卓麗紅 蘇東梅 林婉蓉 何崇君 陳小玲 李美芳

【摘要】 目的 探索綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃應(yīng)用于住院老年慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中的效果。方法 從廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院2019年10月—2020年8月診治的老年慢性阻塞性肺疾病患者中選出130例作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組65例。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，對比2組的住院時(shí)間、肺功能、再入院率等。結(jié)果 干預(yù)3個(gè)月后，觀察組第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1秒率（FEV1/FVC）水平均高于對照組，6 min步行距離長于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P<0.05）;隨訪6個(gè)月后觀察組再入院率4.62%低于對照組的16.92%（P<0.05）;干預(yù)

3個(gè)月后，觀察組圣·喬治COPD生活質(zhì)量問卷（St·george's respiratory questionnaire，SGRQ）中呼吸癥狀、活動(dòng)受限、對日?；顒?dòng)影響3個(gè)方面的評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施有助于改善老年COPD患者的肺功能，避免病情反復(fù)發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年慢性阻塞性肺疾病;綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃;肺功能;呼吸訓(xùn)練;生活質(zhì)量

文章編號：1672-1721（2024）08-0096-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R743.5

COPD是一種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，以老年患者居多。隨著社會老齡化問題的加劇以及吸煙、有毒顆粒物或氣體等危險(xiǎn)因素的長期暴露，COPD患者逐年增多，成為影響人們生命質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。COPD的誘發(fā)因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著病情的發(fā)展可累及肺外器官組織。對于老年COPD患者而言，許多患者還合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病，使得患者的病情更為復(fù)雜，增加治療難度[3-4]。由于COPD患者表現(xiàn)為肺功能的進(jìn)行性減退，肺康復(fù)鍛煉能提高運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)肺功能改善，已逐漸成為COPD患者的重要治療護(hù)理措施之一[5]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多老年患者對肺康復(fù)鍛煉的認(rèn)知偏低，康復(fù)鍛煉依從性不高?；诖耍瑥B門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院特結(jié)合患者的特點(diǎn)制定綜合性的肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)督指導(dǎo)患者的肺康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者肺功能改善?，F(xiàn)選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院的130例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者為對象，通過對照分析探索綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院呼吸內(nèi)科2019年10月—2020年8月診治的130例老年COPD患者作為研究對象，將篩選后的患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組65例。對照組男性30例，女性35例;年齡66～84歲，平均（75.4±4.2）歲;病程5～20年，平均（14.3±2.1）年。觀察組男性33例，女性32例;年齡54～86歲，平均（75.6±4.4）歲;病程4～21年，平均（14.5±2.2）年。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需住院治療;年齡65～89歲;能配合完成肺康復(fù)訓(xùn)練和相關(guān)指標(biāo)評估;能清楚表達(dá)自己意愿。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎嚴(yán)重功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者;合并間質(zhì)性肺炎、支氣管擴(kuò)張癥等其他呼吸系統(tǒng)疾病者;需使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療或是生命體征不穩(wěn)定者;合并其他會影響肢體運(yùn)動(dòng)功能疾病的患者;合

并精神疾病、交流不暢者;中途自行退出或是不能配合醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理活動(dòng)者。

1.2 方法

2組患者均在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院接受綜合治療，主要措施包括營養(yǎng)支持、氧療、止咳化痰、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物等治療。在此基礎(chǔ)上對照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括對癥支持護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康宣教、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等。

觀察組患者在上述措施基礎(chǔ)上給予綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，主要包括如下幾點(diǎn)。（1）綜合性評估。待患者病情穩(wěn)定可接受康復(fù)鍛煉時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行綜合評估，包括運(yùn)動(dòng)耐力、健康認(rèn)知水平、肺功能等，并結(jié)合患者個(gè)體化情況制定針對性的肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。（2）心理康復(fù)護(hù)理。護(hù)理人員在床旁了解患者的心理狀態(tài)，講解肺康復(fù)鍛煉對于肺功能改善、生活質(zhì)量提高的重要意義，介紹多個(gè)典型成功病例，增強(qiáng)患者的康復(fù)鍛煉積極性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)范性、持續(xù)性的康復(fù)鍛煉的意義，并請家屬監(jiān)督指導(dǎo)患者的康復(fù)鍛煉。（3）肺康復(fù)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，主要為床上拉伸起坐、橋式運(yùn)動(dòng)和空中踩腳踏車運(yùn)動(dòng)。拉伸起坐，患者取仰臥位，雙手拉緊床欄，以上肢和腹部力量將上半身拉伸起來到與創(chuàng)面垂直，維持5 s后緩慢躺平，20～25個(gè)/次。橋式運(yùn)動(dòng)，患者取仰臥位，雙足底微微分開平踩在床面上，膝關(guān)節(jié)屈曲，以臀腰部和背部、下肢的力量將臀部抬起，與床面距離10～15 cm，保持5 s后緩慢躺平，再重復(fù)，20～25個(gè)/次?？罩胁饶_踏車運(yùn)動(dòng)，患者取仰臥位，上半身保持穩(wěn)定，抬高雙下肢并使得膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢做空中踩腳踏車的動(dòng)作，20～25個(gè)/次，1次/d，患者感到疲勞時(shí)休息，休息后繼續(xù)完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。待患者病情好轉(zhuǎn)可下床活動(dòng)后，由護(hù)士或患者家屬攙扶患者平地行走并逐漸過渡到患者自行平地行走，初始10 min/次，根據(jù)患者的康復(fù)情況逐漸延長行走的時(shí)間和距離，最長延長到20 min/次，

2次/d，并叮囑患者在呼吸平穩(wěn)的情況下可適當(dāng)加快速度。呼吸訓(xùn)練，主要包括縮唇呼吸訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸時(shí)準(zhǔn)備100 mL涼白開，放在直徑5～6 cm的杯子中，吸管的直徑為0.5 cm，讓患者以鼻吸氣，然后縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)收腹且胸部前傾，口唇做吹口哨狀，緩慢呼氣，做到深吸慢呼，緩慢均勻地吐出水泡，初始

5 min/次，2次/d，隨后逐漸延長訓(xùn)練時(shí)間。腹式呼吸，患者取平臥位，用鼻子呼吸，在吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷。呼吸肌訓(xùn)練，采用肺功能鍛煉器FG-01型輔助患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，患者取臥位或是坐位，集中精神鍛煉，根據(jù)患者的個(gè)體化情況調(diào)節(jié)吸氣量刻度游標(biāo)，在吸氣時(shí)觀察氣體流量，測量桶內(nèi)的浮標(biāo)變化，盡量使浮標(biāo)在“最好”擋位浮動(dòng)，在此基礎(chǔ)上盡量使吸氣量超過上一次的吸氣量，并用游標(biāo)標(biāo)記，依次逐漸增加吸氣量，初始10 min/次，2次/d，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。呼吸操，分成站立位和臥位的呼吸操。臥位為患者取平臥位，雙手緊握，肘關(guān)節(jié)緩慢屈伸，在屈伸的同時(shí)吸氣，在伸直肘關(guān)節(jié)時(shí)呼氣。站立位為患者站立，雙手叉腰，雙腳與肩同寬，緩慢進(jìn)行深呼吸。排痰訓(xùn)練，對于痰液較多的患者指導(dǎo)患者進(jìn)行體位引流和胸部叩拍法排痰，讓患者肺部病灶處于高位，引流的支氣管口處于較低位置，引流3～5 min后，護(hù)士手掌微屈呈空杯狀，以腕部發(fā)力叩擊病灶處，振動(dòng)胸壁，自下而上地叩拍，促進(jìn)痰液排出，于每日晨起和睡前各進(jìn)行1次。必要時(shí)還需給予吸痰處理，保持呼吸道通暢。其他護(hù)理，每日定時(shí)給患者按摩四肢，30 min/次。同時(shí)強(qiáng)調(diào)日常生活中要戒煙戒酒，選擇易消化、清淡營養(yǎng)、低脂低鹽飲食，多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素食物，可結(jié)合患者的飲食習(xí)慣為其制定個(gè)體化的膳食食譜，對于伴有痰濁者需多食用化痰潤肺的食物。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理過程中，主要觀察指標(biāo)如下。（1）肺功能指標(biāo)和6 min步行距離。于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行肺功能檢測，包括FEV1、FVC和FEV1/FVC。于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后分別進(jìn)行6 min步行距離試驗(yàn)，選取病區(qū)30 m的空曠平坦走廊為試驗(yàn)地點(diǎn)，測試前讓患者坐下休息15 min，并說明測試的目的、方法、注意事項(xiàng)等，讓患者在測試時(shí)盡量快速來回走動(dòng)，感覺呼吸困難時(shí)自行調(diào)節(jié)步速。（2）住院時(shí)間。（3）再入院率。隨訪觀察6個(gè)月，記錄因COPD急性發(fā)作而再入院治療的概率。（4）生活質(zhì)量評分。于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后分別采用SGRQ問卷評估患者的生活質(zhì)量，該問卷共有50個(gè)題目，分成呼吸癥狀（8個(gè)條目，0～28分）、活動(dòng)受限（16個(gè)條目，0～16分）、對日?；顒?dòng)的影響（26個(gè)條目，0～26分）3個(gè)方面，得分越高表明患者生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能指標(biāo)和6 min步行距離比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者FEV1、FVC和FEV1/FVC水平以及6 min步行距離均高于對照組（P<0.05），見

表1。

2.2 2組住院時(shí)間和再入院率比較

觀察組平均住院時(shí)間為（16.5±2.4）d，對照組平均住院時(shí)間為（21.9±2.6）d，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.304，P<0.05）;觀察組隨訪6個(gè)月的再入院率為4.62%（3/65），對照組為16.92%（11/65），2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.123，P<0.05）。

2.3 2組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，2組SGRQ問卷中呼吸癥狀、活動(dòng)受限和對日?；顒?dòng)的影響3個(gè)方面的評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)3個(gè)月后，觀察組呼吸癥狀、活動(dòng)受限和對日常活動(dòng)的影響評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，住院COPD患者在治療期間開展肺康復(fù)訓(xùn)練并在后續(xù)管理中持續(xù)開展肺康復(fù)訓(xùn)練，有利于穩(wěn)定病情，能明顯改善患者的呼吸困難癥狀、功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)耐量、肌肉力量等，是老年COPD患者的主要治療護(hù)理措施之一[6-7]。隨著臨床上對肺康復(fù)訓(xùn)練的深入研究，肺康復(fù)的研究內(nèi)容也不斷拓展延伸，從院內(nèi)肺康復(fù)到社區(qū)-居家肺康復(fù)，從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練到加入新的康復(fù)訓(xùn)練模式，比如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的推拿、太極拳、八段錦和新的物理療法神經(jīng)肌肉電刺激等。已有大量研究表明，肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者中能有獲益[8-9]，但在急性加重期COPD患者中是否有效則仍有待深入研究。

本研究中實(shí)施的綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃是基于患者肺康復(fù)鍛煉依從性低等問題，結(jié)合老年急性加重期COPD患者的個(gè)體化情況制定針對性、個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，根據(jù)患者的康復(fù)情況實(shí)時(shí)適當(dāng)調(diào)整，以保證康復(fù)鍛煉的效果。該肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃在護(hù)理人員和家屬的監(jiān)督下執(zhí)行，并強(qiáng)化患者的心理康復(fù)護(hù)理，提高患者康復(fù)鍛煉的積極性和依從性，為實(shí)現(xiàn)預(yù)期康復(fù)目標(biāo)奠定良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，肺康復(fù)鍛煉從運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練和呼吸操4個(gè)方面著手，通過康復(fù)鍛煉來促進(jìn)患者肺功能的改善。比如運(yùn)動(dòng)鍛煉作為肺康復(fù)訓(xùn)練的1種方法，在疾病早期開始進(jìn)行訓(xùn)練，通過提高患者的活動(dòng)量來間接改善多個(gè)系統(tǒng)功能，進(jìn)而對患者的康復(fù)起到積極的影響，提高患者的生活質(zhì)量[10]。急性加重期COPD患者存在肺過度充氣、呼氣流量減少等癥狀。肺康復(fù)訓(xùn)練中的呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練，前者利于增加呼吸道內(nèi)壓，延長呼氣流速，促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體的排空;后者則利于建立新的有效呼吸方式，減少不協(xié)同呼吸。2種呼吸訓(xùn)練方法均能促進(jìn)潮氣量和肺泡有效通氣量的增加，降低功能殘氣量和呼吸頻率，改善低氧血癥和吸入氣體分布不均勻問題，促進(jìn)患者呼吸功能的改善。呼吸肌訓(xùn)練應(yīng)用FG-01型肺功能鍛煉器輔助完成，能鍛煉吸氣肌功能，有助于促進(jìn)患者肺泡通氣量的增加，促進(jìn)氣體交換等，改善患者呼吸功能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組FEV1、FVC和FEV1/FVC水平均高于對照組（P<0.05）;觀察組住院時(shí)間和隨訪6個(gè)月的再入院率均低于對照組（P<0.05）;干預(yù)3個(gè)月后，觀察組6 min步行距離長于對照組，且SGRQ問卷中的3個(gè)方面評分均低于對照組（P<0.05）。由此可以推測，綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施有助于促進(jìn)患者肺功能改善，控制病情進(jìn)展，避免疾病反復(fù)發(fā)作。

綜上所述，在住院老年COPD患者護(hù)理工作中應(yīng)用綜合性肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃效果明顯，有助于促進(jìn)患者肺功能改善，預(yù)防疾病反復(fù)發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。