羅旭凱，湯嘉豪，唐純志指導(dǎo)：陳振虎

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

陳振虎教授從事針灸臨床、科研、教學(xué)工作數(shù)十年，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針推康復(fù)中心主任。陳振虎教授取法《黃帝內(nèi)經(jīng)》九針理論，提出了岐黃針療法，臨床擅長使用岐黃針針刺治療各類筋傷病及內(nèi)科雜病。筆者跟隨陳振虎教授學(xué)習(xí)，多次看到陳振虎教授在頸源性耳鳴治療中使用岐黃針療法，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)其運(yùn)用岐黃針療法治療頸源性耳鳴的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

耳鳴是指在沒有相應(yīng)的外界聲源刺激的情況下，患者耳內(nèi)或顱內(nèi)主觀感覺到響聲，可時(shí)發(fā)時(shí)止或持續(xù)存在，在安靜環(huán)境下尤為明顯。本病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多種疾病均可導(dǎo)致耳鳴，由頸源性因素導(dǎo)致的耳鳴稱為頸源性耳鳴。頸源性耳鳴是由于頸椎退化或損傷壓迫交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈，使椎-基底動(dòng)脈狹窄或迷路的動(dòng)脈血管發(fā)生痙攣，從而導(dǎo)致內(nèi)耳血液循環(huán)不暢而發(fā)生耳鳴。本病與聽神經(jīng)細(xì)胞、耳蝸組織缺血變性相關(guān)。研究表明，本病在所有耳鳴病人中的發(fā)病率為36%～43%[1-4]。患者主要表現(xiàn)為耳鳴伴頸椎旋轉(zhuǎn)受限和頸部敏感觸發(fā)點(diǎn)，且當(dāng)頸椎活動(dòng)時(shí)，耳鳴的強(qiáng)度與頻率均有可能隨之變化[5]。近期研究發(fā)現(xiàn)頸部物理治療對(duì)頸源性耳鳴癥狀的改善有較好的效果[6-7]，此外也有針刺頸部反應(yīng)點(diǎn)改善頸源性耳鳴癥狀的研究報(bào)道[8]，但本病目前尚無成熟規(guī)范的治療方法。

1 病因病機(jī)

頸源性耳鳴屬中醫(yī)項(xiàng)痹、耳鳴范疇[9]，但如果把其看成是單獨(dú)的兩種疾病來對(duì)待，就很容易忽視兩者內(nèi)在的聯(lián)系，對(duì)梳理病機(jī)的本質(zhì)不利。陳振虎教授強(qiáng)調(diào)臨床要遵循“審癥求因，對(duì)因論治”的思維，指出本病頸項(xiàng)筋骨肌肉病變是因，耳鳴為果，患者雖以內(nèi)科耳鳴癥狀為主訴，但更應(yīng)注重頸項(xiàng)部筋骨肌肉的傷科癥狀。《素問·痿論》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！敝赋鼋?jīng)筋具有控制人體骨骼肌肉，促進(jìn)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)筋相當(dāng)于人體的肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨及神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的集合[10]。結(jié)合古今學(xué)者對(duì)經(jīng)筋的認(rèn)識(shí)，陳振虎教授認(rèn)為，頸源性耳鳴屬中醫(yī)經(jīng)筋病范疇，病位在頸項(xiàng)部經(jīng)筋?！鹅`樞·經(jīng)筋》所載經(jīng)筋循行：手太陽經(jīng)筋“入耳中，直者出耳上”；手少陽經(jīng)筋“循耳前”；足少陽經(jīng)筋“循耳后”；足陽明經(jīng)筋“從頰結(jié)于耳前”。陳振虎教授認(rèn)為，三陽經(jīng)經(jīng)筋皆循行于頸項(xiàng)，又與耳相連，與耳關(guān)系最為密切，故指出頸源性耳鳴主要病機(jī)為頸項(xiàng)部三陽經(jīng)經(jīng)筋不通?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！薄吨T病源候論》曰：“傷絕經(jīng)筋，榮衛(wèi)不得循行也。”經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)的外周連屬部分，若頸項(xiàng)部經(jīng)筋受損，影響局部經(jīng)氣運(yùn)行，經(jīng)氣郁滯不通，氣血運(yùn)行不暢，必然導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[11]。如《靈樞·經(jīng)筋》載：“手太陽之筋……繞肩胛引頸而痛，應(yīng)耳中鳴?！碧崾臼痔柦?jīng)筋病變可導(dǎo)致頸肩痛、耳鳴，這些癥狀即等同于頸源性耳鳴的一種癥狀。

2 臨證思路

2.1 經(jīng)筋辨證，選穴精簡陳振虎教授認(rèn)為頸源性耳鳴病機(jī)關(guān)鍵在于頸項(xiàng)部三陽經(jīng)經(jīng)筋不通，故以筋治筋，采用經(jīng)筋辨證診治本病?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！份d：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在?！碧岢霾≡诮?jīng)筋者，重點(diǎn)要對(duì)病位進(jìn)行準(zhǔn)確的辨識(shí)。據(jù)此，陳振虎教授提出了先辨筋，次選穴的臨證思路。先辨筋，即根據(jù)病痛出現(xiàn)的癥狀部位，辨別在何經(jīng)筋的循行上出現(xiàn)病灶。次選穴，即根據(jù)腧穴的近治作用，在經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)附近選擇針刺的穴位。經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)的外周連屬部分，陳振虎教授認(rèn)為，經(jīng)筋病也可以選用相應(yīng)經(jīng)絡(luò)上的腧穴進(jìn)行針刺治療，通過經(jīng)脈氣血的疏通，達(dá)到疏通經(jīng)筋氣血的效果，從而恢復(fù)經(jīng)筋的正常生理功能[12]。陳振虎教授遵從《灸繩》中周楣聲教授的理念，認(rèn)為“穴不在多，貴在中的，亂矢加身，有害無益”，臨床取穴少而精，每次治療僅取3～4 個(gè)穴位，避免無益針刺。主取三陽經(jīng)腧穴，習(xí)將C2夾脊、C4夾脊、C6夾脊、聽宮、風(fēng)池、天牖、下關(guān)諸穴搭配使用。其中三夾脊穴分別位于頸部的上中下三部，伴行督脈、膀胱經(jīng)，是頸部經(jīng)筋疾病的好發(fā)點(diǎn)，可疏通頸部經(jīng)脈，調(diào)和頸部經(jīng)筋，使氣血濡養(yǎng)耳竅[13]。聽宮屬于手太陽小腸經(jīng)，同時(shí)也是手太陽經(jīng)和手足少陽經(jīng)在頭面部匯聚的節(jié)點(diǎn)，可調(diào)暢太陽少陽二經(jīng)經(jīng)氣，是治療頸源性耳鳴的重要穴位。風(fēng)池是足少陽膽經(jīng)的腧穴，其深層解剖分布有椎動(dòng)脈，通過針刺風(fēng)池穴可改善椎-基底動(dòng)脈的供血[14]，改善內(nèi)耳的血液循環(huán)，從而治療耳鳴。天牖乃陳振虎教授擅用穴位，臨床常用于治療頭面耳目疾患。《靈樞·寒熱病》載：“暴聾氣蒙，耳目不明，取天牖?！碧祀粚偈稚訇柦?jīng)，針刺天牖能疏通少陽經(jīng)氣血，滋養(yǎng)耳竅。下關(guān)既為足陽明經(jīng)穴，又與足少陽經(jīng)相交會(huì)，可疏通少陽陽明經(jīng)氣，啟竅聰耳。

2.2 兼顧調(diào)神，注重督脈臨床上，耳鳴患者多伴有精神衰弱[15]。陳振虎教授認(rèn)為，耳鳴與精神衰弱相互影響，互為因果，如《素問·保命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神。”強(qiáng)調(diào)針刺時(shí)不能忽視對(duì)患者精神情志的治療。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者睡眠障礙得到改善或恢復(fù)正常睡眠時(shí)，耳鳴也會(huì)出現(xiàn)不同程度的減輕甚至消失；反之，當(dāng)患者的睡眠改善不明顯或是無變化時(shí)，耳鳴也無明顯改善[16]。故陳振虎教授強(qiáng)調(diào)治療頸源性耳鳴時(shí)當(dāng)兼顧治神調(diào)神，安神定志。《素問·骨空論》描述督脈“入絡(luò)腦”，陳振虎教授強(qiáng)調(diào)“腦為元神之府”，由于頸源性耳鳴病人常伴有精神緊張、睡眠障礙等情況，因此在針刺時(shí)，應(yīng)以督脈腧穴為主，通過交替刺激百會(huì)、印堂二穴，達(dá)到提振督脈陽氣，調(diào)暢情志，濡養(yǎng)腦神的效果，從而改善患者的睡眠與精神狀態(tài)。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，注重調(diào)護(hù)陳振虎教授認(rèn)為，頸源性耳鳴患者個(gè)人的日常調(diào)養(yǎng)防護(hù)是促進(jìn)本病向愈的重要環(huán)節(jié)，推崇三分治、七分養(yǎng)的理念。正確的調(diào)養(yǎng)不僅能起到鞏固療效、促進(jìn)病情恢復(fù)的作用，更重要的是能改善疾病的預(yù)后。因此，陳振虎教授強(qiáng)調(diào)患者平時(shí)要注意維持頸部生理體態(tài)，規(guī)律生活作息，保持平和的心態(tài)，并加強(qiáng)頸部肌肉鍛煉與自我拉伸，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉忮憻挼?。陳振虎教授常囑咐患者除了?jiān)持針刺治療，更要保持心情愉快，通過興趣愛好轉(zhuǎn)移注意力，注重睡眠質(zhì)量的提高，并且要盡量避免乘坐氣壓變化大的交通工具，如飛機(jī)、高鐵等，遠(yuǎn)離環(huán)境嘈雜的場所，以減少外界的不良刺激。此外，陳振虎教授還指出針刺治療頻率要適度，疾病初期治療間隔1～2 天，待病情穩(wěn)定后可隔周治療。頻繁的治療會(huì)使腧穴產(chǎn)生耐受性，影響療效。停針期可以促使患者機(jī)體自我修復(fù)，以便于針刺更好協(xié)助機(jī)體恢復(fù)健康。陳振虎教授注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，身心同治的理念，使得醫(yī)患雙方能夠協(xié)心同力，共克疾病，最終取得滿意療效。

3 創(chuàng)岐黃針具及療法

陳振虎教授認(rèn)為，影響針刺臨床療效的因素，除了辨證準(zhǔn)確、選穴得當(dāng)、操作適宜外，還與針具的選擇有著重要的關(guān)系，故對(duì)針具尤其重視?！鹅`樞·官針》曰：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施，不得其用，病弗能移。”“病小針大……疾必為害；病大針小……亦復(fù)為敗?！碧崾具m宜針具的使用對(duì)針灸效果的重要作用。研究認(rèn)為，針具粗細(xì)與針刺療效直接相關(guān)，粗針比細(xì)針能更好地提高肌肉松解度，療效更為顯著[17]。為了提高針刺療效，陳振虎教授取法于《靈樞·九針十二原》，結(jié)合九針的特點(diǎn)發(fā)明了岐黃針針具，并在此基礎(chǔ)上提出了岐黃針療法[18]。岐黃針在改善腰痛有效率、近遠(yuǎn)期療效方面均優(yōu)于一般毫針針刺[19]。

3.1 妙創(chuàng)針具岐黃針設(shè)計(jì)獨(dú)特，針身有長為40 mm或50 mm 兩種規(guī)格，直徑0.5 mm，針身中空。岐黃針針身較一般毫針粗，針身中空的設(shè)計(jì)可以增加針身的韌性與硬度，減少針刺時(shí)產(chǎn)生的疼痛不適，對(duì)手法力量有良好的傳導(dǎo)作用，從而更好地實(shí)現(xiàn)“氣至病所”，提高針刺的治療效果；針尖既圓又利的特殊設(shè)計(jì)，在不割斷肌纖維的情況下，主要對(duì)組織起到鈍性分離作用，使得針刺時(shí)能不傷分肉。針尖接觸血管平滑肌時(shí)，平滑肌收縮，避開針頭，因此不容易傷及血管，減少針刺對(duì)組織的傷害，提高了針刺的安全性[20]。

3.2 岐黃針法岐黃針治療遵從“輕、快”二字訣?！拜p”指取穴少刺激量小，一般取2～4 穴；手法輕，進(jìn)針力度輕，使用拇食指的虛力巧力層層透過組織直達(dá)病所，如此能夠避免對(duì)血管神經(jīng)的損傷，減少針刺不良刺激，如《醫(yī)宗金鑒》所載：“夫法之所施，使患者不知其苦?！薄翱臁敝高M(jìn)針快，采用手指和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同用力飛針進(jìn)針；每個(gè)穴位操作時(shí)間快，一般不超過20 s；不留針，針刺得氣即止，隨后出針[21]。

3.3 善用五刺陳振虎教授善用《黃帝內(nèi)經(jīng)》五刺法針刺操作，注重運(yùn)用關(guān)刺、輸刺、合谷刺等傳統(tǒng)針刺手法。《靈樞·官針》云：“合谷刺者，左右雞足?！痹诼爩m行沿人體縱軸方向的合谷刺法，刺向耳門穴和聽會(huì)穴，達(dá)到一針三穴，疏通耳部壅滯之氣，調(diào)暢太陽少陽經(jīng)氣血在耳竅的輸布，啟竅聰耳。耳前三穴與耳部疾患有密切的聯(lián)系，使用針刺刺激三穴，從現(xiàn)代解剖的角度來看，不僅能夠使耳大神經(jīng)的功能得到提高，還能增加椎基底動(dòng)脈的血供，從而改善耳周的血液循環(huán)[22]。針具得當(dāng)、手法適宜，共奏佳效，使氣至病所，促進(jìn)內(nèi)耳血液循環(huán)，促使疾病向愈。

岐黃針療法的操作特點(diǎn)不僅可以減輕患者在接受針刺治療時(shí)的不適感，達(dá)到少痛甚至無痛的效果，而且可以減輕臨床醫(yī)師的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少患者的診療時(shí)間成本，同時(shí)提高針刺的臨床療效。

4 病案舉例

雷某，男，38 歲，職員，2022 年11 月21 日初診。主訴：右耳耳鳴1 月余。1 個(gè)月前患者因過度勞累后出現(xiàn)右耳耳內(nèi)持續(xù)鳴響如轟，同時(shí)伴有耳內(nèi)脹悶感，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為神經(jīng)性耳鳴，經(jīng)中西醫(yī)治療后癥狀未見明顯改善?，F(xiàn)自覺右耳持續(xù)性鳴響，響聲如蟬，耳內(nèi)有憋悶感，睡眠質(zhì)量差，焦躁，頸部不適，活動(dòng)受限，偶有頭昏、心悸，納差，大便溏，小便尚可。舌色淡紅、苔厚而白、舌邊緣有齒痕，脈沉。查體：右耳外耳道通暢，鼓膜完整，耳廓外觀無畸形，耳屏、乳突區(qū)壓痛（-），頸部肌肉緊繃，向右轉(zhuǎn)動(dòng)不利，右側(cè)風(fēng)池穴壓痛，旋頸試驗(yàn)（+）。輔助檢查：頸部X 線攝片檢查示頸椎曲度變直，鉤椎關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷：耳鳴，足少陽經(jīng)筋病。治擬疏風(fēng)理筋，通絡(luò)止鳴。穴位選擇：聽宮（右）、風(fēng)池（雙）、C4頸夾脊（雙）、印堂。操作方法：令患者取適當(dāng)體位，局部消毒穴位并以押手固定皮膚，取40 mm 的岐黃針，飛針快速進(jìn)針約25～30 mm 后沿縱軸方向擺動(dòng)針柄，循經(jīng)做合谷刺，隨后出針。其中聽宮穴針刺可深至35 mm，然后調(diào)整針尖方向分別朝耳門、聽會(huì)方向行合谷刺。印堂平刺進(jìn)針。針后囑患者要心情放松，作息規(guī)律，切忌到嘈雜的環(huán)境。療程：每周治療2 次，每次間隔2～7 天，治療4 次為1 個(gè)療程，下一療程治療前休息1 周。治療結(jié)果：2 個(gè)療程后右耳已轉(zhuǎn)為間斷性耳鳴，僅勞累或安靜時(shí)出現(xiàn)，耳內(nèi)脹悶感較輕。頸部活動(dòng)度較前改善。1 個(gè)月后隨訪未述復(fù)發(fā)。

按：患者因工作勞累后突然出現(xiàn)耳鳴，伴有頸部不適，活動(dòng)受限，時(shí)有頭暈頭昏，偶有心悸、惡心欲嘔，四診合參，結(jié)合體格檢查和輔助檢查，辨病為頸源性耳鳴，辨證為足少陽經(jīng)筋病。陳振虎教授選用頸項(xiàng)和耳竅周圍三陽經(jīng)腧穴為主穴，有疏通三陽經(jīng)筋阻滯、通暢耳竅氣血經(jīng)脈之效；另外，患者情志不暢，夜寐不安，配合調(diào)治神志的印堂以調(diào)暢情志，安神定志，并注重囑托患者日常調(diào)護(hù)，是為標(biāo)本同治。組穴施針，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，共奏啟竅通絡(luò)之效，使耳竅經(jīng)絡(luò)氣血通暢，逆上之氣血得復(fù)，清竅得開，故得佳效。

5 小結(jié)

成人耳鳴的患病率約10%～15%，且發(fā)病率進(jìn)一步升高[23]。頸源性耳鳴在臨床容易被誤診為神經(jīng)性耳鳴，使患者得不到及時(shí)有效的治療[24]。作為一種新型的針刺療法，岐黃針療法取穴精簡，操作方便，患者不適少，效果確切。該療法不僅減輕了臨床醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，還降低了患者就診的時(shí)間成本，醫(yī)患診療體驗(yàn)較常規(guī)針刺而言具有明顯優(yōu)勢。陳振虎教授運(yùn)用岐黃針療法治療頸源性耳鳴，依據(jù)經(jīng)筋辨證，取穴少而精，針刺手法采用五刺法，并注重情志及生活調(diào)節(jié)，臨床療效確切。