)不固，具體為氣陰兩虛，兼次證為余熱未清。

2.2.2 治法 腫瘤患者臟腑虧虛、正氣不足，γ 刀治療后，患者正氣進一步受損，氣虛不能固攝津液，容易出現(xiàn)多汗癥［5］。

本例患者初診肝癌后，行γ 刀放射治療，導致正氣虛損。腫瘤化療后的多汗證屬虛者多見，自汗多屬氣虛不固；自汗久之可以傷陰，病程日久則可出現(xiàn)氣陰兩虛證［6］。此為益衛(wèi)固表法治療晚期肝癌相關性汗癥提供了依據(jù)。本例患者以肺衛(wèi)不固，自汗日久為主，宜補益衛(wèi)氣，固護肌表以止汗。結合復合證型，針對三個單證制定具體治法為益氣、養(yǎng)陰、清熱。其中益氣養(yǎng)陰屬扶正，占80%；清熱屬祛邪，占20%。

2.2.3 組方 在用藥方面，以玉屏風散合生脈散為底方，進行化裁。黃芪、白術、防風為玉屏風散原方，因該患者自汗嚴重，加浮小麥、麻黃根以增強固表止汗之功。浮小麥除固表止汗功效外，還可益氣、除熱。本例患者入院時存在發(fā)熱，治療后雖無發(fā)熱，但機體仍然存在熱象，余熱未清?！豆沤衩t(yī)方論》記載：“然衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，惟黃芪能補三焦而實衛(wèi)，為玄府御風之關鍵”?！冻煞奖阕x》記載：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當先建立中氣，故以白術之補脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干；而復以黃芪固表益衛(wèi)，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰”。黨參、麥冬、五味子為生脈散原方，人參改為黨參化裁所成?！夺t(yī)方考》記載：“人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味子斂肺氣，一補一清一斂，養(yǎng)氣之道畢矣。名曰生脈者，以脈得氣則充，失氣則弱，故名之”。澤瀉、川牛膝引熱下行，泄機體之余熱。靈芝益心氣而安神。諸藥合用，共奏益衛(wèi)固表、益氣養(yǎng)陰之功。

3 小結

臨床一般認為汗癥是癌癥患者自主神經(jīng)功能紊亂，過度釋放乙酰膽堿刺激汗腺，汗液分泌異常增多所致。西醫(yī)常規(guī)使用谷維素、維生素B等藥物治療，常常效果有限。中醫(yī)具有獨特優(yōu)勢，已成為肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分［7］。吳孟超院士指出，中醫(yī)與西醫(yī)相結合，取長補短，可進一步提高肝癌療效［8］。汗癥在晚期肝癌中多見，但作為兼癥并未得到足夠重視。本例患者因發(fā)熱、出血等癥狀完全緩解后，頑固性汗癥嚴重影響生活質(zhì)量，上升為主要地位，故家屬以此作為主訴求醫(yī)。

在中醫(yī)藥治療中，以辨證論治為準則。本病有實有虛，虛證以肺衛(wèi)不固型多見，故益衛(wèi)固表法為常見治法。在該治法指導下，醫(yī)者重視機體差異性，個體化用藥，進行中醫(yī)宏觀精準辨證用藥治療，遵循中醫(yī)診療自身規(guī)律，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)藥效果。西醫(yī)并無汗癥針對性特效藥物，為中醫(yī)藥治療提供了“窗口”。在治療思路上，轉(zhuǎn)變?yōu)橹嗅t(yī)為主、西醫(yī)為輔，踐行“中醫(yī)藥改善癥狀、提高生活質(zhì)量”，為中西醫(yī)優(yōu)勢互補的具體應用提供新視角。