田海彤 于瀟杰 劉振梅 徐倩倩 趙亞楠 張夢婕 王 琮 曹雨鑫 鄧瑤瑤 趙行健

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院通州院區(qū)呼吸科二區(qū)，北京 101100）

原發(fā)性支氣管肺癌是全世界所有癌癥中發(fā)病率及病死率最高的，也是中國癌癥死亡的首要原因［1］。腫瘤光動力療法（Photodynamic therapy，PDT）是使用光敏劑與相應(yīng)波長的光，在生物組織中氧的參與下發(fā)生光動力反應(yīng)，產(chǎn)生單態(tài)氧和（或）自由基，從而殺死腫瘤細胞的治療方法。近年來，PDT 等微創(chuàng)介入方法在肺癌的治療中逐漸受到關(guān)注。自20 世紀80 年代PDT 開始應(yīng)用于腫瘤治療，至今已有40 多年歷史［2］。專家共識指出，PDT 肺部腫瘤的適應(yīng)證包括：（1）望達到根治：早期中央型肺癌，原發(fā)性氣管惡性腫瘤，氣管、支氣管重度不典型增生；（2）姑息治療：需要滿足以下條件，即存在氣管、支氣管堵塞，且腫瘤呈管內(nèi)型或是管內(nèi)+管壁型等［3］。PDT 治療還可稱為光化學療法、光敏療法，雖可對癌細胞予以滅殺，但術(shù)后會出現(xiàn)氣道黏膜腫脹、分泌物增多、氣道壞死物脫落等狀況［4］。因此探究控制PDT治療后并發(fā)癥的護理方式就顯得尤為重要，只有將并發(fā)癥控制到最低水平，才能真正提高患者的生存質(zhì)量。

1 PDT治療支氣管肺癌操作及常見并發(fā)癥

PDT 治療所使用的光敏劑為血卟啉注射液，激光機為雷邁科技激光。在靜脈輸入血卟啉注射液之前，需要皮試判斷為陰性。PDT 療法的具體操作方式為，將血卟啉注射液按3 mg/kg 的劑量溶于250 mL 0.9%氯化鈉溶液，避光靜脈滴注；48 h后進行光照，通過支氣管鏡的引導使激光治療光纖越過腫塊，光照功率密度為100 mW/cm2，每次能量密度為150 J/cm2；根據(jù)腫瘤長度進行分段照射，常規(guī)照射2次［5］。手術(shù)中經(jīng)過支氣管鏡灌洗、吸痰、鉗夾壞死物，手術(shù)完成后將光纖拔出，并退出纖維支氣管鏡，返回到病房中；10 d 一次，3 次為1 個療程［6］。PDT療法常見并發(fā)癥有皮膚光敏反應(yīng)、呼吸困難、咳嗽、瘢痕、穿孔、發(fā)熱及急性黏膜水腫等。

2 護理措施

2.1 環(huán)境護理 設(shè)置獨立病房，病房內(nèi)均應(yīng)使用雙層深色窗簾、暗色燈光，預(yù)防光敏反應(yīng)［7］。開窗通風，凈化空氣，監(jiān)測空氣菌落；室內(nèi)可控制溫度在22～24 ℃、濕度在50%～60%；禁止花草養(yǎng)殖，預(yù)防花粉過敏；減少親屬探視，保持安靜。

2.2 皮膚護理 加強對患者的PDT 前教育，使其充分認識皮膚光毒性反應(yīng)的危險性，提高其避光護理的自主意識［8］。如太陽光不可直接照射眼睛、皮膚等；冬天出門可以不需特殊的防護，夏天出門需要著長袖衣褲并佩戴墨鏡、遮陽傘；避免中午陽光最充足時出門，可于晨、晚間戶外活動。

當皮膚出現(xiàn)麻刺感或紅斑時，應(yīng)立即躲避陽光，用冷水濕敷發(fā)熱、紅腫的部位，此后需避免陽光直射2周。皮膚出現(xiàn)皮疹時，可口服抗過敏藥物如氯雷他定、葡萄糖酸鈣或糖皮質(zhì)激素等，或局部涂抹含激素類的藥膏、中藥湯劑外敷等，一般3～5 d 可恢復(fù)正常。若皮膚出現(xiàn)腫脹、水皰，為嚴重的光毒性反應(yīng)，需靜脈使用糖皮質(zhì)激素類藥物、口服抗過敏藥，避免接觸陽光。不建議術(shù)后處于完全黑暗區(qū)域。

2.3 中醫(yī)護理 穴位貼敷治療：取肺俞（或天突、膻中）行中藥穴位貼敷，以宣肺降逆，止咳、化痰、平喘。

耳穴壓丸治療：取肺、支氣管、角窩中、神門、內(nèi)分泌、大腸等耳穴垂直按壓、揉搓，每穴2 min，每天3～4次，以調(diào)暢氣機、理氣化痰、止咳平喘。

穴位按摩治療：通過手部力量由表及里刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)，使血液循環(huán)，刺激神經(jīng)修復(fù)再生，減輕焦慮和緊張，起到鎮(zhèn)靜的作用。

鼓勵患者睡“子午覺”［子時（晚11 時至凌晨1時）、午時（中午11時至下午1時）］，順應(yīng)“天人合一”之原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寐”，因此“子時大睡，午時小憩”。

2.4 氣道護理（保持呼吸道通暢） 一般PDT 治療后l～2 d，病灶局部組織開始壞死脫落?；颊呷艨瘸觥叭鈽游铩碧担@是腫瘤壞死組織脫落而非病理現(xiàn)象，應(yīng)保持呼吸道通暢，防止痰液堵塞引起呼吸困難或窒息［9］，可給予患者扣背排痰。積極進行呼吸及康復(fù)鍛煉，合理安排活動和休息，保持良好的精神狀態(tài)。

遵醫(yī)囑應(yīng)用清熱解毒、化痰平喘、補液生津等藥物口服或靜脈給藥，如喜炎平注射液、痰熱清注射液、喘可治注射液等。必要時遵醫(yī)囑霧化吸入，利于痰液稀釋，促進痰液咯出。

觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、血氧飽和度等變化，若咯痰中帶鮮血，立即報告醫(yī)師，配合止血處理。準備冰鹽水、云南白藥、裸花紫珠等止血藥物及負壓吸引等吸痰裝置、搶救物品等。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難，需及時行急診氣管鏡下清掃壞死物，并清理氣道［10］。

2.5 氧療護理 PDT 治療支氣管肺癌后，患者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，源于氣道出現(xiàn)局部暫時性的反應(yīng)性水腫及病灶局部組織壞死反應(yīng)等。護士應(yīng)遵醫(yī)囑根據(jù)患者血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)氧濃度和氧流量，以提高肺泡中的氧分壓，從而改善和糾正低氧血癥。制定氧氣治療方案，一般患者為持續(xù)低流量吸氧；呼吸困難者遵醫(yī)囑使用經(jīng)鼻高流量氧氣吸入或無創(chuàng)呼吸機，觀察患者發(fā)紺程度、呼吸頻率等，判斷缺氧癥狀有無改善。

2.6 營養(yǎng)護理 可應(yīng)用有養(yǎng)陰潤肺、止咳止血、收斂作用的中醫(yī)食療方，如養(yǎng)陰潤肺食物荸薺、百合、杏仁、海蜇等，宣肺化痰平喘的橘皮薏仁粥、白果煲雞、銀耳雪梨湯、金銀花茶等。此外，肺癌患者應(yīng)補充優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、無機鹽和多種維生素，以增強抵抗力。人體的營養(yǎng)來源分為膳食營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）3個方面。

膳食營養(yǎng)：經(jīng)口進食的患者可以食用如肉類、蔬菜、水果、奶制品、魚肉、雞蛋等，但應(yīng)注意以清淡飲食、少食多餐、易消化為宜，禁食生冷、辛辣、刺激之品。

腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)的患者，可將食物用破壁機攪打成糊狀，定時、定量以適合溫度經(jīng)鼻腸管注入。鼻飼期間避免堵管和脫管，加強水果蔬菜的攝入，也可遵醫(yī)囑根據(jù)病情定時定量注入腸內(nèi)營養(yǎng)劑。在每次注入之前回抽胃管，查看是否有胃內(nèi)殘留；若有胃內(nèi)殘留的情況，應(yīng)延長鼻飼時間。

腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）：通常使用中心靜脈管路，靜脈補充脂肪乳、氨基酸、微量元素等各類每日所需的營養(yǎng)制劑注射液。

2.7 心理護理 肺癌患者心理極為脆弱，會出現(xiàn)恐慌、焦慮等負性情緒。護士應(yīng)做好和患者的交流，以疾病基礎(chǔ)知識闡述為導向，減輕患者負性情緒。同時將患者需求點納入導向，幫助其正確處理家庭、社會等諸多層面關(guān)系，以提高患者治療信心［11］。

另外，由于PDT 治療期間病室環(huán)境陰暗，不能使用手機、電腦等電子產(chǎn)品，患者會產(chǎn)生恐慌、幽閉感等。護士應(yīng)加強定時巡視，與患者聊天，分散患者注意力，或根據(jù)患者喜好播放音頻等?；颊咭嗫蓪W習氣功，氣功的松弛作用可以對抗緊張和焦慮，使過度興奮導致機體紊亂的大腦皮層細胞復(fù)原，對于體弱、營養(yǎng)不良、精神不振等亞健康狀態(tài)也能起到很好的改善作用［12］。

3 小結(jié)

辨證施護在支氣管肺癌PDT 治療前后起到至關(guān)重要的作用，雖然注意事項繁多、宣教內(nèi)容及護理操作復(fù)雜，但這些注意事項與能否成功進行PDT 治療有著密不可分的關(guān)系。有研究［13］表明，術(shù)后恰當護理不僅可以明顯縮短病程，而且可以在一定程度上提高PDT治療的成功率。筆者在臨床工作中總結(jié)了以上幾種常見并發(fā)癥護理措施，尤其注重中西醫(yī)結(jié)合護理，通過實踐發(fā)現(xiàn)，這些中醫(yī)護理內(nèi)容對并發(fā)癥的預(yù)防和處理有顯著的效果。