王吉磊 司廷林 劉世賓 宿 晶 鄭汝吏 段保全 張 采

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病診療中心，山東 濟(jì)南 250001）

目前，全球新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情仍處于高位。截至2022 年5 月2 日，上海市本輪疫情累計(jì)報(bào)告陽性感染者已超過50萬例［1］。本次疫情主要為奧密克戎BA.2變異株感染，其傳播速度快，但毒性相對(duì)減弱，病例大多數(shù)為無癥狀感染者和輕型，占比95%以上［2］。作者為山東省第一批援滬醫(yī)療隊(duì)成員，在工作中治療1 例COVID-19 并味覺減退患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)案舉隅

患者，男，57 歲，徐匯區(qū)居民，超市保潔。2022年4 月27 日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽，熱峰38.2 ℃，無明顯咳痰，當(dāng)時(shí)味覺、嗅覺正常，在家中自服連花清瘟顆粒、雙黃連口服液，發(fā)熱、咽痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。第2 天在社區(qū)進(jìn)行常規(guī)新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測(cè)，結(jié)果呈陽性。4 月29 日被送至方艙醫(yī)院，當(dāng)天出現(xiàn)味覺輕度下降，患者未在意，未告知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員。患者既往史、個(gè)人史、過敏史、家族史等均無特殊。4 月30 日首診，見神志清楚，精神尚可，體溫36.8 ℃，無惡寒、發(fā)熱，無肌肉酸痛，無鼻塞、流涕，無明顯汗出，無咽痛；偶有咳嗽，咳少許白痰，較易咳出；無明顯口干、口苦，無胸脅滿悶；嗅覺正常，味覺明顯減退；飲水不多，食欲正常，夜眠可，二便正常；舌邊略紅、邊有齒痕、苔白膩，脈弦細(xì)。參照《上海市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療專家共識(shí)（2022 春季版）》［3］，中醫(yī)診斷：濕毒疫，證屬邪犯少陽，治法：和解少陽、化濕解毒，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，清半夏10 g，黨參20 g，甘草10 g，廣藿香12 g，薏苡仁30 g，前胡12 g，桔梗10 g，蘆根20 g，草果仁6 g，檳榔10 g，厚樸12 g，生姜6 g，大棗6 g。共3 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次餐后溫服。

5 月3 日二診：患者神志清，精神好，味覺較前改善，口中無異味；偶有咳嗽，咳少許白痰，易咳出；無惡寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無咽干、咽痛，無鼻塞、流涕，無肢體酸痛，無胸脅滿悶，嗅覺正常，無口干、欲飲；食欲正常，夜眠可，二便正常；舌邊略紅、有齒痕、苔白略膩，脈弦細(xì)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療有效，守上方，加茯苓30 g，炒蒼術(shù)15 g，繼服3劑，服法同前。

5 月6 日三診：患者味覺明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰，無惡寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無鼻塞、流涕，無肢體酸痛，無口苦、口干，飲水不多，無胸脅滿悶；舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。守上方，減桔梗、前胡、蘆根，加苦杏仁6 g，豆蔻9 g，繼服6 劑以鞏固療效，服法同前。

5 月8 日經(jīng)專家組會(huì)診，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，同意出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服小柴胡顆粒（廣州白云山光華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44020211），每日3 次，每次1包。

1周后隨訪，患者味覺已恢復(fù)正常。

2 討論

COVID-19 患者合并味覺和嗅覺障礙的病例，國外文獻(xiàn)已有報(bào)道［4］。Mao 等［5］回顧性分析214 例武漢市COVID-19 住院患者后發(fā)現(xiàn)，有11 例（5.1%）嗅覺缺失和12 例（5.6%）味覺缺失。對(duì)于味覺、嗅覺缺失的原因，有學(xué)者［6］推測(cè)與新型冠狀病毒直接損害了嗅覺和味覺相關(guān)受體有關(guān)。對(duì)于此類患者的治療，西醫(yī)并無針對(duì)性藥物，多以對(duì)癥治療為主［7］。

味覺障礙屬于孔竅類疾病，在中醫(yī)典籍中也多有論述。《靈樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”。《脾胃論》曰：“夫脾者，行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷，則飲食不化，口不知味……此胃?jìng)⒁鄠饕印薄！秱摗分杏小吧訇栔疄椴?，口苦、咽干、目眩也”以及“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤”的論述。經(jīng)方大師胡希恕先生解讀《傷寒論》，認(rèn)為少陽病易在孔竅部位發(fā)生熱象［8］。他認(rèn)為少陽病屬半表半里的陽證，如果熱邪郁積在半表半里，邪氣既不能出表，也不能入里，循孔道行至耳鼻口咽致面部孔竅出現(xiàn)熱性病癥［8］。少陽病發(fā)于口，常見口苦；發(fā)于咽，常見咽干、咽痛；發(fā)于耳，常見耳鳴、耳聾；發(fā)于目，常見目眩、目赤；發(fā)于鼻，則可見鼻干、鼻痛?？凇⒀?、耳、目、鼻皆人體面部孔竅，提示孔竅病可從少陽論治［9］。

通過多年研讀，胡希恕先生認(rèn)為《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱。而六經(jīng)的本質(zhì)是正邪交爭(zhēng)癥狀的反應(yīng)，正邪交爭(zhēng)，人體生理功能、代謝機(jī)能就會(huì)發(fā)生變化，就會(huì)表現(xiàn)為太過和不及兩種情況。如果人體正氣充盛，正邪交爭(zhēng)就表現(xiàn)為太過的情況，太過是亢奮的癥狀，如發(fā)熱、肢體酸痛、口苦、口干、大便秘結(jié)、渴欲飲水、脈洪大等；如果人體正氣不足，無力驅(qū)邪，正邪交爭(zhēng)就表現(xiàn)為不及的情況，不及是抑制的、沉衰的癥狀，如畏寒、肢冷、精神不振、腹瀉不止、脈沉細(xì)等。正邪無外乎交爭(zhēng)在表、里、半表半里三個(gè)病位，每個(gè)病位又有陰、陽兩種屬性，所以構(gòu)成表陽證、表陰證、里陽證、里陰證、半表半里之陽證、半表半里之陰證這六類病證。太陽病屬表陽證，少陰病屬表陰證，陽明病屬里陽證，太陰病屬里陰證，少陽病屬半表半里之陽證，厥陰病屬半表半里之陰證。清代醫(yī)家柯韻伯認(rèn)為“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”，并指出“傷寒、雜病治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”?！夺t(yī)宗金鑒》有“漫言變化千般狀，不外陰陽表里間”的論述。無論外感疾病或是內(nèi)傷疾病，都會(huì)表現(xiàn)為正邪交爭(zhēng)，所以都可以從六經(jīng)進(jìn)行辨證。

六經(jīng)病中少陽病較為多見，胡老指出：“少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更較正確。即要輔以排除法，因?yàn)楸砝镆字?，陰陽易判，凡陽性證除外表里證，即為半表半里陽證，也即少陽病”［10］。如果患者的癥狀不典型，六經(jīng)辨識(shí)較困難，少陽病的判定可試用此排除法。

本病例為本土感染病例，以味覺缺失為主要癥狀。本案患者初起以發(fā)熱、咳嗽、咽痛為主要表現(xiàn)，屬太陽病。經(jīng)患者自行治療及病情演變，待作者診治時(shí)已無惡寒、發(fā)熱、肌肉酸痛、鼻塞流涕等癥狀，提示已無表證，無口干、汗出、口渴欲飲、大便秘結(jié)等癥狀，提示尚無里證，根據(jù)胡老辨治少陽病排除法的經(jīng)驗(yàn)，可知病情屬半表半里的陽證，即為少陽病。患者脈象弦細(xì)，也印證了病情當(dāng)時(shí)處于少陽病階段。所以在參照《上海市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療專家共識(shí)（2022 春季版）》［3］的基礎(chǔ)上，選用小柴胡湯加味以和解少陽、化濕解毒。小柴胡湯中柴胡疏肝理氣，黃芩清利上焦?jié)駸?，二者配伍，為和解少陽的藥?duì)；配以清半夏燥濕化痰，黨參、甘草、生姜、大棗以健脾和中、扶正兼祛邪，避免邪氣繼續(xù)入里。加用草果仁、檳榔、厚樸三味藥，以仿達(dá)原飲之義。達(dá)原飲是吳又可為瘟毒伏于膜原所創(chuàng)，吳氏在《溫疫論》中指出：“疫者感天地之癘氣……內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)……乃表里之分界，是為半表半里”?！吨赜喭ㄋ讉摗氛f：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處……為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也”。草果仁可除伏邪，燥濕除寒、化濁辟穢；檳榔除嶺南瘴氣，殺蟲、行氣、利水；厚樸破戾氣，燥濕化痰、理氣除滿。以上三藥辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)、逐邪外出，故加用達(dá)原飲配合小柴胡湯以祛半表半里之邪?；颊呖劝滋怠⑻Π啄?，提示熱象不重，且舌脈提示尚無傷陰之象，故不用白芍、知母。但患者尚有咳嗽、咳白痰，并且舌邊略紅、有齒痕、苔白膩，可判斷屬濕痰兼有熱象，故加用前胡、桔梗、蘆根，以止咳化痰兼清熱，并配以藿香芳香醒脾，生薏苡仁健脾利濕和胃。二診時(shí)患者病情已有好轉(zhuǎn)，結(jié)合其舌邊仍有齒痕，苔白膩，提示熱象不重，脾虛濕盛之象較明顯，故加用茯苓、蒼術(shù)以增強(qiáng)健脾祛濕之力。三診時(shí)患者已無咳嗽、咳痰，舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔薄白，提示雖熱象已不明顯，但目前仍為濕邪留滯，故方中減前胡、桔梗、蘆根，加用苦杏仁、豆蔻與原方的薏苡仁合為三仁湯。杏仁宣發(fā)水之上源，開提肺氣；豆蔻化濕和中；薏苡仁淡滲利濕，使?jié)駸釓南陆苟ァＨ狗窒疂?，全方祛邪兼以扶正，諸藥合用使病邪從少陽而解，并注意顧護(hù)脾胃。脾胃乃后天之本，其運(yùn)化功能恢復(fù)正常，則中焦升清降濁不失其常，面部官竅、四肢百骸可得濡養(yǎng)，故口能知五味，機(jī)體恢復(fù)正常生理功能。院外繼續(xù)服藥鞏固，1 周后隨訪時(shí)，患者味覺已恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

對(duì)于COVID-19 疫情防控，我們要繼續(xù)堅(jiān)持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總策略和“動(dòng)態(tài)清零”的總方針不動(dòng)搖。目前全國各地輸入病例和本土散發(fā)、聚集性疫情不斷出現(xiàn)，新型冠狀病毒也在不斷變異，當(dāng)前來看病毒的傳染性逐漸增強(qiáng)，我國的疫情防控形勢(shì)依然十分嚴(yán)峻。我國對(duì)于COVID-19 及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也在不斷深入，但其味覺、嗅覺缺失的致病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究；味覺、嗅覺的缺失嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)引起重視。目前，中醫(yī)藥在COVID-19 的預(yù)防、治療轉(zhuǎn)陰、后期康復(fù)中日益發(fā)揮重要作用。從COVID-19 的病癥特點(diǎn)來看，基本符合六經(jīng)病癥的表現(xiàn)，所以可以從六經(jīng)傳變探討治療方案［11］。本案從少陽病論治COVID-19 并味覺減退，效果確切，為COVID-19 及其并發(fā)癥的中醫(yī)治療提供新的參考。