宋丹萍，柳紅芳，陳佳慧，武怡平，李 婷，陳聰愛，王雪茜，王慶國*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

蛋白尿是多種腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)，也是慢性腎臟疾病篩查、分期、預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)；蛋白尿的持續(xù)存在常提示疾病的持續(xù)進(jìn)展及腎功能的受累，抗蛋白尿治療可延緩腎臟疾病的進(jìn)展，因此，控制蛋白尿成為多種腎臟疾病治療中的重要環(huán)節(jié)[1-2]。針對蛋白尿，目前西醫(yī)以控制原發(fā)病為主，具體有糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物、免疫抑制劑及RAAS 阻斷劑等，實(shí)際應(yīng)用時(shí)存在藥物禁忌及不良反應(yīng)多、停藥后易反復(fù)、部分藥物價(jià)格高昂等劣勢。從中醫(yī)門診實(shí)際情況看，多數(shù)門診患者腎活檢意愿低，對明確診斷原發(fā)病進(jìn)而精準(zhǔn)治療蛋白尿造成了障礙。

王慶國教授是第四屆“國醫(yī)大師”，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首屆全國名中醫(yī)，師承傷寒泰斗劉渡舟先生，盡得其傳，開創(chuàng)“燕京劉氏傷寒學(xué)派”，從醫(yī)五十余載，至今仍耕耘于臨床一線。筆者有幸跟診于王慶國左右，觀察到王慶國提綱挈領(lǐng)，以簡馭繁，從玄府理論分析多種疾病導(dǎo)致蛋白尿的病因病機(jī)，并運(yùn)用燕京劉氏傷寒學(xué)派經(jīng)驗(yàn)方荊防腎炎湯治療蛋白尿患者，療效常如湯沃雪。荊防腎炎湯經(jīng)過燕京劉氏傷寒學(xué)派四代臨床醫(yī)家驗(yàn)證，療效確切，但目前對于該方內(nèi)涵的探討尚不深入，應(yīng)用也相對局限，因而本文致力于從玄府理論闡釋荊防腎炎湯治療蛋白尿的中醫(yī)機(jī)理，以及王慶國對于該方的應(yīng)用心得，以饗同道。

1 樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)弛廢，玄府開闔失司，宏微結(jié)合識病機(jī)

劉渡舟認(rèn)為，少陰包括手少陰心與足少陰腎，而少陰為三陰之樞，更是維持一身陰陽、水火之樞機(jī)[3]?！皹姓咧鞒鋈胫g”，其出，可體現(xiàn)在司二便，排泄污濁，暢通氣血津液；其入，即主封藏，涵養(yǎng)腎精，使精微物質(zhì)不至外泄。劉渡舟在認(rèn)識腎病時(shí)注重氣機(jī)的調(diào)暢，認(rèn)為水濕毒邪均可壅滯氣機(jī)，影響氣機(jī)表里上下升降出入，例如慢性腎小球腎炎、腎功能不全、氮質(zhì)血癥等病理狀態(tài)，乃濕毒束縛少陰樞機(jī)，表里升降出入之機(jī)廢弛，邪毒泛溢全身[4]。具體到蛋白尿產(chǎn)生的過程時(shí)，常有風(fēng)邪參與[5-6]。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪侵襲，可與衛(wèi)氣相搏，致使少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，出入之機(jī)廢用，則氣滯血停，水濕凝滯，郁而化熱，精微外泄。

王慶國繼承了劉渡舟少陰為樞的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，進(jìn)一步提出腎之玄府具有開闔之特性，是腎少陰樞機(jī)功能的具體實(shí)現(xiàn)部位，玄府理論可為少陰樞機(jī)不利的宏觀視角提供微觀層面支持?！靶备拍畛跻娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》諸篇，《素問·水熱穴論篇第六十一》載：“所謂玄府者，汗空也”，其含義與汗孔相同。金元時(shí)期，劉河間將汗孔、腠理、氣門、玄微府等概念統(tǒng)歸為玄府，并提出玄府為網(wǎng)絡(luò)全身的微小孔洞樣結(jié)構(gòu)，是氣液運(yùn)行的通道，可滲灌氣血，至此玄府理論形成，并為后世不斷發(fā)展。如今，許多醫(yī)家將玄府理論應(yīng)用于臨床多種疾病中，產(chǎn)生了腦玄府、腎玄府、肺玄府等概念[7-9]。

腎小球?yàn)V過膜是由腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、足細(xì)胞裂隙隔膜組成的三層濾過系統(tǒng)，其通透性允許小分子物質(zhì)通過，其孔徑屏障、電荷屏障又阻止了大分子的血漿蛋白外漏，腎小管可重吸收原尿中的水、蛋白等物質(zhì)。腎小球?yàn)V過膜、腎小管對血漿進(jìn)行選擇性濾過與重吸收，實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換，符合玄府微不可見，具孔門、通道結(jié)構(gòu)，暢通氣液，滲灌氣血的特點(diǎn)，因此可視為少陰腎樞機(jī)功能的具體體現(xiàn)部位，屬腎玄府。玄府是門戶，是通道，以通暢為貴，外邪侵襲，可與衛(wèi)氣相搏結(jié)，致玄府郁閉。正如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也……皮膚不仁、腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也。”感染、環(huán)境、遺傳等多種因素造成的腎小球?yàn)V過膜與腎小管的受損是蛋白尿發(fā)生的主要病理變化。因而王慶國認(rèn)為多種疾病產(chǎn)生蛋白尿的相同病機(jī)為外邪侵襲，致腎玄府郁閉，開闔失度，使水液停聚，瘀血內(nèi)阻，郁熱內(nèi)生，精微外泄，病理產(chǎn)物與邪氣相糾結(jié)，最終成為血熱挾風(fēng)，濕阻血瘀的證候，患者出現(xiàn)蛋白尿、水腫、血尿等一系列腎病臨床表現(xiàn)。

2 疏解樞機(jī)束縛，恢復(fù)玄府開闔，通平致和療痼疾

針對少陰腎之樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，玄府郁閉核心病機(jī)，應(yīng)以運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，開通玄府為治則。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提出“辛熱之藥……能令郁結(jié)開通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和而愈”，以辛味之品，引領(lǐng)氣機(jī)，使玄府暢達(dá)。劉渡舟側(cè)重宏觀機(jī)之升降出入，腎為濕熱邪氣束縛，升降出入不利，治療當(dāng)調(diào)動腎之氣機(jī)，使“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，捭廢物外泄，恢復(fù)生機(jī)。古方荊防敗毒散重用辛溫風(fēng)藥，卻能敗濕熱毒邪，乃辛溫之品宣暢氣機(jī)之功，受其啟發(fā)，劉渡舟創(chuàng)立荊防腎炎湯，以荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、前胡、柴胡一組辛散走竄之風(fēng)藥，佐以枳殼、桔梗藥對，引領(lǐng)氣機(jī)一上一下，共同調(diào)動腎之升降出入與“大氣一轉(zhuǎn)”的動力；茯苓、百枝蓮、白花蛇舌草、赤芍、川芎、茜草、生地榆、炒槐花清熱活血，利水祛濕，解濕熱對少陰腎樞機(jī)之束縛，最終使“氣得上下，血脈和利”，用以治腎炎蛋白尿，效如桴鼓。王慶國在繼承劉渡舟“辨證識機(jī)”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“憑證立法”，即根據(jù)病機(jī)立法，遣方用藥。故而能在西醫(yī)診斷不明確的情況下，打破疾病界限，對多種腎病所致蛋白尿進(jìn)行治療。王慶國認(rèn)為仲景之語“若五臟元真通暢，人即安和”中蘊(yùn)含治病活人之眼目，認(rèn)為樞機(jī)貴在通暢，臨證時(shí)常以暢樞機(jī)為應(yīng)對繁雜證候的切入點(diǎn)。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”的原則，提出“通平致和”的治療理念，強(qiáng)調(diào)“通閉解結(jié)”“反之于平”[10]。王慶國結(jié)合自己的長期運(yùn)用實(shí)踐，認(rèn)為荊防腎炎湯疏風(fēng)清熱，活血祛濕，解濕熱瘀血等邪氣對少陰腎樞機(jī)的束縛，恢復(fù)玄府通暢，乃針對蛋白尿發(fā)生之機(jī)制而設(shè)，處方時(shí)可不拘于病種及有無表證，擴(kuò)展了荊防腎炎湯的應(yīng)用范圍。筆者遂將王慶國對該方運(yùn)用心得總結(jié)于下。

2.1 宜通不宜補(bǔ) 劉渡舟提出“辨證識機(jī)”“機(jī)”為機(jī)要，是提示病情的重要證候表現(xiàn)，王慶國認(rèn)為臨床蛋白尿患者常見舌苔厚膩或腐，乃該類疾病的機(jī)要，為辨奸之眼目，提示患者少陰樞機(jī)不利，腎玄府開闔廢弛，氣液不暢，壅塞周身，病性以實(shí)為主，或虛實(shí)夾雜，少見單純虛證。少陰樞機(jī)、腎之玄府為郁滯之氣血水所束縛，無通暢之力，邪不去則正難安，此時(shí)若不能識樞機(jī)玄府擁塞之機(jī)，而過早用補(bǔ)澀收斂之品，則助其壅塞，越補(bǔ)邪氣越戀。因此使用荊防腎炎湯中辛溫發(fā)散之風(fēng)藥調(diào)暢樞機(jī)，開通玄府。辛味風(fēng)藥雖然能通過暢達(dá)玄府間接起到利水祛濕、活血通絡(luò)之用，使用時(shí)需要酌加利水藥、活血藥，如赤芍、地龍、車前子、茯苓等，增其活血利水之功，解除水濕瘀血等病理產(chǎn)物對樞機(jī)、腎玄府之束縛。包括腎病常見之血尿，此時(shí)雖有出血，也不宜過早止?jié)?，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“凡治尿血，不可輕用止?jié)帲址e癌于陰莖，痛楚難當(dāng)?！币虼朔街卸嘤脹鲅钛⒀贰?/p>

然玄府易虛易萎，臨床中確有久病體虛或正氣本弱者，可見腎之玄府虛萎，開闔無權(quán)。此類患者常表現(xiàn)為大量蛋白尿或尿蛋白頑固難消，或伴有自汗，乏力，易外感，勞累后易復(fù)發(fā)等臨床表現(xiàn)。此時(shí)當(dāng)于祛邪同時(shí)使用補(bǔ)益之品以補(bǔ)虛固玄，如防己黃芪湯、黃芪赤風(fēng)湯在治療蛋白尿中黃芪的運(yùn)用，仍需注意腎玄府此時(shí)開闔功能虛弱，難以扶植，補(bǔ)益之劑不宜滋膩，可運(yùn)用菟絲子、桑寄生、杜仲、懷牛膝等平和補(bǔ)腎之品，助其封藏，固攝玄府。

2.2 宜寒不宜溫 劉完素認(rèn)為，在玄府郁閉的病理基礎(chǔ)上，易出現(xiàn)“陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”變化。腎之玄府郁閉，少陰樞機(jī)不利，氣血津液停滯，郁而化熱，可見舌紅，苔黃膩，口渴，小便短赤，氣味重，或皮膚斑疹隱隱、瘡瘍等熱象。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨，法當(dāng)以辛味藥治之，使“結(jié)散熱退，氣和而已”。雖然“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”，辛溫風(fēng)藥開通玄府之力強(qiáng)，但病性本熱，還應(yīng)使用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶等辛涼之品與辛溫藥相伍，并酌加清熱涼血藥物，使全方除辛溫發(fā)散風(fēng)藥之外，整體偏涼，以清其郁熱，佐制辛溫。

2.3 宜變不宜守 王慶國認(rèn)為雖然荊防腎炎湯是圍繞蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制而立，提綱挈領(lǐng)，但也應(yīng)兼顧不同疾病、不同患者的差異，隨癥加減。劉渡舟創(chuàng)立荊防腎炎湯已久，但部分中醫(yī)同道未了解此方中風(fēng)藥開通玄府，調(diào)暢樞機(jī)的作用，使得對本方的使用常局限在表證之時(shí)。但本方用風(fēng)藥不必拘泥于表證，有無表證用之皆效。腎病患者常有鏡下或臨床血尿，多為熱迫血妄行，或伴瘀血，若舌質(zhì)紫、暗，偏重于血瘀者，可酌加活血藥如三棱、莪術(shù)、丹參，桃仁，大黃、水蛭；偏重于血熱出血可搭配白茅根、生地黃、生地榆、赤芍，牡丹皮，水牛角等，或根據(jù)張大寧經(jīng)驗(yàn)使用茵陳失笑散；仙鶴草收澀止血，其性平，藥性溫和，故不論寒熱虛實(shí)之出血，均可取效。水腫也是腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)，下肢水腫可以甘松水煎外洗，內(nèi)服可酌情使用大腹皮、茯苓、車前草、土茯苓、澤瀉等利水滲濕藥。除根據(jù)常見癥狀加減用藥，還應(yīng)重視“辨病論治”，注意到不同病種致病特點(diǎn)，如急性腎小球腎炎患者常有鏈球菌感染的前驅(qū)癥狀，是風(fēng)邪客于玄府，可增加清熱疏風(fēng)藥物；狼瘡性腎炎患者伴見皮膚瘡瘍，或者過敏性紫癜性腎炎患者伴有皮膚斑疹隱隱，為熱邪伏于血分伴有瘀血，應(yīng)清熱涼血解毒，同時(shí)注意活血散血，可選用石膏、水牛角絲、大薊、墨旱蓮、徐長卿、白花蛇舌草、地榆、茜草、赤芍；糖尿病腎病若血糖控制不佳，可合以葛根芩連湯，酌加黃芪、天花粉、澤瀉、茯苓、鬼箭羽、山萸肉等；腎為胃之關(guān)，腎病影響飲食者，酌加消食藥如神曲、雞內(nèi)金等，此類藥也可梳理三焦氣機(jī)。王慶國應(yīng)用荊防腎炎湯，除風(fēng)藥針對病機(jī)而設(shè)，不可取代，其余利水、活血、清熱藥物組合，可權(quán)衡水停、血瘀、郁熱之偏盛，靈活調(diào)整。

3 病案舉例

王某某，男，87 歲，2020 年11 月13 日初診：患者3 年前出現(xiàn)尿中帶泡沫，多次查尿常規(guī)提示尿蛋白陽性，未系統(tǒng)治療，間斷發(fā)作，2 個(gè)月前再次出現(xiàn)尿中帶泡沫，尿黃，氣味重，無尿頻尿急尿痛，雙足凹陷性水腫，晨起輕，下午夜間重。畏寒，體力尚可。偶有頭暈、咳嗽，納可，眠可，大便調(diào)。舌紅，苔白腐，脈沉。血壓159/106 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++）?；颊吣旮撸覍俨煌庑心I活檢。方藥組成：羌活10 g，獨(dú)活10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻10 g，生地榆10 g，白茅根30 g，茜草10 g，玉米須20 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，土茯苓20 g，豬苓15 g，澤瀉15 g。30 劑，口服。

2020 年12 月12 日二診：患者服上方1 個(gè)月，尿中已無泡沫，精神狀態(tài)佳，畏寒、咳嗽緩解，雙下肢水腫程度減輕，每周發(fā)作2 ～3 次。血壓136/84 mm Hg，尿常規(guī)示：蛋白（+ -），紅細(xì)胞（++）。處方：上方加茵陳20 g，炒蒲黃10 g，五靈脂10 g，30 劑，口服。

按：該患者雙下肢水腫，朝寬暮急，畏寒，似為腎陽虛水泛證，但古人謂“大實(shí)有羸狀”，但還應(yīng)關(guān)注到患者舌紅，苔白腐，尿黃，有泡沫，氣味重，此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。水飲上犯清陽故頭暈，水飲射肺遂咳嗽。水熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽氣抑郁不能伸展，故有畏寒，水腫朝寬暮急，非腎陽虛衰證，此時(shí)若投溫補(bǔ)之品，如同抱薪救火，導(dǎo)致病情加重。該病本質(zhì)為濕熱瘀血束縛少陰樞機(jī)，玄府開闔失度，以致精微外泄，氣血津液更滯。投以荊防腎炎湯，少陰樞機(jī)恢復(fù)轉(zhuǎn)騰，腎之玄府又可升降出入，濕熱瘀血得散，精微復(fù)得封藏，原本看似是腎陽虛表現(xiàn)的畏寒、水腫朝寬暮急也得到了緩解，更加驗(yàn)證了疾病多熱多瘀的本質(zhì)，同樣為“通陽不在溫，而在利小便”作了注解。二診時(shí)，尿蛋白明顯減少，仍有潛血，酌加張大寧經(jīng)驗(yàn)方茵陳失笑散，即茵陳、蒲黃、五靈脂，用治血尿，藥簡效捷。

4 小結(jié)

蛋白尿是現(xiàn)代檢驗(yàn)手段檢出的腎臟病常見臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)沒有與之對應(yīng)的病名，臨床中常有患者以尿檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性為唯一主訴就診，且門診患者普遍腎活檢意愿低，西醫(yī)難以對該類患者的原發(fā)病做到明確診斷，進(jìn)而采取有針對性的治療。中醫(yī)界也對蛋白尿的治療進(jìn)行過廣泛深地的探討，但多限定在具體疾病中，如糖尿病腎病、急慢性腎小球腎炎、膜性腎病等。王慶國提倡中西醫(yī)結(jié)合，立足玄府理論，洞見臨床指標(biāo)異常背后的病機(jī)證候，再憑證立法，從中醫(yī)微觀視角重新審視荊防腎炎湯，乃通過辛味風(fēng)藥開通腎之玄府，清熱藥清其郁熱，利水、活血藥清理病理產(chǎn)物，從而達(dá)到啟其郁閉，復(fù)其開闔之功，因此對于多種腎臟疾病所產(chǎn)生的蛋白尿、水腫、血尿等能屢奏效驗(yàn)，此即劉渡舟言本方“執(zhí)一通百”之故，也符合臨床患者實(shí)際就診需求，為多種疾病導(dǎo)致的蛋白尿的治療提供了更為廣闊的思路。