鄭 燕 宣守松 劉曼曼 薛經(jīng)緯 黃慶松※

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 201800；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海 201800）

自2019 年12 月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎疫情在全世界廣泛流行，并不斷蔓延，慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)槿蚍秶鷥?nèi)的重要衛(wèi)生事件，給全球的衛(wèi)生安全帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引發(fā)的呼吸道傳染病，當(dāng)前檢測(cè)到的變異株有阿爾法（Alpha，α）、貝塔（Beta，β）、伽瑪（Gamma，γ）、德?tīng)査―elta，δ）和奧密克戎（Omicron）等［1］。2021 年12月9 日，我國(guó)首次檢出奧密克戎變異株，其已成為主要流行株，目前已出現(xiàn)于多個(gè)省市；大多數(shù)感染奧密克戎者癥狀輕微，甚至是無(wú)癥狀感染，這使得該變異株隱匿性和感染性更強(qiáng)、傳播速度更快。但老年人及合并有基礎(chǔ)疾病者，一旦感染，即屬于高危人群，易向重型、危重型轉(zhuǎn)化。自上海新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，筆者即參與嘉定區(qū)新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院患者救治工作，現(xiàn)將1 例奧密克戎引起的新型冠狀病毒肺炎合并心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）患者的中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 醫(yī)案舉隅

杜某，男，87 歲，因“新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性2 d”，于2022 年5 月4 日收入嘉定區(qū)新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院。患者于5 月3 日常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，次日出現(xiàn)咳嗽咳痰，活動(dòng)后胸悶氣急，低熱，無(wú)端坐呼吸；查胸部CT平掃，見(jiàn)兩肺背段間質(zhì)性病變，主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣及局部冠脈壁高密度影。因患者高齡，合并有基礎(chǔ)疾病，故入院進(jìn)一步隔離治療。入院時(shí)，患者咳嗽、咳痰明顯，痰少色白質(zhì)黏，咳吐不暢；活動(dòng)后胸悶氣急；低熱，無(wú)胸痛，出汗少，進(jìn)食量少，大便暢，尿量偏少。查體：體溫（T）37.4 ℃，脈搏（P）每分鐘78 次，呼吸（R）每分鐘22 次，血壓（BP）124/84 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），脈氧飽和度（SpO2）96%（未吸氧狀態(tài)下）；神志清楚，呼吸略促，形體適中，步入病房；頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈反流征陰性，心肺聽(tīng)診未查；腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢不腫。

既往史：有高血壓病史，不規(guī)則服用“氯沙坦鉀片50 mg”。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、房性期前收縮、室性期前收縮病史，2022 年4 月25 日于嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院查心臟超聲：主動(dòng)脈瓣病變：輕度狹窄伴隨關(guān)閉不全，左房、左室增大，左室壁增厚，左心室收縮功能減退，二尖瓣、三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈收縮壓36 mm Hg，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）43%。平素登3 樓后胸悶氣急。無(wú)肢體浮腫。長(zhǎng)期服用“阿司匹林片、瑞舒伐他汀鈣片”。有腦梗死病史，未遺留肢體功能障礙等后遺癥。無(wú)煙酒等不良嗜好。未接種新型冠狀病毒疫苗。

入院診斷：新型冠狀病毒肺炎臨床確診病例（普通型）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、室性期前收縮、房性期前收縮、左心衰竭、心功能Ⅲ級(jí)、高血壓病。

入院后查心電圖：竇性心律（每分鐘心率68 次），室性期前收縮；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.76×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.7×109/L；腦鈉肽前體（pro-BNP）1458.9 ng/mL，D-二聚體1.95 μg/mL；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白等生化指標(biāo)均正常。

治療措施：給予俯臥位通氣（俯臥位無(wú)法配合，改為150°～175°左右側(cè)臥位交替）；奈瑪特韋/利托那韋組合片（Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH/Hetero Labs Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20220006，規(guī)格：150 mg+100 mg）300 mg+100 mg 口服，每12 h 1 次；低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格：0.4 mL∶4000 IU）4100 IU 皮下注射，每天1 次；呋塞米片（哈藥集團(tuán)制藥六廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021678，規(guī)格：20 mg）20 mg 口服，每天1 次；螺內(nèi)酯片（國(guó)藥集團(tuán)中聯(lián)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020343，規(guī)格：20 mg）20 mg口服，每天1次；沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20234049，規(guī)格：50 mg）50 mg 口服，每天2 次；氯化鉀緩釋片［上海海虹實(shí)業(yè)（集團(tuán)）巢湖今辰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021120，規(guī)格：500 mg］500 mg口服，每天3 次；阿司匹林腸溶片（桂林南藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20237116，規(guī)格：100 mg）100 mg 口服，每天1 次；瑞舒伐他汀鈣片（北京天衡藥物研究院南陽(yáng)天衡制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20234183，規(guī)格：5 mg）5 mg口服，每天1次。

5 月4 日（入院首日），一診：患者咳嗽咳痰，痰色白、質(zhì)黏、量少，咳吐不暢，動(dòng)則胸悶氣急，低熱，出汗少，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)嗅覺(jué)減退，納差，大便暢，尿量偏少，夜眠安，平素怕冷。舌質(zhì)淡、苔白厚膩，脈沉。中醫(yī)辨證屬疫?。?yáng)虛寒濕阻肺證），六經(jīng)辨病屬太陽(yáng)少陰并病。治以助陽(yáng)解表、利水化濕。方擬麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯加減，組方：炙麻黃9 g，炮附片12 g，細(xì)辛3 g，茯苓15 g，桂枝9 g，白術(shù)15 g，炙甘草9 g，葶藶子18 g，大棗9 g，藿香9 g，蒼術(shù)15 g，厚樸9 g，薏苡仁30 g，陳皮15 g。共3 劑，濃煎取汁200 mL，每日2 次，每次100 mL，飯后30 min 溫服。監(jiān)測(cè)患者血壓偏低，遂停用利尿劑及沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，使其血壓水平維持在100～110/50～60 mm Hg。

5 月7 日（入院第4 天），二診：患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽仍有，痰少、色白、質(zhì)黏，咳吐不暢，納差，大便暢，尿量增加。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉。在原方基礎(chǔ)上減少炮附片劑量至9 g，加黃芪30 g，桔梗6 g，黨參9 g；共3 劑，濃煎200 mL，每日2 次，每次100 mL，飯后30 min溫服。

5 月10 日（入院第7 天），三診：患者稍有咳嗽，少量咳痰，痰能咳出，胸悶氣急未作，無(wú)發(fā)熱，飲食略有增加，大便暢，尿量可。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈細(xì)滑。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.63×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.77×109/L；pro-BNP 189.20 ng/mL，D-二聚體0.87 μg/mL，肝腎功能等指標(biāo)均為正常狀態(tài)。調(diào)整中藥：人參15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，陳皮9 g，黃芪30 g，薏苡仁30 g，藿香9 g，炙麻黃9 g，苦杏仁9 g，桔梗6 g。共5劑，濃煎200 mL，每日2次，每次100 mL，飯后30 min溫服。

5 月10 日后患者連續(xù)2 d（間隔24 h）新型冠狀病毒鼻拭子核酸陰性。予出院。

2 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種全新的、具有高度傳染性的呼吸道傳染病，由新型冠狀病毒經(jīng)飛沫等傳播，多數(shù)人群都有易感的特征，感染后或者接種疫苗可獲得一定的免疫力。該病潛伏期1～14 d，多為3～7 d；受感染群體以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)鼻塞，流涕，咽痛，嗅覺(jué)、味覺(jué)減退或消失，結(jié)膜炎，肌痛和腹瀉等表現(xiàn)，大多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。重癥者在發(fā)病1 周后，可能會(huì)產(chǎn)生呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，以老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群多見(jiàn)。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［2］指出，部分心肌細(xì)胞可見(jiàn)變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，部分小血管可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜炎癥，可見(jiàn)血管內(nèi)混合血栓形成。研究［3］發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒引起心肌細(xì)胞的變性壞死、炎癥因子的過(guò)度釋放等，都將會(huì)造成心衰。對(duì)于已有心血管病癥的老年群體，新型冠狀病毒肺炎會(huì)成為新的誘發(fā)因素，導(dǎo)致患者原有心血管疾病加重，病死率明顯增加。

中醫(yī)藥在防治新型冠狀病毒肺炎中發(fā)揮著重要的作用，取得了較好的臨床效果。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［2］將COVID-19 納入中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?。明代《瘟疫論》曰：“疫氣者，亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之癘氣”“其年氣來(lái)盛厲……正氣稍衰者，觸之即病”，以及《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》云：“一方傳遍，即為疫癘”，均提示此類(lèi)疾病傳染性強(qiáng)，正氣虛弱者易感而發(fā)病。清代《溫病條辨》云：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。這些中醫(yī)傳統(tǒng)典籍記錄均說(shuō)明，感染瘟疫的患者的癥狀接近。國(guó)醫(yī)大師薛伯濤遵從蒲輔周先生學(xué)術(shù)思想，提出診治傳染病，重視節(jié)候，高度關(guān)注五運(yùn)六氣對(duì)于疫病所產(chǎn)生的影響，強(qiáng)調(diào)后續(xù)應(yīng)當(dāng)融合“傷寒”“溫病”等相關(guān)理論，實(shí)現(xiàn)更加理想的初步創(chuàng)新應(yīng)用，還應(yīng)當(dāng)重視擇優(yōu)而用，特別是需要充分關(guān)注《傷寒雜病論》，其六經(jīng)辨證論治，為中醫(yī)智慧之學(xué)［4］。

《傷寒雜病論》對(duì)于外感熱病的辨證論治，所闡述的六經(jīng)傳變規(guī)律與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病、病機(jī)演變過(guò)程相一致，即由表及里等特征。“太陽(yáng)主一身之表，為六經(jīng)藩籬”，起到固護(hù)衛(wèi)表、驅(qū)散外邪的作用；少陰為三陰之表，具有抵御外邪侵入和驅(qū)邪外出，使邪不傳里的功能。外感邪氣，必先于表，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。病邪初犯太陽(yáng)，太陽(yáng)失和，肺失宣降。太陽(yáng)與少陰互為表里，太陽(yáng)失守，邪傳少陰；反之少陰里虛，又可導(dǎo)致太陽(yáng)不固，易受外邪?！秱s病論》中“凡傷于寒，則為病熱，熱雖甚，不死。若兩感于寒而病者，必死”“即與少陰俱病”，正如新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)病初期可表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等外邪犯肺的太陽(yáng)經(jīng)病證，太陽(yáng)表邪未解，病邪深入，發(fā)展到少陰經(jīng)，少陰涉及心腎兩臟，即少陰病為心腎虧虛階段，臨床上出現(xiàn)“喘”“悸”［5］。疫戾之氣由太陽(yáng)經(jīng)傳入，逐漸向里傳播，病邪愈深，病情愈重；病邪犯心，心氣衰微不能抗邪于外，則發(fā)為心衰。

本案患者老年，免疫功能低下，正氣虧虛；加上素有心疾，心腎陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪，病邪深入少陰，太少兩感，導(dǎo)致肺氣郁閉、腎失攝納，產(chǎn)生了上實(shí)下虛的證候表現(xiàn)。在《傷寒論》中有相關(guān)治療方法的記錄，即“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。方中麻黃性溫，入肺與膀胱經(jīng)，《湯液本草》記錄“夫麻黃，治衛(wèi)實(shí)上藥”，《本草正》言麻黃：“善達(dá)肌表，走經(jīng)絡(luò)”，功善發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“麻黃主中風(fēng)傷寒……溫瘧……去邪熱氣”。麻黃乃新型冠狀病毒肺炎基本用藥。附子為辛甘大熱之品，有毒，歸心、脾、腎經(jīng)，功可溫腎助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆、散寒止痛，走而不守，能內(nèi)達(dá)外徹，直入下焦少陰腎經(jīng)，以固元陽(yáng)。細(xì)辛辛溫而有小毒，入肺、腎、心經(jīng)，氣游走在太陽(yáng)、少陰之間，入太陽(yáng)能夠?qū)崿F(xiàn)解表散寒的效果，而入少陰則能夠?qū)崿F(xiàn)溫肺化飲等效果。依托多味藥物的聯(lián)合運(yùn)用，可起到較為理想的療效。麻黃入表淺太陽(yáng)經(jīng)，附子入深在少陰經(jīng)，細(xì)辛連接內(nèi)外，三藥合用，上開(kāi)肺閉，下固腎脫［6］。《金匱要略》記載“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”，即以茯苓實(shí)現(xiàn)健脾利水的效果。以桂枝實(shí)現(xiàn)溫通心脈的效果，與茯苓合用起到溫陽(yáng)利水的作用；白術(shù)健脾燥濕，可去痰飲、調(diào)理中焦氣機(jī)；炙甘草補(bǔ)中益氣，與桂枝合用辛甘化陽(yáng)，加強(qiáng)溫通心脈之效；配伍葶藶子、大棗瀉肺祛痰、利水平喘?；颊咄飧泻埃邐A濕，故佐以藿香、蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁化濕祛濁，配伍陳皮行氣以除邪寒。

二診時(shí)患者藥后咳喘減輕，無(wú)發(fā)熱，尿量增加，食欲未恢復(fù)，結(jié)合舌苔白膩，考慮患者表邪漸解，陽(yáng)氣漸復(fù)。故減少附片用量，加用桔梗以宣肺止咳，黃芪、黨參以健脾益氣、固護(hù)脾胃，且黃芪具有透邪外出的功效。檢測(cè)新型冠狀病毒核酸仍未轉(zhuǎn)陰。

三診時(shí)患者表邪盡解，陽(yáng)氣已復(fù)，故咳喘明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合舌質(zhì)淡、苔白膩，判斷為疫病后期、肺脾氣虛。方選六君子湯以健脾益氣、化痰祛濕，以麻黃、杏仁宣肺平喘，使?jié)裥皾u除，脾胃功能恢復(fù)，則膩苔盡去。

3 結(jié)語(yǔ)

新型冠狀病毒肺炎是一個(gè)由表入里、由輕到重動(dòng)態(tài)變化的疾病。老年人往往正氣虧虛，臟腑虛損，氣血失暢，加上合并有基礎(chǔ)疾病，感邪后更容易進(jìn)展為重癥，甚至死亡。臨證時(shí)要圍繞“緊急對(duì)癥治標(biāo)”和“保護(hù)機(jī)體正氣”兩方面，抓住核心病機(jī)，在遵從傳統(tǒng)六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上，重視其方證特點(diǎn)，一人一方，辨證施治，采取精準(zhǔn)的對(duì)證治療。