李秋桃,渠雅雯,靳桂春,蘇娟萍

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西太原 030012)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種以易復(fù)發(fā)性和慢性持續(xù)性為特征的非特異性炎癥性腸道疾病,臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便,其發(fā)生與遺傳、地域、環(huán)境、飲食習(xí)慣等多種因素相關(guān),且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),中醫(yī)學(xué)中并無“潰瘍性結(jié)腸炎”這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),該病屬于中醫(yī)“休息痢”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇[1-2]。李東垣在《脾胃論》中首次提出陰火理論,陰火產(chǎn)生的根本原因?yàn)槠⑽竷?nèi)傷、清陽下陷、氣虛發(fā)熱,潰瘍性結(jié)腸炎的病位在腸,李東垣創(chuàng)立的“補(bǔ)脾胃、升陽氣、瀉陰火”等治法為潰瘍性結(jié)腸炎的治療提供了新的思路[3]。

1 陰火理論

陰火理論誕生于金元時(shí)期,由李東垣創(chuàng)立。張承坤等[4]從概念史的角度出發(fā),認(rèn)為“陰火”一詞最初源于自然界真實(shí)存在的事物,金元名醫(yī)李東垣所論之陰火是指脾胃氣虛、升降失常引起的下焦病理之火,近代醫(yī)家先后將陰火的概念范圍擴(kuò)大,最終形成陰火是指一切內(nèi)傷引起的虛性火邪的觀點(diǎn)。郭程程等[5]總結(jié)出陰火學(xué)說的起源有陰虛內(nèi)熱說和壯火散氣說2種,陰火學(xué)說的內(nèi)涵有陰火即心火說、陰火即腎火說、陰火即脾胃火說、陰火即脈中伏火說、陰火即三焦火說、陰火即相火說6種。李菲[6]研究得出,李東垣認(rèn)為陰火的產(chǎn)生是由脾胃虛弱、化生無源、氣血不足、心火亢盛,導(dǎo)致陽陷陰中,陰血伏火。白建英等[7]認(rèn)為陰火是脾胃虛損所產(chǎn)生的一種火熱邪氣,其產(chǎn)生的基本病機(jī)為內(nèi)傷脾胃、脾胃氣虛、清陽不升,故治療應(yīng)以“益氣升陽”“甘溫除熱”為主法,若陰火亢盛,可加少量瀉火藥。李沅騁等[8]提出陰火產(chǎn)生的基本病機(jī)為脾胃不足,留濕于下,郁極而沖逆。對(duì)于陰火的具體內(nèi)涵至今莫衷一是,筆者認(rèn)為陰火是脾胃衰弱所產(chǎn)生的內(nèi)傷之火,陰火發(fā)病特征為攻上犯中,乘下竄外。

2 陰火理論與潰瘍性結(jié)腸炎的聯(lián)系

2.1 病因聯(lián)系 李東垣主張飲食勞倦、情志內(nèi)傷致脾胃氣虛,清陽不升,發(fā)為陰火,現(xiàn)代醫(yī)者對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病因的認(rèn)識(shí),與李東垣對(duì)陰火產(chǎn)生原因的認(rèn)識(shí)并無二致。張聲生教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病因?yàn)樗伢w脾胃虛弱,受外感邪氣、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素影響,寒熱之邪乘虛客于腸間或寒熱內(nèi)生,寒熱內(nèi)蘊(yùn)常與濕邪膠著,進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀,腸膜脈絡(luò)受損,下痢膿血[9]。彭艷紅[10]認(rèn)為外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等均可通過損傷脾胃功能而引發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎。陸金根教授指出精神緊張、憂慮過度可引起肝失疏泄,橫逆犯脾,致使脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,濕熱蘊(yùn)腸,發(fā)為潰瘍性結(jié)腸炎[11]?？傊?潰瘍性結(jié)腸炎由外感六淫、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等單獨(dú)或協(xié)同作用損傷脾胃,致脾胃虛弱,元?dú)獠蛔?陰火熾盛,損傷腸絡(luò),發(fā)為本病[12]。

2.2 病機(jī)聯(lián)系 陰火理論著眼于脾胃升降,潰瘍性結(jié)腸炎病位雖然在腸,但與脾胃關(guān)系密切,脾胃升降失序、元?dú)獠怀洹㈥幓馃胧⑹菨冃越Y(jié)腸炎發(fā)病的核心病機(jī)。脾胃屬土,土為萬物所歸,脾主升清,胃主降濁,脾以升為健,胃以降為順,脾胃為氣機(jī)升降的樞紐。脾胃功能正常是元?dú)獬涫⒌幕A(chǔ),《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云:“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)?若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也。”脾主運(yùn)化,水谷精微經(jīng)脾胃運(yùn)化,布散周身,充養(yǎng)元?dú)?元?dú)獬涫t陰火潛藏。若脾胃虛弱,元?dú)獠怀?陰火無法潛藏,灼傷腸絡(luò),則下痢膿血,發(fā)為潰瘍性結(jié)腸炎。

2.3 臨床表現(xiàn)相關(guān)性 陰火發(fā)病特征為攻上犯中、乘下竄外,攻上則頭疼目眩、面赤,犯中則納呆食減,乘下則便溏、瀉痢,竄外則周身燥熱、四肢煩重、懶怠嗜臥。潰瘍性結(jié)腸炎臨床主要表現(xiàn)為便血、腹瀉、腹痛、便有黏液等,與陰火發(fā)病特征有頗多相似之處[13]。

3 從陰火理論論治潰瘍性結(jié)腸炎

3.1 補(bǔ)氣升陽為主 潰瘍性結(jié)腸炎的基本病機(jī)為脾胃虛弱、元?dú)馓澨?、陰火熾?治療應(yīng)以補(bǔ)氣升陽為主[14]?！镀⑽刚摗わ嬍硞⒄摗吩?“胃既傷,則飲食不化,口不知味,四肢倦困,心腹痞滿,兀兀欲吐而勿食,或?yàn)殁感?或?yàn)槟c澼?！薄端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》言:“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補(bǔ)之?！辈捎萌藚?、黃芪、甘草之類,甘溫之品,健脾益氣,脾氣健則飲食得消,脹滿得除,精微四布,充實(shí)四肢;蒼術(shù)、白術(shù)之類,為味苦之品,苦能燥濕,脾貴在運(yùn),燥濕健脾以助運(yùn)化。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云:“膽者,少陽春升之氣,春氣生則萬物安,故膽氣春升,則余臟從之,膽氣不升,則飧瀉腸澼,不一而起矣。”在少陽膽氣的作用下,脾主運(yùn)化升清才可正常運(yùn)行,風(fēng)藥升陽,柴胡、升麻、羌活、獨(dú)活之類皆屬風(fēng)藥,柴胡、升麻引清氣,少陽之氣升則胃氣從之,引胃氣升騰,谷氣上行,合理使用風(fēng)藥,借風(fēng)藥鼓蕩祛邪之力,祛除初伏水濕之地的邪氣,可升舉陽氣,升清降濁[15-16]。

3.2 清瀉陰火為輔 潰瘍性結(jié)腸炎患者若見口臭、舌干、身熱、面赤、舌苔黃膩等熱盛之癥,應(yīng)注意清瀉陰火?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》曰:“先補(bǔ)其陽,后瀉其陰,脾胃俱旺而復(fù)于中焦之本位,則陰陽氣平矣?！痹谘a(bǔ)氣升陽的基礎(chǔ)上,稍佐苦寒直折的治標(biāo)之法亦為正治,風(fēng)藥升陽瀉陰火為治病之本,苦寒直折瀉陰火為治標(biāo)之法,臨床應(yīng)根據(jù)患者病情評(píng)估火象輕重,取苦寒之品以瀉陰火,如黃連、黃芩等。黃連味苦、性寒,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃連具有較好的止瀉作用,其作用機(jī)制可能與減輕結(jié)腸黏膜炎性損傷,上調(diào)腸黏膜上皮細(xì)胞中AQP3和AQP4基因和蛋白的表達(dá)有關(guān)[17]。黃芩具有清熱燥濕、瀉火止血之功,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芩具有抗炎作用,可有效緩解腸道炎癥,其機(jī)制與黃芩苷和黃芩素抑制白細(xì)胞介素-33和核因子κB(NF-κB)p65的表達(dá)有關(guān),但臨床應(yīng)用苦寒之品時(shí),應(yīng)注意中病即止,避免過用苦寒阻礙陽氣生發(fā),礙脾伐胃[18]。

3.3 兼以調(diào)和氣血 潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為黏液膿血便,應(yīng)遵循“調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈”之旨,治療應(yīng)兼以調(diào)和氣血。在氣分者以濕熱膠著為特點(diǎn),表現(xiàn)為無便血,以黏液為主,大便次數(shù)增多,治療應(yīng)選用苦寒藥清熱祛濕,如黃芩、黃連、黃柏等,甘寒藥祛濕利小便,如澤瀉、茯苓、車前草等,酸寒藥緩急止痛,如白芍、烏梅等;在血分者以火傷血分為主,表現(xiàn)為便血,夾有黏液,大便次數(shù)增多,治療應(yīng)選用清熱涼血藥,如丹參、大薊、小薊等,治標(biāo)之法不可多用,量不宜大,藥味不宜多,以防陽氣升發(fā)不利[19-20]。此外,對(duì)于便血明顯的潰瘍性結(jié)腸炎患者,可加白及、地榆、槐花炭、白頭翁、石榴皮、訶子等澀腸止瀉,收斂止血。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,34歲,2019年3月6日初診。主訴:間斷大便溏泄伴黏液膿血10年?；颊?0年前出現(xiàn)大便溏泄,日行5～7次,伴黏液膿血,于外院行電子結(jié)腸鏡檢查示:潰瘍性結(jié)腸炎(全結(jié)腸型)。患者10年來病情纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作,常因工作勞累、情志不佳、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩卣T發(fā)或加重,自行長(zhǎng)期口服美沙拉秦腸溶片(每次2片,每日3次),但效果不佳?？滔掳Y:大便溏泄,伴黏液膿血,血色暗紅,日行10余次,偶有腹痛,口干,舌痛,惡心,神疲乏力,精神倦怠,小便調(diào),納呆,眠可,舌淡,苔薄黃,脈沉。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:久痢。辨證:脾氣虧虛,陰火熾盛,氣血失調(diào)。治則:健脾升陽,清瀉陰火,調(diào)氣行血。處方:升陽益胃湯加減。藥物組成:太子參15 g,黃芪10 g,黃連片6 g,白術(shù)15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,澤瀉20 g,羌活10 g,獨(dú)活10 g,防風(fēng)10 g,柴胡10 g,白芍15 g,葛根30 g,石榴皮30 g,訶子肉10 g,地榆15 g,槐花炭15 g,烏梅10 g,炙甘草10 g,生姜3 片,大棗5 個(gè)。7劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚飯前30 min分服。

2019年3月15日二診:患者神疲乏力減輕,精神倦怠好轉(zhuǎn),大便溏泄次數(shù)減少,日行5～8次,伴黏液膿血便,腹痛,口干,舌痛,在初診方基礎(chǔ)上加黃芩片10 g,木香10 g,當(dāng)歸10 g,14劑,服用方法同前。

2019年4月1日三診:患者口干、舌痛減輕,納食增加,大便稍有成形,日行4～6次,伴黏液膿血便,在二診方基礎(chǔ)上去黃芩片,14劑,服用方法同前。

2019年4月16日四診:患者大便基本成形,日行3次,偶伴黏液膿血便,在三診方基礎(chǔ)上去石榴皮、訶子、槐花炭,14劑,服用方法同前。3個(gè)月后隨訪,患者大便正常,不伴黏液膿血便,精神好轉(zhuǎn),飲食增加。

按語:本案患者為年輕男性,長(zhǎng)期因工作勞累、情志不佳、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩刂缕⑽笟馓?元?dú)獠怀?陰火熾盛,乘下?lián)p傷腸絡(luò)而發(fā)為久痢。陰火發(fā)病特征為攻上犯中、乘下竄外,攻上則口干、舌痛,犯中則納呆、惡心,乘下則大便溏泄、下痢膿血,竄外則神疲乏力、精神倦怠,故治療應(yīng)以健脾升陽、清瀉陰火、調(diào)氣行血為原則,處以升陽益胃湯加減。方中太子參、白術(shù)健脾益氣;黃芪、防風(fēng)補(bǔ)脾益肺;柴胡、羌活、獨(dú)活、葛根升陽化濁;茯苓、澤瀉利水滲濕;黃連清熱瀉火;半夏、陳皮理氣健脾;白芍、烏梅養(yǎng)血斂陰;石榴皮、訶子、地榆、槐花收斂止血;甘草、大棗、生姜調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏陰陽同治、氣血并調(diào)之功。二診時(shí),患者癥狀好轉(zhuǎn),但仍有口干、舌痛、腹痛,故在初診方基礎(chǔ)上加黃芩清熱瀉火,加木香、當(dāng)歸行氣止痛。三診時(shí),患者口干、舌痛減輕,遂去黃芩,以免苦寒阻礙陽氣升發(fā)。四診時(shí),患者大便基本成形,偶伴黏液膿血,遂去石榴皮、訶子、槐花等收斂止血之品。3個(gè)月后隨訪,患者癥狀明顯改善。