楊 翔,姚 利,富桂彬,煙曉麗

(邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056008)

腹部腫瘤種類繁多,早期惡性腫瘤及良性腫瘤多無明顯癥狀,隨疾病進(jìn)展可能不同種類腫瘤引發(fā)的癥狀不同,多以手術(shù)切除為主,但手術(shù)創(chuàng)傷可引起術(shù)后疼痛和相關(guān)并發(fā)癥,影響患者術(shù)后康復(fù),增加患者痛苦[1]。加速康復(fù)外科理念指采用循證醫(yī)學(xué)的一系列優(yōu)化治療措施,減輕圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng),從而減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者盡早康復(fù),同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[2-3]。近年來,加速康復(fù)外科理念用于腔鏡甲狀腺外科領(lǐng)域、普通外科領(lǐng)域、全盆底重建手術(shù)、老年腰椎融合手術(shù)的研究均證實(shí),該理念下的護(hù)理干預(yù)有利于患者術(shù)后康復(fù)[4-7]。然而目前加速康復(fù)外科理念在國內(nèi)仍處于不斷完善與發(fā)展的過程,本研究根據(jù)加速康復(fù)外科理念,結(jié)合臨床實(shí)際情況制定護(hù)理主動干預(yù)方案,觀察了該護(hù)理模式用于腹部手術(shù)患者的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床確診為腹部良性或惡性腫瘤,符合手術(shù)治療指征;②均接受腹部手術(shù)治療;③患者能獨(dú)立與醫(yī)護(hù)人員交流溝通;④年齡45～70歲; ⑤患者及家屬均對手術(shù)及研究方案知情同意,簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神類疾病、免疫性疾病及重要臟器功能障礙者;②文盲及語言功能障礙者;③研究期間同時(shí)參與其他研究者;④不認(rèn)可本研究,拒絕入組者。

1.3一般資料 選擇2020年7月—2021年7月在邯鄲市中心醫(yī)院普外科確診為腹部腫瘤需要手術(shù)的患者200例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組:對照組100例,男51例,女49例;年齡45～70(60.6±3.5)歲;體質(zhì)指數(shù)18～24.5(20.14±1.33)kg/m2;疾病種類:胃癌20例,結(jié)直腸癌15例,胰腺癌12例,膽囊癌12例,血管瘤5例,腺瘤15例,纖維瘤12例,其他9例;文化程度:高中及以下52例,高中以上48例。觀察組100例,男54例,女46例;年齡45～70(60.7±3.5)歲;體質(zhì)指數(shù)18～24.5(20.21±1.25)kg/m2;疾病種類:胃癌17例,結(jié)直腸癌21例,胰腺癌11例,膽囊癌13例,血管瘤6例,腺瘤12例,纖維瘤8例,其他12例;文化程度:高中及以下55例,高中以上45例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 給予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理:術(shù)前對患者進(jìn)行教育和住院信息介紹,手術(shù)前1 d告知患者22:00后禁止飲食;術(shù)中給予保溫護(hù)理,常規(guī)補(bǔ)液;術(shù)后鎮(zhèn)痛泵或哌替啶注射鎮(zhèn)痛,密切監(jiān)測患者生命體征及各導(dǎo)管,進(jìn)行傳統(tǒng)補(bǔ)液,排氣后拔出胃管、進(jìn)食,根據(jù)患者意愿自主決定下床活動時(shí)間,指導(dǎo)患者術(shù)后合理飲食。

1.4.2觀察組 給予加速康復(fù)外科理念護(hù)理主動干預(yù):根據(jù)Kehlet等[1]推薦的快速康復(fù)方法,術(shù)前建立由醫(yī)生、麻醉師、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、患者及家屬組成的協(xié)作小組,該小組通過循證、分工與合作共同完成圍手術(shù)期干預(yù)工作。①術(shù)前宣教:對患者提供詳細(xì)的住院信息,運(yùn)用健康宣教手冊、健康宣教APP、護(hù)士口頭講述等方式為患者及其家屬講解手術(shù)相關(guān)知識,并告知加速康復(fù)外科理念下護(hù)理的相關(guān)知識,取得患者同意配合。②術(shù)前準(zhǔn)備:完善術(shù)前所有檢查準(zhǔn)備,手術(shù)前1 d告知患者術(shù)前6 h不進(jìn)食、術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL,對胃癌、結(jié)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備,其余腹部手術(shù)患者無需行腸道準(zhǔn)備;對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),解答患者對手術(shù)的疑惑,消除患者對手術(shù)的擔(dān)憂。③術(shù)中護(hù)理:麻醉前患者清醒狀態(tài)時(shí)對其進(jìn)行心理護(hù)理,與患者交談,告知患者護(hù)理人員一直陪在其身旁,緩解患者麻醉前的緊張情緒;麻醉后使用保溫毯、熱氧加濕瓶,加熱輸入體內(nèi)的液體,溫度保持在38～40 ℃,同時(shí)確保術(shù)中患者機(jī)體溫度不低于35 ℃;術(shù)中密切觀察患者生命體征,正確放置引流管。④術(shù)后監(jiān)測:監(jiān)測患者生命體征,密切觀察切口有無裂開、感染,術(shù)后注意患者補(bǔ)液情況,盡量避免術(shù)后大量靜脈補(bǔ)液,補(bǔ)液量控制在2 500 mL/d,開始進(jìn)食后適當(dāng)減量,確保病房溫濕度適宜。⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛:術(shù)后充分鎮(zhèn)痛,使用新型甾體類抗炎藥,以減輕疼痛帶來的應(yīng)激反應(yīng),指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵,盡量避免使用阿片類藥物,定期了解患者鎮(zhèn)痛效果,及時(shí)檢查鎮(zhèn)痛療效欠佳的原因并進(jìn)行處理。⑥術(shù)后營養(yǎng)支持:術(shù)后患者恢復(fù)意識后給予20～50 mL溫水潤口,每1 h 1次,術(shù)后6～8 h主治醫(yī)師腹部聽診,腸鳴音恢復(fù)可恢復(fù)飲食,無需確認(rèn)肛門排氣,飲食由清淡流質(zhì)飲食開始,逐漸過渡到普食。⑦術(shù)后鍛煉:患者麻醉清醒后鼓勵(lì)其進(jìn)行適量活動,由床上活動開始,逐漸過渡到下床運(yùn)動,根據(jù)患者情況每天逐量增加活動量,患者活動鍛煉期間由護(hù)理人員監(jiān)督指導(dǎo)。

1.5觀察指標(biāo) ①術(shù)前詢問患者是否口渴和饑餓,計(jì)算2組患者口渴、饑餓發(fā)生率。②記錄2組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間,以評估術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。③記錄2組患者術(shù)后24 h疼痛程度、住院時(shí)間及住院費(fèi)用,疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評分,總分0～10分,0分無痛,10分劇烈疼痛。④記錄2組患者術(shù)后咽喉炎、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、切口感染、術(shù)后低體溫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)前口渴、饑餓發(fā)生率比較 觀察組術(shù)前口渴、饑餓發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腹部手術(shù)患者術(shù)前口渴、饑餓發(fā)生率比較 例(%)

2.22組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及排便時(shí)間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.32組患者術(shù)后疼痛VAS評分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組患者術(shù)后24 h疼痛VAS評分明顯低于對照組,住院時(shí)間明顯短于對照組,住院費(fèi)用明顯少于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛VAS評分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.42組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后咽喉炎、尿路感染、低體溫發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05),肺部感染、腹腔感染、切口感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

近年來,各種新的治療和護(hù)理模式正逐漸應(yīng)用于臨床。如多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式,它強(qiáng)調(diào)以患者為中心,由醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)學(xué)家、康復(fù)專家、護(hù)士組成多學(xué)科協(xié)作小組,在患者出入院給患者提供全方位、系統(tǒng)的治療和護(hù)理,護(hù)理人員在持續(xù)整體護(hù)理中起著協(xié)調(diào)、組織、反饋和決策的作用[8-10]?！吨袊铀倏祻?fù)外科臨床實(shí)踐指南》[11]指出,?？谱o(hù)理人員在患者術(shù)前各方面護(hù)理以及其他領(lǐng)域發(fā)揮著至關(guān)重要的角色。而加速康復(fù)護(hù)理模式的重點(diǎn)也是護(hù)理主動干預(yù),要求護(hù)理人員積極主動參與到患者病情決策、治療中[12-14]。

患者在醫(yī)院容易產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮等情緒,可導(dǎo)致血壓升高、心慌心悸、失眠等,并在一定程度上影響患者的治療信念,不利于醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理方案的實(shí)施。本研究通過多學(xué)科合作,根據(jù)患者自身病情制定符合個(gè)人的圍手術(shù)期方案,由護(hù)理人員積極主動的對患者進(jìn)行術(shù)前宣教,與患者及家屬溝通病情,介紹手術(shù)方式及手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)知識,解答患者疑惑,消除患者及家屬的恐慌心理,使患者積極配合治療。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)前患者應(yīng)禁食12 h、禁飲4 h,以避免麻醉期間反流、誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎,但長期禁食和禁水不僅會使患者術(shù)前感到口渴和饑餓,嚴(yán)重時(shí)還會引起脫水、低血糖和眩暈等應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。左紅霞等[17]研究報(bào)道,術(shù)前6 h禁食固體食物并不會增加麻醉時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn),反而有利于避免低血糖、口渴等的發(fā)生,并有效緩解饑餓等應(yīng)激反應(yīng)。另外,術(shù)中麻醉狀態(tài)下患者機(jī)體循環(huán)變慢,容易出現(xiàn)體溫過低或術(shù)后低溫,刺激機(jī)體釋放糖皮質(zhì)激素和兒茶素,使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),容易影響患者凝血功能,不利于傷口的愈合等,因此確保手術(shù)過程中患者體溫的穩(wěn)定十分重要。本研究中,觀察組患者術(shù)前6 h開始禁食,術(shù)前2 h補(bǔ)充10%葡萄糖溶液500 mL,發(fā)現(xiàn)能明顯緩和術(shù)前饑渴情況,且未增加誤吸、惡心的發(fā)生率;術(shù)中對患者使用保溫毯、熱氧加濕瓶等,確?；颊咝g(shù)中機(jī)體溫度不低于35 ℃,減少了低體溫的發(fā)生。

臨床上對患者術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間備受爭議。有研究認(rèn)為排氣證明胃腸道功能開始恢復(fù),必須當(dāng)患者出現(xiàn)排氣后方可進(jìn)食流質(zhì)食物[18];另有研究表明,術(shù)后患者出現(xiàn)排氣前胃腸道功能已經(jīng)開始恢復(fù),盡早進(jìn)食有利于加快患者胃腸功能的恢復(fù),為患者提供所需營養(yǎng),加速傷口愈合,且不會增加惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)[19-20]。本研究中,觀察組患者麻醉蘇醒后適當(dāng)飲水20～50 mL潤口,術(shù)后6～8 h主治醫(yī)師腹部聽診,腸鳴音恢復(fù)后立即恢復(fù)飲食,無需確認(rèn)肛門排氣,縮短患者術(shù)后禁食時(shí)間,結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)食能加速胃腸道功能的恢復(fù),縮短排氣、排便時(shí)間,且消化道不良反應(yīng)如惡心、腹脹等癥狀沒有增加。

在傳統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理模式中,并不鼓勵(lì)患者早期下床活動,不利于傷口的愈合,增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。張麗麗等[21]報(bào)道,加速康復(fù)外科理念鼓勵(lì)患者早期下床活動,認(rèn)為盡早活動有利于下肢靜脈血的回流,能避免患者出現(xiàn)靜脈血栓,可增強(qiáng)患者肺活量,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。張紅紅等[22]報(bào)道,術(shù)后早期活動不會增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn),反而是促進(jìn)患者康復(fù)的有效措施之一。另外,患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛會增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),不利于術(shù)后恢復(fù)[23]。本研究中觀察組術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,盡量避免阿片類藥物的使用;鼓勵(lì)患者術(shù)后當(dāng)天即可床上活動,逐步過渡到下床活動,根據(jù)患者情況逐天適量增加活動量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者疼痛評分更低,切口感染率未增高,疼痛的減輕可增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

綜上所述,加速康復(fù)外科理念下護(hù)理主動干預(yù)在腹部腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用安全有效,可以明顯降低患者術(shù)前口渴、饑餓和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,加速胃腸道功能的恢復(fù),縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。但該護(hù)理方案需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行不斷優(yōu)化改進(jìn)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。