高 萍 鮑炳州 盧燦省※

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2021級，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸二科，安徽 合肥 230038）

濕疹是一種常見的發(fā)生于皮膚的過敏性疾病，可發(fā)于全身各部；發(fā)生于肛門及其周圍，甚則蔓延至臀部、會陰及外生殖器者，為肛周濕疹，中醫(yī)稱之為“血風(fēng)瘡”“風(fēng)濕瘍”等。肛周濕疹急性發(fā)作期時，病變周圍瘙癢，并出現(xiàn)紅斑和丘疹。慢性肛周濕疹以肛門局部瘙癢為主要癥狀，病變處皮膚干燥、皸裂、苔蘚樣變，顏色灰白或暗紅，病勢遷延，纏綿難愈，對患者的生理、心理健康造成不利影響。針對肛周濕疹，目前臨床多采用藥物外用、手術(shù)等治療手段，方式多樣，但僅能緩解癥狀，易反復(fù)發(fā)作。

1 西醫(yī)發(fā)病機制

西醫(yī)根據(jù)濕疹的發(fā)病過程，將其分為急性、亞急性和慢性3 種類型，并認(rèn)為肛周濕疹是一種過敏性疾病，是各種因素共同作用的結(jié)果，主要因素有變態(tài)反應(yīng)、代謝和內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神等，也可繼發(fā)于其他疾病［1］。組胺等生化物質(zhì)釋放、肥大細(xì)胞脫落是瘙癢的主要原因［2］。肛周濕疹的發(fā)生機制與Ⅰ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，其中免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）抗體，腫瘤壞死因子-γ（TNF-γ）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）等炎癥因子以及輔助性T 細(xì)胞17（Th17）等細(xì)胞因子參與了濕疹發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)過程［3］。皮脂腺分泌旺盛，導(dǎo)致肛周分泌物增多，也會加重對肛周皮膚的刺激和感染。過度疲勞、精神緊張、失眠、憂郁等精神因素及內(nèi)外痔、肛裂、肛瘺、脫肛等肛門病變所產(chǎn)生的炎性分泌物刺激肛周部分皮膚，均可誘發(fā)或加重病情。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認(rèn)為，肛周濕疹主要由內(nèi)外濕熱之邪互結(jié)于皮膚所致，可分為濕熱下注、熱毒壅盛、脾虛濕盛、血虛風(fēng)燥4 個證型［4］?！锻饪普凇ぱL(fēng)瘡》有言：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生”。平素滋食肥甘厚膩、貪涼飲冷，脾胃之氣受損，失于運化，濕邪內(nèi)生，久之郁而化熱，加之外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，蘊結(jié)肛門，浸淫蒸腐肌膚則糜爛，滋水淋漓，肌膚瘙癢不止。濕熱之邪侵襲，未得及時表散，氣血熱毒搏結(jié)，郁于腠理，無從發(fā)散，致丘疹高起而作癢?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》言：“此證初如粟米……由脾胃濕熱，外受風(fēng)邪”，脾虛失運，濕熱內(nèi)生蘊于肛周，外感風(fēng)邪，浸淫肌膚而腐爛滲水。諸癢為虛，徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》亦認(rèn)為“燥以風(fēng)熱為源，而以血少為因”。濕疹病久陰血虧耗，血虛風(fēng)燥內(nèi)生，不能榮養(yǎng)肌膚，化燥生風(fēng)，血虛風(fēng)盛，可見肛周病變處皮膚角化增厚、瘙癢脫屑。

3 治療

臨床治療肛周濕疹以局部對癥處理為主要方式，多以軟膏外涂或熏洗治療，容易造成肛周局部潮紅、刺痛、燒灼感，短期可減輕癥狀，但長期復(fù)發(fā)率較高［5］。諸多醫(yī)家認(rèn)為，調(diào)節(jié)患者免疫平衡、抗炎是肛周濕疹治療的關(guān)鍵，西醫(yī)常應(yīng)用大量的糖皮質(zhì)激素，雖能很好地控制炎癥，緩解瘙癢、皮疹等癥狀，但易造成皮膚萎縮、色素沉著等不良反應(yīng)［6］。手術(shù)屬于侵襲性治療手段，肛周皮損影響患者的工作和生活，增加患者心理壓力，且術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率［7］。

有研究［8］表明，中醫(yī)治療慢性濕疹不良反應(yīng)少，值得推廣。中醫(yī)對于肛周濕疹的論治主要從“濕熱”出發(fā)。濕淫于內(nèi)，以苦燥之，以淡泄之。甘草瀉心湯、赤小豆當(dāng)歸散、排膿散均出自《金匱要略》，仲景以此三方治療濕熱瘡癰膿成；而臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯、赤小豆當(dāng)歸散、排膿散用于治療肛周濕疹，亦有獨特的效果，且安全性高，簡便廉驗。

3.1 甘草瀉心湯 益氣健脾清熱除濕《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》總結(jié)濕疹“由脾胃濕熱，外受風(fēng)邪，相搏而成”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛不能運化水濕，久而化熱，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外兩濕交攻，濕性下趨，搏結(jié)浸淫于肛周肌膚，發(fā)于腠理，稟賦不耐而發(fā)病，此即陳士鐸《洞天奧旨·水漬手足丫爛瘡》所云：“濕以加濕，此濕瘡之所以生也”。故治宜健脾除濕，脾遏已除，脾運復(fù)健，則濕自去。趙長勝等［9］使用健脾除濕法治療肛周濕疹，發(fā)現(xiàn)其可有效改善瘙癢、減輕皮損。亦如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·濕證門》所言：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱，而濕邪乘而襲之，故曰：壯者氣行則愈，怯者著而為病”。仲景原方以甘草四兩為君藥，主益中州脾胃之虛；并以人參、大棗補中益氣。李時珍《本草綱目》曰：“半夏……故行濕而通大便，利竅而泄小便”，故可用于治肛周濕疹初期癥見大便秘結(jié)、小便短赤者。半夏為有毒之品，故配干姜以解半夏毒，又可溫中散寒、健運脾氣。方中黃連、黃芩清熱瀉火。全方共奏益氣健脾、清熱除濕之功。

亦有研究［10］表明，甘草具有益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥的功效，不僅可以調(diào)脾和胃，同時有緩和半夏生品燥性之功，因此臨床上多用于脾虛濕困、痰飲內(nèi)停之證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［11］表明，甘草能增強機體免疫力、緩解平滑肌痙攣，進而解痙止痛，同時能抗菌消炎，緩和炎癥刺激，其作用類似于腎上腺皮質(zhì)激素。干姜所含的揮發(fā)油具有抑菌活性，能抑制枯草芽孢桿菌及黑曲霉等微生物的生長［12］。大棗除有增強機體免疫作用外，其環(huán)磷酸腺苷成分能有效發(fā)揮抗過敏功能，且對透明質(zhì)酸酶抑制率達(dá)96.2%［13］。人參所含有的人參多糖具有抗氧化及免疫調(diào)節(jié)的作用，能抑制髓源性抑制細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，同時在炎癥狀態(tài)下能維持人體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定［14］。以上藥物能緩解肛周濕疹炎癥過敏反應(yīng)所致的滲出、瘙癢、疼痛等癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

3.2 赤小豆當(dāng)歸散

3.2.1 清熱解毒祛瘀除濕濕熱內(nèi)蘊所致之肛腸疾病，易傷陰絡(luò)，迫血外溢而見便血之癥狀。赤小豆當(dāng)歸散首載于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”，可見赤小豆當(dāng)歸散可治肛門局部出血。觀仲景之原文，言“漿水服方寸匕”。有學(xué)者［15］考證后發(fā)現(xiàn)，赤小豆當(dāng)歸散中所用之漿水，乃老百姓用于漿線的水，即將小麥面粉制成面團放進水中，經(jīng)發(fā)酵后形成的白色酸漿，味甘酸，性涼善走，具有清涼解毒、清熱除濕之功，在半夏干姜散、附子干姜半夏散等眾多方劑中均有應(yīng)用。赤小豆當(dāng)歸散中，赤小豆清熱解毒除濕，當(dāng)歸活血且引血歸經(jīng)。諸藥合用，活血助運化以祛濕邪，清熱涼血以解熱毒，可治肛周疾患證屬熱毒壅結(jié)者。

3.2.2 滋陰養(yǎng)血潤燥止癢《古今醫(yī)統(tǒng)大全》認(rèn)為燥以風(fēng)熱為源，而以血少為因。濕疹病久陰血虧耗，血虛風(fēng)燥內(nèi)生，肌膚失養(yǎng)，而見肛周病變處皮膚干燥、瘙癢及脫屑，故治宜滋陰養(yǎng)血潤燥?！把麇χ保穹鍒F隊認(rèn)為在肛周濕疹的治療過程中，要充分重視陰血充足對皮膚的濡養(yǎng)作用［16］。肌膚失養(yǎng)易生風(fēng)生燥，是肛周濕疹的重要成因。臨床上應(yīng)用養(yǎng)血祛風(fēng)法治療肛周濕疹，效果較好［17］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》言當(dāng)歸“凡通閉順氣，和陰清火，降逆生津，去風(fēng)利竅，一切滋潤通和之品，皆能令陰氣流通，不使亢陽致害”，并言當(dāng)歸為“補營之圣藥”。故赤小豆當(dāng)歸散原方用當(dāng)歸三兩，既可活血祛風(fēng)，又能生血以補虛。且當(dāng)歸所含揮發(fā)油具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，對肛周炎性分泌物具有清除作用［18］。適用于肛周濕疹日久，兼夾陰血虧虛，血虛風(fēng)燥之象者。

3.3 排膿散宣發(fā)肺氣散邪止癢劉冬蓮等［19］提出慢性濕疹的治療應(yīng)著眼于肺。肺為“水之上源”“外合皮毛”。風(fēng)邪由皮毛而入，侵襲肺衛(wèi)，充于皮膚腠理。肺主通調(diào)水道，肺氣失于宣肅，體內(nèi)水濕停聚，日久化熱，濕熱交蒸，流注肛周，而見瘙癢不止。肺與大腸相表里，若肺失清肅，大腸傳導(dǎo)失司，腸內(nèi)糟粕無法傳化下行，穢濁之氣熏蒸，皮膚腠理開合失調(diào)，變發(fā)丘疹，故治療理應(yīng)祛風(fēng)邪、宣肺氣?！爸T癢為虛，肺主氣，司布皮毛”，若肺氣不通，亦可致皮膚發(fā)癢，故而肛周濕疹從肺論治有重要意義。肺氣得宣，濕邪得以表散；肺衛(wèi)得固，外邪不易入侵。

排膿散在《金匱要略》中用于治療瘡癰諸癥，原文曰：“排膿散方，枳實十六枚，芍藥六分，桔梗二分，上三味，杵為散。取雞子黃一枚……日一服”。張志聰《本草崇原》言枳實“主治大風(fēng)在皮膚中”，可開宣肺氣、疏風(fēng)止癢，配以能升能降、能散能泄之桔梗，暢連皮毛，使?jié)駸嶂白云っ?，則不會下注釀為肛周濕疹。方中所用芍藥，《本草求真》言其可“安脾經(jīng)……固腠理”，滋陰養(yǎng)血、健脾補虛?！坝醒哐a血”，方中所言雞子黃，側(cè)重于養(yǎng)血熄風(fēng)、滋陰潤燥、扶正祛邪，可防治肛周濕疹后期血虛失養(yǎng)，《備急千金要方·食治》認(rèn)為雞子黃“主除熱火灼爛瘡”，《本草綱目》亦言雞子黃可“補陰血，解熱毒”。

現(xiàn)代藥理研究［20-22］發(fā)現(xiàn)，芍藥所含成分芍藥苷對人體具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用；桔梗所含成分皂苷D 有抑菌作用；枳實所含成分中，揮發(fā)油對耐藥金黃色葡萄球菌有抑制作用，檸檬烯有抗菌的作用，芳樟醇亦有防腐抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)靜的作用，均可抑制肛周細(xì)菌，防治感染。諸藥合用，有宣肺疏風(fēng)、清熱解毒、祛瘀止癢之功，適用于肺氣不宣，濕熱內(nèi)蘊之肛周濕疹，可治其所致的丘疹、瘙癢等癥。

4 驗案舉隅

患者林某，女，34歲。初診日期：2022年6月7日。主訴：反復(fù)肛周瘙癢2 月余?；颊? 月前無明顯誘因下出現(xiàn)肛周瘙癢，伴肛門潮濕感；自述發(fā)作時如蟻行，瘙癢難忍，夜間尤甚，難以入睡。曾外用肛泰軟膏、高錳酸鉀溶液等藥物治療，癥狀稍減，但易反復(fù)。平素大便每2～3 d 一次，質(zhì)軟，伴少量便血，呈鮮紅色，時有大便不盡感?，F(xiàn)為求進一步診治，就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科門診?？滔掳Y：肛周瘙癢伴肛門潮濕感，少量便血，時有大便不盡感，無惡寒發(fā)熱，飲食一般，睡眠欠佳，二便調(diào)；舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。專科檢查：膝胸位肛周皮膚呈灰褐色，可見散在抓痕，12 點皮膚糜爛、少許滲出。直腸指診：6 點齒線上直腸黏膜稍隆起，未及腫物，指套退出無血染。肛門鏡檢查：鏡檢6 點齒線上黏膜充血，未見明顯出血點。西醫(yī)診斷：肛門濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡?。駸嵯伦⒆C）。治法：清熱利濕止癢。處方：甘草瀉心湯加減。組方如下：炙甘草12 g，地膚子15 g，黃芩9 g，黃連3 g，干姜9 g，法半夏9 g，白鮮皮20 g，大棗5 枚。共7 劑，水煎取汁200 mL，每日1 劑，2 次分服，每次服100 mL。藥渣煎水500 mL，坐浴，每次持續(xù)10 min，每日2次。

6 月14 日二診：患者訴瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無肛門潮濕感，大便正常。原方繼用。

6月22日三診：患者訴近日無肛門瘙癢、無便血、無排便不盡感。?？茩z查：膝胸位肛周皮膚光滑平整，未見抓痕、糜爛及滲出。直腸指診：指診直腸未及腫物，指套退出無血染。肛門鏡檢查：直腸黏膜未見充血及糜爛。諸癥基本消失，遂停藥。囑忌食辛辣刺激、酒及海鮮類食物，避免使用過高溫度的水洗浴，以防復(fù)發(fā)。

按語：本案患者肛周瘙癢夜間為甚，伴便血、大便不盡感，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)，診為濕熱下注型肛周濕疹。為濕久化熱，蘊于皮膚所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“傷于濕者，下先受之”，濕熱交蒸，流注于下，充于皮膚腠理則瘙癢不止，發(fā)為肛周濕疹，故治療當(dāng)以清熱利濕為主。甘草瀉心湯以四兩甘草為主藥，清熱補虛?！端庮惙ㄏ蟆酚醒裕骸包S芩……瘀肉壅盛必用之藥”。《金匱要略》：“浸淫瘡，黃連粉主之”。黃芩、黃連味苦性寒，清瀉上焦、中焦火熱之邪，兼能燥濕，臨床應(yīng)用于肛周濕疹療效較好［23］。《珍珠囊》云：“黃連……其用有六：瀉心臟火，一也；去中焦?jié)駸幔?；諸瘡必用，三也；去風(fēng)濕，四也；治赤眼暴發(fā)，五也；止中部見血，六也”，蓋一藥而瀉火、清熱、除濕、止癢之力備。現(xiàn)代藥理研究［24］表明，黃連有抗病原微生物及抗原蟲作用，黃芩具有抗炎、抗過敏作用，故對肛周濕疹因腸道寄生蟲及變態(tài)反應(yīng)而發(fā)者，效果頗佳?？贮S芩、黃連苦寒?dāng)∥?，故以干姜溫中散寒、調(diào)和陰陽，使攻邪不傷正，同時亦可防止藥后衍生他病。全方共奏清熱利濕止癢之功。丁曉紅等［25］通過觀察臨床療效發(fā)現(xiàn)，清熱利濕類方劑能有效治療肛周濕疹，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。本案選用甘草瀉心湯加減，諸癥漸消。

5 討論

仲景所言濕熱癰膿之病因病機與現(xiàn)代所言肛周濕疹有極大的相似性，故在治療上亦可借鑒仲景所用之方藥。甘草瀉心湯寒溫并用，清熱燥濕，與清熱解毒、潤燥止癢之赤小豆當(dāng)歸散，宣肺散邪止癢之排膿散相合，使?jié)駸岬们?、脾虛得補、肺氣得宣、營血得養(yǎng)，諸癥悉除。且方中諸藥多具有抗過敏和調(diào)節(jié)免疫作用，對肛周濕疹抗過敏治療有一定啟發(fā)意義。