白 龍 朱 珂 朱曉曉 史亞星 王常海

［河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院（仲景學(xué)院），河南 鄭州 450046］

脈診雖位居四診之末，但最具中醫(yī)特色，其內(nèi)容之豐富，歷史之悠久，文獻(xiàn)之眾多，都是其他三診所不及的［1］。自古以來(lái)醫(yī)家都十分重視脈診?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·脈要精微論》曰：“微妙在脈，不可不察”［2］?！峨y經(jīng)》雖非脈學(xué)專著，但從一難至二十二難均為脈診論述專篇，約占全書八十一難的1/4［3］。在《傷寒雜病論》中，涉及脈象的條文占全書1/3 有余，而且有“平脈法”“辨脈法”兩篇專門論述脈學(xué)理論［4］。中醫(yī)脈診的臨床應(yīng)用大致可分為識(shí)脈和辨脈兩個(gè)步驟。識(shí)脈即醫(yī)者通過手指的感知結(jié)合自身所掌握的脈診理論知識(shí)來(lái)識(shí)別脈象。辨脈是在識(shí)別脈象的基礎(chǔ)上，分析、辨別脈象中所包含的臨床信息，為臨床疾病的診療提供相應(yīng)的依據(jù)。在脈診的應(yīng)用中識(shí)脈是前提與基礎(chǔ)，辨脈是脈診應(yīng)用的重點(diǎn)以及難點(diǎn)。為了更好地辨識(shí)脈象，《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］將脈象分為脈位、至數(shù)、脈長(zhǎng)、脈寬、脈力、脈率、流利度和緊張度八個(gè)要素。儒家之中庸思想在脈象的辨別中起著指導(dǎo)性的作用，應(yīng)當(dāng)在脈診的教學(xué)中得以體現(xiàn)。

儒、醫(yī)為一家，醫(yī)理通于文理。尤其宋代新儒學(xué)強(qiáng)調(diào)“窮理”，提倡“格物致知”，形成了頗具革新意味的“義理之學(xué)”。朱熹解釋“格物致知”意謂窮究事物之理，而獲取知識(shí)。新儒學(xué)提倡對(duì)自然界和人本身的觀察，注重對(duì)客觀事物一般規(guī)律的探討，從而參悟出天地人之間的道理。在這一學(xué)術(shù)思潮的影響下，不少文人士大夫也把研討醫(yī)學(xué)作為格物致知的內(nèi)容，窮究天人關(guān)系、醫(yī)學(xué)原理。其中儒學(xué)中的“中庸”是中國(guó)人最根本的思維方式和處事原則，三圣相傳“允執(zhí)厥中”之心法歷來(lái)備受中國(guó)人推崇［6］。中庸的思維方式對(duì)中醫(yī)脈診產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響?！端貑枴っ}要精微論》中提到：“微妙在脈，不可不察，察之有紀(jì)，從陰陽(yáng)始，始之有經(jīng)，從五行生，生之有度，四時(shí)為宜”，指出脈應(yīng)以陰陽(yáng)為紀(jì)、五行為經(jīng)、四時(shí)為度，都是在強(qiáng)調(diào)脈象應(yīng)遵從陰陽(yáng)、五行、四時(shí)的規(guī)律。不偏不倚才為正常的脈象，提示人體的健康，具體體現(xiàn)在中醫(yī)脈診以平為期和脈以胃氣為本兩方面。

1 中庸是不偏不倚 遵從規(guī)律且恰到好處

中庸之道代表的是遵循規(guī)律，不偏不倚。子思在《中庸》一書中提出“喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中，發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也，和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉”［7］，即喜怒哀樂的情緒沒有表露出來(lái)，沒有偏倚，所以為中；表露出來(lái)但合于法度，沒有乖戾，所以為和。中是天下的根本，和是天下共同遵循的法度。達(dá)到了中和，天地便各歸其位，各司其職，萬(wàn)物則可欣欣向榮。即天地之間萬(wàn)事萬(wàn)物，只有遵循法度，合于規(guī)矩，才可發(fā)展。西漢時(shí)期的董仲舒承襲子思“中庸”本體化思想，提出“天人合一”論斷，認(rèn)為中庸反映了天道的要求，具體體現(xiàn)為“王道之三綱”；中庸的內(nèi)容由此轉(zhuǎn)向?yàn)榉饨▊惓＞V紀(jì)，即封建社會(huì)的基本統(tǒng)治秩序和道德規(guī)范［8］，強(qiáng)調(diào)的依然是規(guī)矩權(quán)衡。兩宋時(shí)期，理學(xué)代表人物朱熹在《中庸章句集注》［9］一書中引程子之語(yǔ)：“不偏之謂中，不易之謂庸；中者，天下之正道，庸者，天下之定理”，明確點(diǎn)出庸為天下之定理且不易，即中庸為常理、為規(guī)律。此外孔子曾提到：“君子之中庸也，君子而時(shí)中”［10］，指出君子應(yīng)能夠做到從當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況出發(fā)來(lái)應(yīng)用“中”的行為準(zhǔn)則［11］。即中庸不僅僅是遵從規(guī)律，亦要恰到好處。

2 中庸思想對(duì)中醫(yī)脈診的影響

2.1 脈以平為期儒家中庸之道要求事物不偏不倚才是正道，而中醫(yī)脈診亦是如此。中醫(yī)以脈來(lái)推病因、演病機(jī)、別病證、斷預(yù)后［12］。脈法大體可分為陰陽(yáng)脈法和五行脈法兩大體系［13］。兩大脈法體系，均以脈平和為期，即脈象的不偏不倚提示人體陰陽(yáng)五行狀態(tài)的不偏不倚，如仲景在《傷寒論》中所述：“問曰：病脈，欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關(guān)上、尺中三處，大小、浮沉、遲數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽(yáng)為和平，雖劇當(dāng)愈”。在陰陽(yáng)脈法體系中寸關(guān)尺三部無(wú)明顯的偏盛偏虛，三部同等便提示陰陽(yáng)和平為常脈。而在五行脈法體系中，古代醫(yī)家通過對(duì)自然界四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的觀察，基于天人合一的思想總結(jié)出了五臟常脈，即“春肝脈弦細(xì)而長(zhǎng)，夏心脈浮大而洪，長(zhǎng)夏脾脈軟大而緩，秋肺脈浮澀而短，冬腎脈沉濡而滑，各以其時(shí)而候旺相休囚，脈息無(wú)不及太過之患”［14］，指出脈應(yīng)當(dāng)順應(yīng)時(shí)節(jié)的變化，當(dāng)其時(shí)而見其脈，不應(yīng)有不及與太過，亦是強(qiáng)調(diào)以平為期。在《素問·玉機(jī)真臟論》描述四時(shí)脈象時(shí)，更是詳細(xì)論述了四季中脈之不及與脈之太過的具體脈象和與之相對(duì)應(yīng)的疾病的癥狀，在中醫(yī)臨床的過程中，要以脈象平和即人體陰陽(yáng)五行狀態(tài)的平和作為治療的最終目的。

2.2 脈以胃氣為本中醫(yī)的脈診中歷來(lái)強(qiáng)調(diào)胃氣的重要性?！端貑枴て饺藲庀笳摗分刑岬剑骸叭艘运葹楸?，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死”?！睹}決指掌病式圖說(shuō)》：“平人以五臟六腑皆秉氣于胃，故脈以胃氣為本，氣以黃色為生，取其資成也”。一方面，“胃氣”指的是脾胃功能通過經(jīng)絡(luò)氣血變見于寸口脈象之中，故通過診脈之胃氣，可了解脾胃功能的盛衰以及氣血盈虧。另一方面“胃氣”即為常理、為規(guī)律、為中庸，是儒家中庸思想在脈診中的體現(xiàn)。

2.2.1 胃氣即為中儒家中庸思想中強(qiáng)調(diào)萬(wàn)事萬(wàn)物都有其規(guī)律，有其準(zhǔn)則，即天之常道謂之中。要順從這個(gè)規(guī)律才可達(dá)到平和的狀態(tài)。而中醫(yī)脈診在儒家思想的影響下亦有衡量脈象的準(zhǔn)則，即脈之胃氣?？蓮耐猎谖逍兄械牡匚慌c脾不主時(shí)兩方面探知脈之“胃氣”即為脈之“中庸”。

脾胃在五行中屬土，在河圖中五為土居中央，左東右西，上南下北，形成中土五行模式［15］，確立了土居中央之位。此外《白虎通疏證》記載：“土在中央，中央者土，土主吐，含萬(wàn)物，土之為言吐也”“木非土不生，火非土不榮，金非土不成，水非土不高”［16］，《禮記·樂記》曰：“土……五行最尊，故不自居部職也”［17］，都表明了土在五行中的崇高地位，萬(wàn)事萬(wàn)物均由土生成。五行中除了土，其他四行均位于陰陽(yáng)有所偏勝的四方，自身屬性自然也有所偏勝，只有位于中央的土行，不偏不倚，為中和之象。而有中和之象的土便可作為準(zhǔn)則去權(quán)衡其他四行，即土可作為五行體系中的判別標(biāo)準(zhǔn)。五行之土在脈象中的體現(xiàn)便是脾胃之氣即胃氣。

脾不主時(shí)的說(shuō)法源自《素問·太陰陽(yáng)明論》：“帝曰：脾不主時(shí)何也？岐伯曰：脾者，土也。治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也”。脾在一年中沒有固定的季節(jié)歸屬，而是在一年中無(wú)時(shí)不在，無(wú)時(shí)不主。天地之間隨著陰陽(yáng)的消長(zhǎng)，形成發(fā)陳之春三月，蕃秀之夏三月，容平之秋三月和閉藏之冬三月。但四氣的變化不是無(wú)規(guī)律、無(wú)節(jié)制的變化，而是在順應(yīng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，適度的變化，即《中庸》中所述：“發(fā)而皆中節(jié)，謂之和”。此時(shí)脾便是衡量四氣變化程度的準(zhǔn)則，所以說(shuō)脾不獨(dú)主于時(shí)，脾主四時(shí)。那么反映在脈象上，《素問·玉機(jī)真臟論》中提到：“帝曰：四時(shí)之序，逆從之變異也，然脾脈獨(dú)何主？岐伯曰：脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也”。脾脈也就是脾胃之氣即胃氣。脈之胃氣的有無(wú)可用來(lái)衡量四時(shí)之中脈象變化的程度是否合乎規(guī)矩，便可以此判斷疾病的預(yù)后。即《素問·平人氣象論》所謂“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死……夏以胃氣為本……秋以胃氣為本……春以胃氣為本……長(zhǎng)夏以胃氣為本……冬以胃氣為本”。

2.2.2 脈之胃氣體現(xiàn)為緩“四時(shí)之脈，和緩為宗，緩即為有胃氣也。萬(wàn)物皆生于土，久病而稍帶一緩字，是為有胃氣，其生可預(yù)卜耳”［18］，即胃氣具體在脈象上的體現(xiàn)即為緩和之象，病雖久，只要脈有胃氣，脈的變化依舊符合規(guī)律，那么疾病便有較好的預(yù)后。清代醫(yī)家周學(xué)霆在《三指禪》中對(duì)“緩”進(jìn)行了詳細(xì)而形象的論述：“不浮不沉，恰在中??；不遲不數(shù)，正好四至。欣欣然、悠悠然、洋洋然，從容柔順，圓凈分明。微于緩者，即為微；細(xì)于緩者，即為細(xì)。虛實(shí)長(zhǎng)短、弦弱滑澀，無(wú)不皆然。至于芤革緊散、濡牢洪伏、促結(jié)動(dòng)代，以緩為權(quán)度，尤其顯而易見者也”。其脈位不浮不沉為脈位之中，至數(shù)不數(shù)不遲為至數(shù)之中，脈勢(shì)從容柔順為脈勢(shì)之中。緩脈可稱為脈象的中庸之道。因此“緩”不僅是脈有胃氣的體現(xiàn)，同時(shí)也是其他脈象的準(zhǔn)則。以緩為權(quán)度、為規(guī)律、為中，比緩脈浮即為浮脈，比緩脈沉即為沉脈，比緩脈數(shù)即為數(shù)脈。此外，周學(xué)霆還在書中論及掌握緩脈的方法，即讀緩字法：“焚香趺坐，靜氣凝神，將緩字口誦之，心維之，手摩之，反復(fù)而詳玩之，久之，緩歸指上。以此為權(quán)度諸脈，了如指掌”，可為現(xiàn)代中醫(yī)脈診的教學(xué)提供參考。

3 小結(jié)

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》始，中醫(yī)脈診的理論深受儒家中庸思想的影響，強(qiáng)調(diào)脈應(yīng)不偏不倚且遵循四時(shí)規(guī)律。張仲景在《傷寒論》中指出脈應(yīng)寸關(guān)尺三部同等，李東垣、李時(shí)珍和周學(xué)霆等醫(yī)家強(qiáng)調(diào)脈診中緩脈即為胃氣的體現(xiàn)，也是脈法的準(zhǔn)則。儒家思想作為中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，與中醫(yī)藥同本同源。自古大儒多為大醫(yī)，而在中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化大量遺失的今天，想要更好地繼承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，儒學(xué)的重要性不言而喻。在脈診的教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)引入對(duì)儒家中醫(yī)思想的相關(guān)論述，引導(dǎo)大家運(yùn)用古人的思維，站在古人的角度去看待中醫(yī)的問題，以期更好地繼承中醫(yī)藥文化。