劉明霞,韓風(fēng)生,劉延珍,孫運貝

(1.山東大學(xué),山東 濟南 250012;2.山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司,山東 臨沂 276017)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜,是一種復(fù)雜的、多種機制共同參與的獲得性自身免疫性出血性疾病,以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點,患者常伴或不伴皮膚黏膜出血癥狀,嚴(yán)重時可因并發(fā)顱內(nèi)出血,嚴(yán)重內(nèi)臟出血而危及生命,為臨床最常見的血小板減少性疾病。ITP 主要發(fā)病機制是由于機體對自身抗原的免疫失耐受,導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和巨核細胞產(chǎn)生血小板不足。年發(fā)病率為(2～10)/10萬,目前成人ITP年發(fā)病率為(9～20)/10萬,60歲以上老年人是高發(fā)群體,育齡期女性高于同年齡男性[1]。

阻止血小板過度破壞和促進血小板生成是不可或缺的ITP治療方法。傳統(tǒng)ITP治療策略包括糖皮質(zhì)激素(如強的松)、靜脈注射免疫球蛋白、脾切除術(shù),以及在治療難治性ITP時使用免疫調(diào)節(jié)劑,如達那唑或硫唑嘌呤等,主要通過減輕免疫介導(dǎo)的血小板破壞而達到治療的目的[2]。但許多患者對這些療法反應(yīng)不佳。此外,與治療相關(guān)的副作用和禁忌證限制了上述策略的廣泛使用[3]。血小板生成素受體激動劑(thrombopoietin receptor agonist,TPO-RA)是一種新型ITP治療藥物,機理在于刺激血小板生成而非減少破壞,可通過選擇性結(jié)合于血小板生成素受體,激活TPO-R依賴的STAT和MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,刺激巨核細胞增殖和分化,發(fā)揮升血小板的作用。TPO-RA的應(yīng)用為ITP的治療帶來了革命性的突破。

1 TPO-RA類藥物分類

血小板生成素(TPO),也稱為巨核細胞生長發(fā)育因子(MGDF)或血小板生成素受體(c-MpL)的配體,是機體內(nèi)促進血小板生成最關(guān)鍵的細胞因子。血液循環(huán)中的TPO主要由肝細胞合成,少部分由骨髓基質(zhì)細胞和腎細胞合成,TPO與巨核細胞表面的TPO受體或c-MpL受體結(jié)合,并通過觸發(fā)細胞內(nèi)信號級聯(lián)控制巨核細胞生成或血小板生成過程,繼而達到提高循環(huán)中血小板水平的目的[4-5]。自發(fā)現(xiàn)以來,TPO途徑一直是血小板減少癥相關(guān)治療的重要研究方向。

1.1 第1代TPO-RA類藥物第一代的TPO-RA類藥物,分別為重組人血小板生成素(recombinant human thrombopoietin,rhTPO)、聚乙二醇化重組人巨核細胞生長發(fā)育因子(PEG-rhMGDF)。

rhTPO系利用基因重組技術(shù)由中國倉鼠卵巢細胞(CHO)表達,經(jīng)提純制成的全長糖基化rhTPO,與內(nèi)源性TPO具有相同的氨基酸序列。rhTPO與TPO受體的胞外段結(jié)合后,引起TPO受體的構(gòu)象改變,主要通過激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT 3條下游信號通路,刺激多能造血干細胞、巨核祖細胞、多倍體巨核細胞的發(fā)育及成熟,促進血小板生成。沈陽三生制藥有限公司研制生產(chǎn)的rhTPO于2005年在中國獲批上市,商品名:特比澳,臨床皮下注射用于治療實體瘤化療后所致的血小板減少癥以及ITP的輔助治療。

PEG-rhMGDF系由大腸埃希桿菌表達的非糖基化rhTPO,包含內(nèi)源性TPO的前163個氨基酸,并與聚乙二醇進行偶聯(lián),延長其半衰期[6]。由于Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)PEG-rhMGDF給藥后可產(chǎn)生中和性抗體,能與內(nèi)源性TPO發(fā)生交叉反應(yīng)并導(dǎo)致持久性血小板減少,因此中止了PEG-rhMGDF的開發(fā)[7]。

由于臨床試驗結(jié)果不佳或免疫原性等不良反應(yīng),研發(fā)者已基本終止對第1代TPO-RA類藥物的研發(fā)。國內(nèi)外對血小板生成素的研發(fā)熱潮也逐漸轉(zhuǎn)向新型的TPO-RA類藥物。

1.2 第2代TPO-RA類藥物為了克服第1代TPO-RA類藥物的免疫原性,科研人員通過對肽庫的回顧分析,尋找能刺激TPO受體但不產(chǎn)生抗體的物質(zhì)。第2代TPO-RA類藥物可與TPO受體結(jié)合并激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo),從而導(dǎo)致血小板的增加;且其結(jié)構(gòu)與TPO不同,不會刺激機體產(chǎn)生抗TPO自身抗體;這類藥物可以顯著升高慢性或持續(xù)性ITP 患者血小板水平,降低出血發(fā)生率和并發(fā)癥[2]。第2代TPO-RA類藥物主要分為肽類TPO-RA和非肽類TPO-RA兩大類。

1.2.1 肽類TPO-RA羅普司亭(Romiplostim)是全球首個獲批上市的第2代TPO-RA,為人TPO模擬肽,系采用大腸桿菌表達制備的、由人免疫球蛋白IgG1 Fc結(jié)構(gòu)域通過C-末端與含有2個TPO受體-結(jié)合結(jié)構(gòu)域(TRBD)的肽鏈鏈接而成,可通過4個TPO擬肽與體內(nèi)TPO競爭結(jié)合TPO受體,使其活化,從而促進血小板生成。該機制類似于內(nèi)源性TPO,與TPO受體的胞外結(jié)構(gòu)域相結(jié)合,并誘導(dǎo)激活JAK-STAT、MAPK信號通路,刺激巨核細胞的增殖和成熟,實現(xiàn)血小板計數(shù)增加。其氨基酸序列與內(nèi)源性TPO不具有同源性,因給予羅普司亭而生成內(nèi)源性TPO抗體的可能性低,即使生成羅普司亭結(jié)合抗體,也不會與內(nèi)源性TPO結(jié)合,進而影響其功能。與Fc恒定區(qū)融合則有效延長了其體內(nèi)半衰期,可每周給藥1次,且無飲食禁忌,提高了患者的依從性。

羅普司亭是一種長效TPO-RA,其作用機制優(yōu)勢明顯,通過與TPO受體的胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合,可全面激活升板信號通路,起效快、應(yīng)答率高,還延長了半衰期,降低給藥頻率,提高了患者的依從性,尤其是對于血小板減少,口服的TPO-RA在某些情況下療效不佳的患者。此外,還具有較好的安全性,有研究證明無論是脾切除或非脾切除的ITP患者,羅普司亭均不增加血栓事件發(fā)生率,且具有良好的肝臟安全性。

1.2.2 非肽類TPO-RA非肽類TPO-RA系一種可口服的小分子TPO受體激動劑,與內(nèi)源性TPO并無序列同源性,對血小板凝集的效應(yīng)與TPO不同,可選擇性結(jié)合血小板生成素受體的跨膜結(jié)構(gòu)域,啟動信號級聯(lián)反應(yīng),快速提升血小板數(shù)量。TPO-RA不與內(nèi)源性TPO分子競爭結(jié)合位點,與內(nèi)源性TPO具有累加效應(yīng)?？诜PO-RA具有種屬特異性,只與人和黑猩猩的TPO受體跨膜區(qū)結(jié)合[8]。目前上市的藥物有艾曲泊帕乙醇胺片、馬來酸阿伐曲泊帕片、蘆曲泊帕片、海曲泊帕乙醇胺片。

艾曲泊帕(Eltrombopag)是首個可口服的小分子非肽類TPO-RA,屬于聯(lián)苯腙類化合物,由親脂性末端、疏水性末端和金屬螯合中心組成。艾曲波帕通過與金屬離子(Zn2+)和人TPO受體的跨膜結(jié)構(gòu)域相互作用,啟動信號級聯(lián)反應(yīng),誘導(dǎo)骨髓祖細胞和巨核細胞的增殖和分化[8]。

艾曲泊帕乙醇胺片[Promacta?/Revolade?(瑞弗蘭?),GSK公司)先后于2008年、2009年先后在美國、歐盟上市,2017年進口中國,2015年GSK公司將本品在全球范圍內(nèi)轉(zhuǎn)讓給諾華公司,獲批適應(yīng)證:治療對皮質(zhì)激素、免疫球蛋白或脾切除反應(yīng)不充分的持續(xù)性或慢性ITP成年患者和1歲及1歲以上兒童患者的血小板減少;治療慢性丙型肝炎患者的血小板減少(HCVT);與標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療聯(lián)合使用,用于嚴(yán)重再生障礙性貧血(SAA)的成年患者和2歲及2歲以上兒童患者的一線治療;治療對免疫抑制治療緩解不充分的嚴(yán)重再生障礙性貧血患者,每天1次口服用藥。艾曲泊帕結(jié)構(gòu)中含有金屬離子螯合基團,與抗酸藥或含多價陽離子的其他產(chǎn)品合用時會顯著降低藥物暴露量;且艾曲泊帕的鐵螯合作用可以導(dǎo)致組織變色,并可能導(dǎo)致/加劇某些患者的缺鐵,尤其是ITP患者,還可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥,如抑制誘導(dǎo)型T細胞細胞因子分泌[9],其用藥受到嚴(yán)格的飲食限制。說明書中要求應(yīng)在以下產(chǎn)品使用前間隔至少2 h或使用后間隔至少4 h服用,包括抗酸藥、富含鈣(≥50 mg鈣)的食物或含有多價陽離子的礦物質(zhì)補充劑;且不得將本品碾碎后混入食物或液體使用。

馬來酸阿伐曲泊帕片:阿伐曲泊帕(Avatrombopag)與人TPO受體的跨膜結(jié)構(gòu)域相互作用,可刺激骨髓祖細胞中巨核細胞的增殖和分化,從而增加血小板的生成。阿伐曲泊帕不與TPO競爭結(jié)合TPO受體,在血小板生成上與TPO具有累加效應(yīng)。

馬來酸阿伐曲泊帕片[Doptelet?(蘇可欣?),AkaRx Inc公司)于2018年和2019年先后在美國和歐盟上市,2020年進口中國,臨床用于擇期行診斷性操作或手術(shù)的成年慢性肝病患者相關(guān)的血小板減少癥(CLDT)以及對既往治療反應(yīng)不加的ITP患者的血小板減少癥。臨床口服用藥,每天1次、連續(xù)口服5 d。阿伐曲泊帕不具有螯合陽離子或鐵的潛力,其給藥不受飲食限制;與食物同服可以增強阿伐曲泊帕的PK[9]。

蘆曲泊帕片:蘆曲泊帕(Lusutrombopag)可與表達于巨核細胞上的人TPO受體的跨膜結(jié)構(gòu)域相互作用,從而誘導(dǎo)造血干細胞來源的巨核祖細胞增殖與分化以及巨核細胞成熟。

蘆曲泊帕片[Mulpleta?(穩(wěn)可達?),鹽野義制藥株式會社]最早于2015年在日本上市,并于2018年和2019年先后于美國和歐盟上市,商品名:Mulpleta?, 2023年進口中國,臨床用于計劃接收手術(shù)的慢性肝病成年患者血小板減少癥(CLDT)的治療,每天1次口服用藥,隨餐或不隨餐。蘆曲泊帕末端C鏈結(jié)構(gòu)不與金屬陽離子發(fā)生螯合,血藥濃度更為穩(wěn)定,不受飲食狀態(tài)影響。本品尚未獲批用于ITP適應(yīng)證。

海曲泊帕乙醇胺片:海曲泊帕(Hetrombopag)系我國自主研發(fā)的新一代口服、小分子、非肽類TPO-RA,是在艾曲泊帕的基礎(chǔ)上改構(gòu)而成,擬達到提高藥效,降低肝毒性的作用。作用機制與TPO相似,在體外試驗中,海曲泊帕乙醇胺可促進TPO受體依賴性的32D-MPL細胞株的增殖,促進人臍帶血CD34+細胞的增殖和分化。

海曲泊帕乙醇胺片(恒曲?,江蘇恒瑞)于2021年在中國獲批上市,臨床用于既往對糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)成人患者,對免疫抑制治療(IST)療效不佳的重型再生障礙性貧血(SAA)成人患者。臨床每天1次口服用藥,海曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中均含有金屬離子螯合基團,與抗酸藥或含多價陽離子的其他產(chǎn)品合用時會顯著降低藥物暴露量,其用藥受到嚴(yán)格的飲食限制?？诜? h后方可進餐,避免與餐同服。非肽類TPO-RA藥物均作用于TPO受體的跨膜區(qū)域,在信號通路的激活強度方面基本相當(dāng)。

目前國內(nèi)外上市用于ITP的非肽類TPO-RA藥物有艾曲泊帕乙醇胺片、馬來酸阿伐曲泊帕片、海曲泊帕乙醇胺片,均為經(jīng)口給藥,相較于其他需要注射的ITP治療藥物,提高了臨床順應(yīng)性。艾曲泊帕、海曲泊帕均含有肝毒性基團,臨床試驗中發(fā)現(xiàn)具有肝毒性;海曲泊帕系在艾曲泊帕的基礎(chǔ)上改構(gòu)而成,肝毒性風(fēng)險相對較低。另外,艾曲泊帕和海曲泊帕都含有酰肼分子結(jié)構(gòu),應(yīng)避免與金屬離子補充劑同服,需要空腹使用。阿伐曲泊帕引起肝毒性風(fēng)險低,且可以與食物同服。第2代TPO-RA類藥物相關(guān)對比詳見表1。

表1 第二代TPO-RA類藥物對比[10]

2 研發(fā)趨勢

2.1 新型TPO-RATPO受體是治療血小板減少癥的主要靶點,除血小板生成素模擬肽Romipostim外,還有新的血小板生成素模擬物相繼開發(fā)。JNJ-26366821是一種新型聚乙二醇化TPO模擬肽,系兩個相同的含14個氨基酸的肽鏈由賴氨酰殘基連接組成,并在每個N-末端連接聚乙二醇(PEG)鏈。JNJ-26366821與內(nèi)源性TPO不同源,降低了內(nèi)源性TPO自身抗體產(chǎn)生以及隨后血小板減少的風(fēng)險。聚乙二醇化延長分子在系統(tǒng)中的半衰期[11-12]。目前已完成健康受試者單次皮下注射給藥爬坡試驗[13]。

重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-Fc-血小板生成素擬肽融合蛋白注射液(代號:SCB-219M、SCB-219)是通過 DNA 重組技術(shù)由中國倉鼠卵巢(CHO)細胞表達的融合蛋白,該融合蛋白是人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體(TNFRII)結(jié)構(gòu)域與人IgG1 Fc片段的N端融合后,再由Fc片段的C端與3個串聯(lián)的與羅米司亭一樣的TPO擬肽結(jié)合形成的同源二聚體糖蛋白,其C端的模擬肽可與TP受體結(jié)合,從而激活血小板生成的信息通路,對骨髓巨核細胞生成的各階段產(chǎn)生刺激作用,從而升高血小板數(shù)目。本品于2021年獲批腫瘤患者化療引起的血小板減少癥 (CIT)適應(yīng)證的臨床試驗,研究者稱目前單次皮下注射給藥的臨床試驗中未見嚴(yán)重不良事件 (SAEs)或劑量限制性毒性 (DLT)[14]。

此外還能查到其他非肽類TPO-RA藥物(如NIP-004、Butyzamide)和TPO受體激動性抗體(如MA01G4G344)的文獻報道[15-17],未見相關(guān)臨床研究報道。

2.2 仿制藥/生物類似藥為降低治療成本,擴大市場競爭以及滿足市場需求,許多藥企致力于小分子TPO-RA和羅米司亭生物類似藥的研發(fā)。目前國內(nèi)已有艾曲泊帕乙醇胺片仿制藥已獲批上市,已有阿伐曲泊帕片、蘆曲泊帕片仿制藥申報上市,正在審評中。Biolotus研發(fā)的羅普司亭生物類似藥于2015年在巴西上市,目前國內(nèi)尚無羅普司亭生物類似藥獲批上市,齊魯制藥研發(fā)的同品種(研發(fā)代號:QL0911)正在上市申報中,另外2家獲批臨床試驗。

目前,該類藥物的研發(fā)進展較慢,還是集中在已知作用靶點和作用機制上開發(fā),范圍較局限。進一步研究ITP 的發(fā)病機制,發(fā)現(xiàn)新的治療靶點,對于開發(fā)提高ITP患者的依從性,降低不良反應(yīng)的新藥至關(guān)重要。

3 安全性特點

TPO-RA在臨床治療中的藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件(AE)有血栓事件、骨髓纖維化、肝功能異常、白內(nèi)障等。

3.1 血栓形成/血栓栓塞并發(fā)癥血小板計數(shù)高于正常范圍時,理論上存在血栓形成/血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險。研究結(jié)果表明,與未接受TPO-RA治療的ITP患者相比,接受 TPO-RA治療的ITP患者血栓形成的可能性更高[18]。ITP患者血栓形成的風(fēng)險是多因素的,ITP相關(guān)因素包括未成熟過度活躍的血小板、循環(huán)巨核細胞(MKs)、凝血酶原微粒水平的增加,von Willebrand因子活性改變,以及自身抗體對內(nèi)皮表面的可能影響。個體風(fēng)險因素(肥胖、糖尿病治療、高膽固醇血癥治療、動脈高血壓治療、吸煙、房顫、瓣膜病、冠狀動脈疾病)與ITP的固有血栓形成性之間存在復(fù)雜的相互作用。TPO-RA 治療可能會進一步調(diào)節(jié)這些相互作用[19-20]。在已上市藥物TPO-RA藥物中均可見血栓形成/血栓栓塞并發(fā)癥不良反應(yīng),文獻報道血小板計數(shù)與血栓形成風(fēng)險之間沒有明確關(guān)聯(lián),在ITP患者中開展的艾曲泊帕乙醇胺臨床試驗顯示,血小板計數(shù)低和正常時也觀察到血栓事件發(fā)生[21]。

TPO-RA的使用的一個關(guān)注點是誘發(fā)血小板增多和增加血栓形成風(fēng)險的潛力。因此,TPO-RA治療的目標(biāo)不是使血小板計數(shù)恢復(fù)正常,而是僅達到止血水平。臨床使用中定期監(jiān)測血小板數(shù)值尤為重要,必要時采取抗凝或者抗血小板治療。

3.2 骨髓網(wǎng)狀蛋白形成和纖維化TPO-RA 所致血液系統(tǒng) ADR 主要臨床表現(xiàn)為骨髓纖維化。TPO途徑促進骨髓中巨核細胞的增殖,骨髓中增大的巨核細胞密度可能會增加骨髓網(wǎng)狀蛋白水平,導(dǎo)致骨髓纖維化。長期服用羅普司亭、艾曲泊帕、海曲泊帕可能會增加骨髓中網(wǎng)硬蛋白纖維形成和發(fā)展的風(fēng)險,該風(fēng)險與TPO-RA的相關(guān)性尚未被確定。有研究表明,在TPO-RA治療長達 2 年的時間里,大多數(shù)患者仍然存在輕度骨髓網(wǎng)狀蛋白纖維化,這些結(jié)果可能反映了由TPO-RA修飾的自身免疫引起的骨髓損傷[22]。

3.3 肝毒性肝毒性是艾曲泊帕及海曲泊帕較常見的不良反應(yīng),可引起肝膽實驗室檢查異常、嚴(yán)重肝毒性和潛在致命性肝損傷。ITP受試者接受艾曲泊帕或海曲泊帕治療的臨床研究中主要表現(xiàn)為ALT、AST及間接膽紅素升高。亞洲人種多見,大多為輕度,無臨床癥狀,停藥后可恢復(fù)。但對伴有肝臟基礎(chǔ)疾病的人群,可能會加重危及生命的肝毒性風(fēng)險,使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者肝功能并適時調(diào)整用藥。阿伐曲泊帕(噻唑衍生物)因結(jié)構(gòu)和艾曲泊帕(偶氮苯衍生物)存在明顯不同,既往研究及上市后安全性監(jiān)測方面均未發(fā)現(xiàn)肝毒性,對于合并肝損傷患者可作為優(yōu)選。

3.4 白內(nèi)障在嚙齒動物的艾曲泊帕乙醇胺毒理學(xué)研究中觀察到白內(nèi)障。艾曲泊帕乙醇胺、海曲泊帕針對成年慢性ITP患者的臨床研究中均觀察到受試者用藥后新發(fā)白內(nèi)障或白內(nèi)障惡化,說明書建議在使用本品前進行白內(nèi)障檢查并在用藥過程中進行規(guī)律監(jiān)測。尚不明確藥物導(dǎo)致白內(nèi)障的毒性機制。

3.5 克隆演變或進展風(fēng)險TPO-RA是促進產(chǎn)血小板祖細胞擴增、分化和促進血小板生成的生長因子。TPO-R主要在髓系細胞表面表達。TPO-RA能刺激干細胞,也可能刺激增生不良骨髓中的干細胞或白血病干細胞,從而導(dǎo)致或加速患者的克隆演變,并最終進展為骨髓增生異常綜合征(MDS)或急性髓細胞白血病(AML)。在羅普司亭治療MDS患者的成人臨床研究中,報告了進展為AML的病例,另外,還觀察到了原始細胞計數(shù)一過性增加的病例。在一項MDS伴血小板減少癥患者中開展的阿扎胞苷與艾曲泊帕或安慰劑聯(lián)合用藥臨床試驗因無效和MDS進展(包括AML)增加而終止。TPO-RA是否促進惡性克隆增生或克隆演化尚無定論。

TPO-RA所致ADR累及多個系統(tǒng)/器官,以循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)為主,臨床表現(xiàn)為動/靜脈血栓、骨髓纖維化等。臨床使用中,不僅要關(guān)注其有效性,更應(yīng)關(guān)注其安全性,還需根據(jù)患者疾病特征選擇相對安全的 TPO-RA,確?；颊哂盟幇踩?/p>

4 小結(jié)

ITP一線治療藥物有一定的療效及安全性,但仍存在一些局限性,主要表現(xiàn)在長期療效不佳,TPO-RA 藥物為ITP的治療帶來了革命性的突破。目前已有多個藥物獲批上市,主要用于一線治療無效或不耐受的ITP患者,此類藥物具有起效迅速,應(yīng)答率高、療效持久和使用便捷等特點,國內(nèi)外指南對于TPO-RA的推薦地位日漸提升。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)多個嚴(yán)重不良反應(yīng),包括動/靜脈血栓、骨髓纖維化等,具體毒性機制和/或相關(guān)性尚需進一步研究確認。需要強調(diào)的是不同TPO-RA的安全性風(fēng)險存在差異,應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物。此外進一步研究ITP 的發(fā)病機制,發(fā)現(xiàn)新的治療靶點,對于開發(fā)可提高ITP患者的相應(yīng)性,降低不良反應(yīng)的新藥至關(guān)重要。