汪鳳娟,吳瑋,羅志強(qiáng),李梅趙,周書文,周海園

銀屑病是一種常見的,由免疫介導(dǎo)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病,影響約2%～3%的世界人口,雖然銀屑病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,但該疾病是遺傳相關(guān)性疾病,有遺傳傾向,約36%的患者有銀屑病家族史［1］,與銀屑病相關(guān)的基因位點(diǎn)主要位于人類主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)區(qū)域中,也有文獻(xiàn)［2］報(bào)道在銀屑病患者中發(fā)現(xiàn)與特異性皮炎相關(guān)的絲聚蛋白(Filaggrin, FLG)基因突變,現(xiàn)報(bào)告一對(duì)男性同卵雙胞胎同患銀屑病伴FLG基因c.3321delA;p.Gly1109Glu雜合突變。

1 臨床資料

先證者男,28歲,全身皮膚反復(fù)鱗屑性紅斑、丘疹3年余。3年前患者無明顯誘因頭皮出現(xiàn)紅色丘疹伴白色鱗屑,部分融合成斑塊,輕度瘙癢,數(shù)月逐漸擴(kuò)展至腹部、背部及四肢,瘙癢明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“銀屑病”,予卡泊三醇軟膏及激素類軟膏(具體不詳)外用,皮疹雖緩解,但仍反復(fù)發(fā)作。1年前發(fā)現(xiàn)雙手指甲肥厚、凹凸不平。自發(fā)病以來患者精神和睡眠欠佳,飲食可,二便正常,既往史無特殊?；颊咄寻?年前有類似皮疹,家族中其余人無類似皮膚病病史。體格檢查:先證者各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況:頭皮可見大片狀鱗屑性紅斑,背部、下肢可見散在分布紅色鱗屑性斑塊,大小及形狀不一,邊界清楚,雙手指甲肥厚,部分見頂針樣凹陷,無關(guān)節(jié)紅腫。胞兄鱗屑性丘疹和斑塊分布部位與先證者類似(圖1)。皮損組織病理示:二者均符合銀屑病?；驒z測(cè):經(jīng)先證者及胞兄知情同意后,取先證者及其胞兄的外周靜脈血各6 mL,標(biāo)本送至深圳華大臨床檢驗(yàn)中心,采用芯片捕獲高通量方法對(duì)先證者進(jìn)行DNA基因全外顯子直接測(cè)序并用Sanger測(cè)序驗(yàn)證突變位點(diǎn)。結(jié)果顯示,先證者的臨床全外顯子組檢測(cè)-單人(B類)檢出在FLG基因外顯子3上出現(xiàn)c.3321delA;p.Gly1109Glu變異(圖2),根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)指南,該變異為與受檢者臨床表型相關(guān)的意義未明變異。采用Sanger測(cè)序驗(yàn)證突變位的結(jié)果顯示為一雜合突變,先證者胞兄采用Sanger測(cè)序驗(yàn)證突變位點(diǎn)的結(jié)果與先證者一致:c.3321delA;p.Gly1109Glu為雜合突變。診斷:銀屑病。治療:予阿維A膠囊、復(fù)方甘草酸苷片口服,復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏及復(fù)方乳酸乳膏外用,皮疹較前消退,但仍有反復(fù)。

圖1a～1b 先證者(圖左)及胞兄(圖右)臨床圖片:頭皮、軀干、四肢散在紅色鱗屑性斑塊,大小及形狀不一,邊界清楚;圖1c 先證者下肢臨床照片:雙下肢伸側(cè)見散在紅色鱗屑性斑塊,未見魚鱗病樣皮膚表現(xiàn)

圖2 先證者()及其胞兄()FLG基因上出現(xiàn)c.3321delA;p.Gly1109Glu雜合突變

2 討論

銀屑病是一種多基因遺傳、多環(huán)境因素刺激誘導(dǎo)的免疫異常性慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病。根據(jù)發(fā)病早晚可分為早發(fā)型(Ⅰ型)和晚發(fā)型(Ⅱ型)。其病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素,其中銀屑病的遺傳方式一直是研究者致力解決的問題。國外報(bào)告銀屑病家族史陽性患者發(fā)病率約為30%左右,我國報(bào)告約11%～22%［3］,且同卵雙生兒較異卵雙生兒患病一致率高,丹麥雙胞胎登記處對(duì)10 725對(duì)雙胞胎進(jìn)行的研究表明,同卵雙胞胎的患病一致性為67%,而異卵雙胞胎的患病一致性為18%,但發(fā)病無明顯性別差異［4］。目前為止,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的銀屑病易感基因位點(diǎn)被遺傳學(xué)國際組織命名的有15個(gè):PSORS 1～15(其中PSORS9為中國漢族人群所特有),其中染色體6p21.3上的PSORS 1是最主要的易感基因位點(diǎn),其主要位于人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)區(qū)域中,與銀屑病關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的是HLA-Cw*0602,該位點(diǎn)與Ⅰ型和點(diǎn)滴型銀屑病發(fā)病密切相關(guān)［5］。盡管有些銀屑病易感基因位點(diǎn)的研究已經(jīng)到了其表達(dá)的蛋白質(zhì)水平,但大部分的疾病作用機(jī)制還不是很清楚。越來越多研究表明IL-36RN基因突變與膿皰型銀屑病有相關(guān)性,同時(shí),LCE、KRT10、ERAP1、ERAP2、JAK2、STAT3、CARD14等80多種易感基因參與銀屑病的發(fā)病過程［6-8］。

絲聚蛋白(FLG)是一種廣泛存在于表皮的堿性蛋白質(zhì),參與組成S100融合型蛋白,可分解產(chǎn)生大量天然保濕因子,也可啟動(dòng)角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡,因而在維持皮膚屏障功能和角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［9］。FLG基因表達(dá)下調(diào)或功能缺失導(dǎo)致其翻譯表達(dá)產(chǎn)物絲聚蛋白的合成減少,從而影響正常皮膚屏障功能,為慢性炎癥發(fā)生提供條件。編碼FLG的基因與銀屑病易感基因位點(diǎn)PORS4位于同一人類染色體lq21上,該染色體上也發(fā)現(xiàn)了銀屑病易感基因簇LCE［10］。FLG基因包含2個(gè)內(nèi)含子和3個(gè)外顯子,外顯子1為非編碼序列,外顯子2包含起始密碼子,編碼部分S100結(jié)構(gòu)域,外顯子3是基因組中最大的外顯子,長度超過12.7 kb,幾乎編碼FLG的全部重復(fù)序列,也是最容易發(fā)生突變的部位,其功能缺失突變可導(dǎo)致FLG蛋白表達(dá)障礙［11］。

FLG基因的兩個(gè)功能缺失突變p.R501X和c.2282del4已被證實(shí)為尋常型魚鱗病(ichthyosis vulgaris,IV)和特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)的主要易感位點(diǎn)［12］。亞洲人群(中國、日本)以3321delA和K4671X突變最常見,其中3321delA突變可顯著減少表皮角質(zhì)透明顆粒的表達(dá),并已證實(shí)為AD的易感位點(diǎn)［13］。HU等［2］發(fā)現(xiàn)一個(gè)來自中國湖南省的銀屑病及尋常型魚鱗病共存家系,先證者為伴FLG基因p.K4022X純合突變的銀屑病患者,其祖母及姨媽有尋常型魚鱗病的表型特征伴FLG基因p.K4022X雜合突變,是目前國內(nèi)外唯一與銀屑病明顯相關(guān)的FLG基因突變的報(bào)道,有遺傳學(xué)研究［14］也證實(shí)FLG基因突變參與銀屑病的遺傳過程,該研究發(fā)現(xiàn)編碼FLG基因的1號(hào)染色體150 553 544位堿基缺失這一低頻突變,通過蛋白修飾影響皮膚屏障功能從而參與銀屑病的發(fā)生。且通過小鼠實(shí)驗(yàn)可知FLG基因突變可上調(diào)Th17細(xì)胞及IL-17A水平［15］。有研究［16］表明,AD在其整個(gè)病程中以Th2/Th22為中心,伴有一些Th1和Th17過表達(dá),其中亞洲AD以Th17表達(dá)為主,可見AD與銀屑病的發(fā)病機(jī)制可能存在重疊,且位于1q21上的表皮分化復(fù)合體中分布著二者的易感位點(diǎn),提示導(dǎo)致AD發(fā)病的FLG基因突變與銀屑病的發(fā)病可能也存在某種關(guān)聯(lián)。伴FLG基因突變的銀屑病患者皮疹表現(xiàn)為典型銀屑病皮疹,皮膚明顯干燥,部分存在合并特應(yīng)性皮炎的可能,通過查體、特異性疾病個(gè)人史或家族史、血常規(guī)等可排除［17］。本文先證者及其胞兄銀屑病皮疹表現(xiàn)典型,無診斷特應(yīng)性皮炎的指征,二者編碼FLG基因外顯子3的第3 321個(gè)堿基A缺失,導(dǎo)致FLG基因第1 109位的氨基酸由甘氨酸變?yōu)楣劝彼帷?/p>

綜上所述,本文雙胞胎銀屑病發(fā)病年齡、皮疹形態(tài)和分布部位相仿,經(jīng)送華大基因DNA全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)FLG基因3321delA雜合突變,而無銀屑病易感基因位點(diǎn)PSORS 1～15的突變,經(jīng)查體和詢問無AD或?qū)こＰ汪~鱗病病史,其家系中其他成員均無上述疾病病史及表現(xiàn),不能排除該基因是本例同卵雙胞胎銀屑病患者易感基因的可能性。