高慶慶 蘇士印

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級，山東 聊城 252000；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東 聊城 252000）

穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina pectoris，SAP）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）中較為常見的一種類型，屬于慢性心肌缺血綜合征，通常指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。SAP 根據(jù)臨床證候特點歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。“心痛”的病名在馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》中首次出現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對其也有詳細論述；而“胸痹”最早記載于《靈樞·本藏》：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP 的重要病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊相對穩(wěn)定，急性因素如血栓等出現(xiàn)比較少；而病變冠狀動脈出現(xiàn)血流量不足，患者在運動時，會有心肌缺血，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、喘息等癥狀［1］。中醫(yī)視動脈粥樣硬化（AS）為“痰”，痰由津凝；視血管栓塞和血流動力學(xué)改變?yōu)椤梆觥?，瘀為血滯，血瘀是指血液的循行遲緩和不流暢的病理狀態(tài)，因此痰瘀互結(jié)證為SAP 的常見證型。痰瘀互結(jié)型SAP 患者的臨床表現(xiàn)較穩(wěn)定，主要是由勞累、情緒激動、排便用力、寒冷、飽餐等誘發(fā)的陣發(fā)性、前胸壓榨性或窒息樣疼痛。如果不能進行合理的早期治療會造成很多并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有心律失常、心力衰竭、心肌梗死，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致猝死，大大影響了患者的生活質(zhì)量和生命安全。及時干預(yù)和有效治療，可極大地降低病死率、減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。現(xiàn)將近年來對SAP的研究進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)病因病機 現(xiàn)代醫(yī)家對于胸痹心痛病因病機的論述比較復(fù)雜，也沒有統(tǒng)一的闡述，隨著中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷積累，各醫(yī)家對本病的研究更加具體。近代就有中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為“血瘀”為胸痹的主要病機，而田嘉禾［2］則認(rèn)為“痰濁”也是本病的重要病機，并提出痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛，臨證主張“活血化瘀”與“化痰祛濁”并重。對于SAP 的發(fā)病機制，唐世球［3］認(rèn)為氣陰兩虛乃胸痹的主要病因病機。而王鳳榮認(rèn)為本虛標(biāo)實乃心系疾病的病機，發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)為痰瘀阻滯心脈，本虛可為腎中陽氣不足或脾胃功能衰退，標(biāo)實則主要表現(xiàn)為痰濕閉阻血脈，從而致使該病發(fā)生發(fā)展［4］。還有醫(yī)家［5］認(rèn)為胸痹的主要病理基礎(chǔ)是心脈瘀阻，而瘀血形成又與寒邪凝滯、痰濁痹阻、氣機阻滯及氣血陰陽不足等因素聯(lián)系緊密。聊城市名中醫(yī)藥專家、聊城市中醫(yī)醫(yī)院急診學(xué)科帶頭人康廣山主任醫(yī)師總結(jié)臨床經(jīng)驗，認(rèn)為痰瘀互結(jié)型SAP 患者機體在飲食結(jié)構(gòu)改變、吸煙酗酒、心理壓力等因素作用下津化痰、血生瘀，而痰可生瘀、瘀可生痰，痰濁血瘀相互搏結(jié)閉阻脈道而為病。

東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景最早提出“胸痹”的病名，首次在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將胸痹、心痛同時提出，并明確胸痹心痛總的病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，是為“陽微”，下焦陰寒氣盛，是為“陰弦”，認(rèn)為此乃本虛標(biāo)實之證；在里面明確強調(diào)了本病的證候特點，同時對其病因病機進行了詳細的分析，制定了至今仍被廣泛使用的方劑。也有醫(yī)家認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)，“胸痹緩急”，心痛時發(fā)時緩則是該病特點。隋朝醫(yī)家對胸痹也有新的認(rèn)識，巢元方于《諸病源候論》中提出，血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不散則成痰。他認(rèn)為“痰”為胸痹發(fā)病的重要因素［6］。朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出，自郁成積，積而成痰，痰夾瘀血為患，而成窠囊，闡述痰瘀互結(jié)是人體動脈中斑塊血栓形成的主要原因。

1.2 西醫(yī)病因病機 根據(jù)西醫(yī)理論，SAP 主要是在AS導(dǎo)致冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于短時間內(nèi)心肌負(fù)荷增加，冠狀動脈血液供應(yīng)與心肌代謝需求之間的急劇不平衡所引發(fā)的一類臨床綜合征，是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中一個相對穩(wěn)定的階段；所以普遍認(rèn)為AS 是SAP 最常見的病因，且SAP 發(fā)病機制主要是在冠狀動脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上需氧量的增加。目前，臨床治療SAP 通常以緩解疼痛，減少發(fā)作次數(shù)及預(yù)防心肌梗死、猝死等為主［7］。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法 在東漢末年，著名醫(yī)學(xué)家張仲景就根據(jù)胸痹心痛病機的不同，制定了至今仍被廣泛使用的方劑?！鹅`樞·厥病》提出“五臟有病，病氣逆于心而致心痛”，闡明因發(fā)病時臨床表現(xiàn)的側(cè)重不同，將本病分屬五臟，同時又對本病的預(yù)后進行了詳細的論述。北宋初期王懷隱、王祐等奉敕編寫的《太平圣惠方》在分析整理各大醫(yī)家治療心痛方法的同時，對于心痛的不同證候特點又分別發(fā)表了“治卒心痛諸方”“治九種心痛諸方”“治諸蟲心痛諸方”“治久心痛諸方”等篇目，進一步細化了心痛的治療用藥。明代官吏兼醫(yī)學(xué)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中言：“心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉”，總結(jié)了前人對本病認(rèn)識的不足，強調(diào)心痛有別于胃脘痛，需分而治之。最早應(yīng)用補氣化痰法治療胸痹心痛的案例出現(xiàn)在晉代著名醫(yī)學(xué)家葛洪的《肘后備急方》中［8］。

胸痹心痛患者的病機隨病程發(fā)展而在不斷變化，且不同的醫(yī)家有不同的思路和診療方案?，F(xiàn)代醫(yī)家鄧鐵濤治療本病早、中期多以心氣虛兼痰濁為理論基礎(chǔ)，他認(rèn)為后期則多見兼瘀或痰瘀，故多以益氣袪痰化瘀為治療原則，以此為根據(jù)創(chuàng)制了有名的溫膽加參湯［9］。張繼東教授認(rèn)為胸痹心痛患者多見于中老年人，以心氣虛、瘀阻血脈為基本病機，于是注重“通”字，治療以通絡(luò)活血、益氣止痛為主，創(chuàng)制出舒脈飲，隨證加減治療［10］。翁維良教授認(rèn)為本病的基本病機為血瘀、氣虛、氣滯，而三者又息息相關(guān)，因此在治療時多以活血、益氣、理氣三者并施［11］。國醫(yī)大師張琪教授認(rèn)為冠心病的病位在心，但與腎密切相關(guān)，病機多是年老腎氣不足，加之瘀血阻滯血脈，因此治療時尤為重視補益心腎，并以活血化瘀法為主通血脈之痹阻，爾后視病之所在，隨證加減［12］。于水生［13］認(rèn)為氣血陰陽虧虛為本病的病機，其主要的致病因素是瘀血、痰濁，因此明確表示治療的重點為扶助正氣，應(yīng)用其創(chuàng)制的方劑益氣補血化瘀湯（黃芪、丹參、太子參、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、地龍、甘草、三七粉），隨證加減，治療冠心病患者，改善血液黏稠度、血管阻力、血管彈性。在湯方中黃芪與太子參能夠發(fā)揮出扶正補氣的效果，從而保證機體心氣充足，有益于氣血津液的正常運行［14］；另外再加上調(diào)和諸藥的甘草，可以協(xié)同諸藥加強益氣強心、補血化瘀的功效［15］。

2.2 外治法 唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在其著作《千金要方》中反復(fù)提到，醫(yī)家須“知針知藥”，并認(rèn)為“針灸之功，過半于湯藥矣”。其主張針、灸、藥聯(lián)合應(yīng)用，不限于一法一方，總結(jié)諸法之長，取長補短，達到整合運用的最佳境界［16］；尤其在對胸痹內(nèi)治法進行創(chuàng)新的同時，開創(chuàng)了熨法、針灸等外治法。熨法疏通體表經(jīng)絡(luò)，在其中使用熨背散，例如調(diào)節(jié)臟腑的功能，熨法就可以使藥力透過溫?zé)狍w表疏通背部腧穴經(jīng)絡(luò)，以達到治療胸痹的目的；在運用灸法時，需要多采用足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的腧穴，可以調(diào)暢肝膽氣機，調(diào)控一身之氣，進而調(diào)和氣血陰陽，氣通則痹止［17］。大多中醫(yī)認(rèn)為外治法的基礎(chǔ)多以穴位為重，采用針刺、敷貼、推拿等不同治療方法，它們的互相結(jié)合如針刺與艾灸結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合治療效果更加明顯［18］。

3 西醫(yī)治療

《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［19］中指出SAP 的治療主要包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療主要包括生活方式的干預(yù)，平常飲食的控制，患者要注意低鹽、低脂飲食，要注意合理的作息，避免過度的勞累以及情緒激動。在SAP 的治療中，增加冠狀動脈血流量、減少心肌做功和防治AS是冠心病SAP的原則。就目前來說，藥物治療仍然是本病基礎(chǔ)和首選的治療方式。臨床上常規(guī)的藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的藥物；可以調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊的他汀類藥物；還有β-受體阻滯劑，可以改善心肌缺血、減慢心率、降低心肌的耗氧量；常見的改善心肌能量代謝的藥物有曲美他嗪；鈣離子通道阻滯劑即阻斷細胞膜上的鈣離子通道，從而降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，可以控制血壓而且安全性較高，在防治心絞痛方面有較多應(yīng)用；還有常用的硝酸酯類藥物可以擴張冠狀動脈，改善心絞痛的癥狀。除了藥物治療之外，相對比較嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄還可以考慮支架植入治療。而介入或者外科治療可直接解除多數(shù)冠狀動脈的固定狹窄，使冠狀動脈恢復(fù)正常生理、供血得到改善。隨著經(jīng)濟水平和科技的不斷提高，內(nèi)科介入治療在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，因其明顯優(yōu)勢比如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特色，讓內(nèi)科介入治療被更多的患者及家屬所接受。因此有人認(rèn)為介入治療是該病藥物治療的有益補充［20］。目前，為治療SAP在臨床上做的大部分實驗的主要目的是預(yù)防心肌梗死、猝死，控制心絞痛發(fā)作，以及改善癥狀等［7］。因此，及早進行積極干預(yù)，在改善病證、減少心絞痛的發(fā)生、提高患者生活水平、降低心血管損傷等方面有著重大的意義。

4 小結(jié)

目前現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為冠心病位在心，也涉及肝、脾、腎、肺等臟，從五臟出發(fā)，辨證論治，虛者益之，實者損之，冷者溫之，熱者寒之［21］。有文獻［22］明確表示沒有發(fā)生心肌缺血或輕微心肌缺血（缺血低于10%）者，藥物治療的生存率明顯優(yōu)于血管再成形術(shù)治療。與之相反，如心肌缺血中度（缺血范圍超過10%）或中度以上者，給予血管再成形術(shù)治療可提高患者的生存率。藥物治療在原則上有很多共同點，都是以降脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板等為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的實際情況，選擇不同的用藥方案。本文分析、歸納和總結(jié)了中醫(yī)、西醫(yī)治療該病的不同方法和不同效果，中醫(yī)治療包括內(nèi)治法和外治法，西醫(yī)有藥物療法和非藥物療法，在臨床應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合患者具體病情加減化裁，不可孤立看待一方一法［23］，可將不同療法互相結(jié)合，以提高效果及患者的生活質(zhì)量，降低心絞痛發(fā)病率，在前人的治法基礎(chǔ)上探求新的有效方法。