雷巧美,袁行勇,符強

1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530000

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第15條言：“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?！痹摋l文論述精簡,后世醫(yī)家解讀不一,筆者結(jié)合醫(yī)家論述,從病證發(fā)生發(fā)展變化角度,淺析大黃附子湯證病機演化如下。

1 脅下偏痛

歷代醫(yī)家對條文中“脅下偏痛”的認識有兩種,一種認為脅下偏痛的“偏”字屬錯簡,當是“滿”字,如《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注·腹?jié)M寒疝宿食病》[1]云：“脅下偏痛之偏字,當是滿字,必是傳寫之訛?！辈⒁来苏搶⒈緱l釋為：“腹?jié)M而痛,脾實邪也;脅下滿痛,肝實邪也”;二是認為并無錯簡,原文當為“偏”字,但對此痛“偏”于何處,則看法不同。有醫(yī)家認為當為腎區(qū)或輸尿管移行區(qū),如曹穎甫《金匱發(fā)微》[2]曰：“脅下為腎,屬中下二焦水道之關(guān)鍵,水道阻于關(guān)鍵,故脅下痛,臥者平時偏著之處,即為痛處。”也有醫(yī)家認為,“偏痛”即脅下偏于一側(cè)之痛,為脅的某一側(cè)及腹部疼痛[3]。張穎[4]認為,“脅下偏痛”有側(cè)腹部劇痛之義,為陰邪侵襲所致,如寒邪直中臟腑,胃腸脈絡凝澀,局部氣機阻滯,寒實偏著于一處,故見一側(cè)脅下疼痛,或腹痛以側(cè)腹部為劇;王付[5]則認為,“脅下偏痛”包含脅痛和胃脘腹部疼痛,病機為寒氣凝結(jié)不通,逆亂上沖于脅下。現(xiàn)行《金匱要略》教材[6]亦認為,此證屬寒實內(nèi)結(jié)之腹?jié)M痛證,脅下包括兩脅及腹部,脅下偏痛特指一側(cè)脅下痛,而非兩側(cè)脅下俱痛。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》言：“趺陽脈微弦,法當腹?jié)M,不滿者必便難,兩胠疼痛,此虛寒從下上也,當以溫藥服之?！惫视嗅t(yī)家認為大黃附子湯證之脅下偏痛乃脅下滿痛之錯簡,應癥見腹?jié)M,若無腹?jié)M痛則當有大便難,病機屬虛寒,然則此條文所言乃趺陽脈,與寸口脈有不同之處,張仲景在《傷寒論·自序》中言：“握手不及寸,按寸不及尺,人迎趺陽,三部不參,動數(shù)發(fā)息,不滿五十?！笨梢娭倬澳耸羌橙”婇L,手足并診,胸腹兼顧[7]。趺陽脈微,提示脾胃陽虛,故言不腹?jié)M必便難,而大黃附子湯證未言趺陽脈,乃是寸口脈弦緊,故言其病機為虛寒證據(jù)不足。亦有醫(yī)家認為,此處脅痛當為腹痛,筆者認為證據(jù)不足,《金匱要略》條文中固然多見腹?jié)M、腹痛,但脅肋部痛、滿之癥亦不少,如附子粳米湯證之“胸脅逆滿”、大建中湯證之“心胸中大寒痛”、當歸生姜羊肉湯證之“腹中痛及脅痛里急”等,故本條之“脅下偏痛”實非偶然一見或后人妄改,此處之病位確為脅下。現(xiàn)代研究亦表明,大黃附子湯臨床廣泛應用于胃腸功能障礙、腸梗阻、胰腺炎、闌尾炎、腎功能不全、痛經(jīng)等疾病中[8-14],病位或在脾胃,或在肝腎,其臨床表現(xiàn)或為脅痛、腹痛,或為便難,或為發(fā)熱,也可能諸癥并見,即原文之脅下偏痛,發(fā)熱,脈浮緊,其病機皆屬寒凝。故筆者認為,臨床應用大黃附子湯不必拘泥于偏痛或滿痛,也不應將病位定在“脅下”,疾病本即復雜多變,病位、癥狀亦不固定,辨證論治之關(guān)鍵在于辨病機,病機相同即可隨證治之,《傷寒論》無不體現(xiàn)整體恒動思維[15]。而以上諸家無論對病位持何種觀點,病機論述則大同小異,均認為大黃附子湯證為寒實內(nèi)結(jié)。

2 發(fā)熱

此條之發(fā)熱,亦有醫(yī)家認為屬錯簡,如《脈經(jīng)·平腹?jié)M寒疝宿食脈證》[16]言：“寸口脈微,尺中緊而澀,緊則為寒,微則為虛,澀則血不足,故知發(fā)汗而復下之也。緊在中央,知寒尚在,此本寒氣,何為發(fā)汗復下之耶?夫脈浮而緊,乃弦,狀如弓弦,按之不移。脈數(shù)弦者,當下其寒。脅下偏痛,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?！蔽闹胁o“發(fā)熱”二字。但部分醫(yī)家認為,此發(fā)熱為兼有表證所致,或為陽郁發(fā)熱,或為浮陽外越。如尤在涇《金匱要略心典》言[17]：“脅中滿痛而脈緊弦,陰寒成聚也,雖有發(fā)熱,亦是陽氣被郁所致,是以非溫藥不能已其寒,非下不能去其結(jié),故曰：宜以溫藥下之”。周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注》言：“可獨用大黃之寒乎,入細辛者,通少陰之經(jīng)氣也,以寒實于內(nèi)而逼陽于外也,或里有寒,表有熱,俱未可定也”[18]。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第20條言：“其脈數(shù)而緊乃弦,狀如弓弦,按之不移。脈數(shù)弦者,當下其寒,脈緊大而遲者,必心下堅;脈大而緊者,陽中有陰,可下之?！薄秱摗け婷}法第一》言：“脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉(zhuǎn)索無常也?！毕颐}與緊脈相類,其區(qū)別在移與不移耳。原文所言之“脈數(shù)弦者,當下其寒”與大黃附子湯證之“其脈弦緊……宜溫藥下之”有異曲同工之意,此處所言之脈弦緊當為弦數(shù)而緊?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第5條言：“寸口脈弦者,即脅下拘急而痛,其人嗇嗇惡寒也?！钡?7條言：“腹痛,脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相搏,即為寒疝。”據(jù)此推測大黃附子湯證可發(fā)熱、惡寒并見,然“弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒”,即此處之弦脈乃是衛(wèi)氣不行、營衛(wèi)不和所致,故見發(fā)熱惡寒,非表證也。綜上所述,筆者認為,大黃附子湯證當有發(fā)熱,非傳寫之誤。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第14條云：“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近,大建中湯主之?！庇泻嬷?。第16條言：“寒氣厥逆,赤丸主之?！彼幬锝M成中半夏用至四兩,重在降逆。大黃附子湯條文為第15條,位于此二者之間,病機有相似之處,皆有寒邪上逆,結(jié)合原文“此寒也”,筆者認為,大黃附子湯證病機當屬虛寒從下上也?，F(xiàn)代有學者認為,大黃附子湯證屬“寒疝”范疇,乃陽虛生寒,寒氣上逆所致[19],筆者認同此觀點。

3 方義辨析

大黃附子湯藥物組成為大黃三兩、炮附子三枚、細辛二兩,《神農(nóng)本草經(jīng)》[20]載：“附子,味辛溫,主風寒咳逆邪氣,溫中,破癥堅積聚、血瘕,寒濕”“細辛,味辛溫,主咳逆,風濕痹痛,死肌”“大黃,味苦寒,主下瘀血、血閉、寒熱,破癥瘕、積聚、留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,調(diào)中化食?！狈街懈阶?、細辛性皆辛溫,可溫中散寒,唯大黃味苦寒,且原文明言“此寒也,以溫藥下之”,此處用大黃意在何為,是為反佐之用,還是瀉下通便,抑或是另有他用,令人疑惑。

上文言脅下偏痛為寒結(jié)于一側(cè)所致,故用大黃通上瀉下,破積聚之寒邪。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中多個方劑用到大黃,如厚樸三物湯,服藥后以利為度;大承氣湯中大黃亦是后下,可見大黃瀉下通便時宜后下。而大黃附子湯中大黃與他藥同煎,意在取其下寒熱,破積聚之功,即《金匱要略心典》所言：“大黃苦寒,走而不守,得附子細辛之大熱,則寒性散而走泄之性存是也”。是故《高注金匱要略》[21]認為該方：“大黃之苦寒,與附子、細辛之辛熱相偶,膈氣喜附子、細辛之溫,卻暗得大黃以下瀉其逆滿,賊陰親大黃之性,卻誤吞附子、細辛而自化其陰翳,譬之帝王,德禮相成,恩威并濟,譬之天地,春雷不怒,伏雨長生之道也?！贝簏S附子湯方中附子溫經(jīng)祛寒,細辛散寒止痛,大黃破積聚、下逆滿,并可制約附子、細辛之溫燥,恐其溫性太過傷陰也,諸藥相配,共奏散寒開結(jié)、通經(jīng)止痛之功。

通過以上分析,聯(lián)系該篇其他條文,可知《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》全篇條文前后聯(lián)系。第9條言：“病腹?jié)M,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),飲食如故,厚樸七物湯主之?！毕扔懈?jié)M證,復見外感發(fā)熱十余日,脈浮數(shù),此為表不解,飲食如故提示無宿食積滯,未傳陽明,故予厚樸七物湯,該方由桂枝去芍藥湯合小承氣湯組成,重用厚樸、枳實行氣消滯,輔以解表,因其腹?jié)M,故去芍藥。

第10條言：“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之?！贝藯l與后文之第14條大建中湯證癥狀類似,皆有腹冷痛、嘔吐等寒邪上逆表現(xiàn),然附子粳米湯證癥見腹中雷鳴,胸脅逆滿,藥物組成為粳米半升、半夏半升、大棗十枚、甘草一兩、炮附子一枚,其中粳米、半夏用量最多,而炮附子僅一枚,說明此證虛寒不甚,而是挾飲邪上逆,其病位在胃腸與肝,故見腹中雷鳴,胸脅逆滿。而大建中湯證已見上下內(nèi)外陰陽格拒征象,病位不僅在脾胃,已至心胸,其藥物組成為蜀椒二合、干姜四兩、人參二兩,說明虛寒已甚,陰陽格拒,以人參大補元氣,蜀椒、干姜溫陽通脈。附子粳米湯證雖有陽虛,但以寒飲之邪盛為主[22],為虛實夾雜之證;大建中湯證為陰盛格陽之虛寒證,根本為陽虛。

第11條言：“痛而閉者,厚樸三物湯主之?！焙駱闳餃c小承氣湯藥物組成相同,皆由大黃、枳實、厚樸組成,但劑量不同。厚樸三物湯由厚樸半斤、枳實五枚、大黃四兩組成,大黃后下,且方后注明“以利為度”;而小承氣湯中厚樸二兩、枳實三枚、大黃四兩,大黃同煎。表明厚樸三物湯重在攻下實積,而小承氣湯中厚樸減至二兩、枳實僅三枚,取其微和胃氣之用,而非攻下也。第12條言：“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯?！钡?3條言：“腹?jié)M不減,減不足言,當須下之,宜大承氣湯?！鄙先龡l同屬里實證,無論大柴胡湯、大承氣湯,皆有攻下實積之義,兩證均有里實之病機存在。

第16條言：“寒氣厥逆,赤丸主之?！北緱l言辭精簡,有方無癥,必有脫簡,唯觀其方藥組成,結(jié)合上下條文,窺其病證。赤丸由茯苓四兩、半夏四兩、炮烏頭二兩、細辛一兩、朱砂為衣組成,茯苓、半夏用至四兩、炮烏頭二兩、細辛一兩,推測該證病機為陽虛不甚,以寒飲上逆為主,故配伍朱砂重鎮(zhèn)降逆。現(xiàn)代已有學者認為,赤丸配伍目的為相反相激,上下分治,筆者贊同此觀點[23]。

第17條言：“腹痛,脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相搏,即為寒疝。繞臍痛,若發(fā)則白汗出,手足厥冷,其脈沉弦者,大烏頭煎主之?！贝藯l闡述了寒疝之發(fā)病機制,正虛而寒益甚,寒虛相搏則病發(fā),急救宜大烏頭煎,加蜜緩烏頭之峻烈之性,且方后注強人服七合,弱人服五合,不差,明日更服,不可一日再服,急救之藥,藥專力猛,不可多服,多服則傷正。第18條言：“寒疝腹中痛,及脅痛里急者,當歸生姜羊肉湯主之。”寒疝見腹中痛及脅痛里急,為肝血不足,血虛寒凝,故以當歸生姜羊肉湯溫中補血,通經(jīng)止痛。第19條言：“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺諸藥不能治,抵當烏頭桂枝湯主之。”與上條比,此條見逆冷、手足不仁、身痛之癥,且灸刺、諸藥不效,內(nèi)外寒盛故也,以烏頭煎急救之,配合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以散在表之寒邪,二者相和,內(nèi)外兼治則病解矣。以上諸多條文,重在論述寒疝之辨證論治,以腹痛為主癥,可兼見惡寒、手足厥冷、自汗、不欲飲食、脈弦緊或沉弦,從寒得之,受寒則發(fā)。

第21條言：“問曰：人病有宿食,何以別之?師曰：寸口脈浮而大,按之反澀,尺中亦微而澀,故知有宿食,大承氣湯主之?！钡?2條言：“脈數(shù)而滑者,實也,此有宿食,下之愈,宜大承氣湯?！钡?3條言：“下利不飲食者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯?！钡?4條言：“宿食在上脘,當吐之,宜瓜蒂散?！钡?5條言：“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者,有宿食也。”第26條言：“脈緊頭痛,風寒,腹中有宿食不化也?！钡?2條至第25條分別論述了宿食的辨證論治,宿食病可見下利不欲飲食、脈數(shù)滑、脈浮大而澀、脈緊等;病在上則吐之,予瓜蒂散;病在下則攻下,予大承氣湯。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》所述,先有腹?jié)M兼表證之厚樸七物湯證,若不解,可進展為腹?jié)M腹痛之實證,或是飲邪,或是里實,即第10條、第11條、第12條、第13條所言之附子粳米湯證、厚樸三物湯證、大柴胡湯證、大承氣湯證;繼而失治誤治則見腹痛之虛證,即第14條所言之大建中湯證、第16條之赤丸證;若仍不解,或可轉(zhuǎn)為第17條至第19條論述之寒疝病。自第21條始,論述宿食病之鑒別。

疝之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,秦漢時主要指少腹疼痛或凸起如山的疾病[24]。《諸病源候論》[25]云：“此由陰氣積于內(nèi),寒氣博結(jié)而不散,臟腑虛弱,故風邪冷氣,與正氣相擊,則腹痛里急,故云寒疝腹痛也。”陽虛寒從中生,或致腹?jié)M,或寒氣從下而上,攻竄作亂,發(fā)為寒疝腹痛,而胃氣以降為順,寒氣逆亂故而不大便,久則腹中宿食積滯,三者可互為因果。虛寒內(nèi)盛之腹?jié)M可致寒疝,或兼食積而成宿食,而宿食亦能導致腹?jié)M,三者互為因果,同時各有特點,故將三者合為一篇。

4 小結(jié)

綜上所述,大黃附子湯證病機當屬虛寒上逆,寒性凝滯,致衛(wèi)氣不行而發(fā)熱,寒邪偏聚一側(cè)故脅下偏痛,脈弦緊提示病屬寒證。本有腹?jié)M病,兼有外感發(fā)為厚樸七物湯證,不解則邪盛正虛,進而兼腹?jié)M之虛、實之證,再不解,邪正相搏,發(fā)為寒疝。是以筆者以為《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》所言各證為同一類病證失治誤治后病機的各種轉(zhuǎn)化,前證若未能及時中病或誤治,即可進展為他證。