王俊濤,呂文亮,戚憲國(guó)

(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,吉林 吉林 132000)

腦卒中為臨床上最為常見(jiàn)的腦血管疾病,是我國(guó)成人致死、致殘的首要原因,嚴(yán)重影響我國(guó)居民的健康生活[1]。目前,腦卒中并發(fā)癥諸如肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、負(fù)面情緒及失眠等廣泛存在,其中有20%～50%的患者于腦卒中后1年內(nèi)發(fā)生肢體痙攣[2-3]。腦卒中后上肢痙攣常在卒中發(fā)生后2周左右出現(xiàn),患側(cè)上肢屈肌張力增高,動(dòng)作僵硬且協(xié)調(diào)性差,提物、寫(xiě)字等精細(xì)動(dòng)作無(wú)法完全進(jìn)行,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4],故尋求一種更為有效且便捷的康復(fù)治療方法是十分必要的。目前,針對(duì)該并發(fā)癥,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要選取西藥、康復(fù)及外科手術(shù)治療,但保守治療效果有限,手術(shù)治療具有創(chuàng)傷性,患者接受程度不高。屈伸肌低頻穴位電刺激具有一定的改善肢體功能作用[5-6],但關(guān)于屈伸頻次比值的研究較少。洛書(shū)數(shù)理作為易學(xué)中重要的組成部分,經(jīng)過(guò)歷代學(xué)者的論證,在經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、眼針診病及腦部疾病的治療方面產(chǎn)生了巨大影響[7]。基于此,筆者以洛書(shū)數(shù)理模型為基礎(chǔ),將其結(jié)合低頻穴位電刺激用于腦卒中后上肢痙攣患者的治療,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.8-94)》[8]中“中風(fēng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]及《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[10]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗死或腦出血。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡30～70歲,病程14～90 d;③首次發(fā)病,病情穩(wěn)定,意識(shí)清楚,無(wú)認(rèn)知障礙;④改良Ashworth痙攣量表(MAS)分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí);⑤手腕部徒手肌力檢查(MMT)1～4級(jí);⑥無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能損害。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙,不能配合完成評(píng)估及研究者;②對(duì)直流電過(guò)敏、安裝心臟起搏器者;③伴急性化膿性炎癥、急性濕疹者;④存在出血傾向、嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病者;⑤腦干梗死或雙側(cè)腦梗死者。

1.4剔除、中止、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未按試驗(yàn)方案規(guī)定治療者;②依從性差,未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者;③研究過(guò)程中自行中止退出者。

1.5一般資料 選取2021年3月—2023年3月于吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的腦卒中后上肢痙攣患者120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、治療組,每組60例,對(duì)照組脫落4例(3例因自覺(jué)療效不佳中途退出,1例失訪),治療組脫落2例(失訪),實(shí)際共完成114例。治療組男31例,女27例;年齡40～60(53.3±6.5)歲;病程15～40(32.2±2.5)d。對(duì)照組男27例,女29例;年齡47～65(56.0±8.9)歲;病程15～40(33.6±2.9)d。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。參與此次研究患者均知情同意并簽署知情同意書(shū),研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2022-LP-011)。

1.6治療方案 2組患者均參照文獻(xiàn)[9-10]給予治療,控制血壓、血糖及血脂,穩(wěn)定斑塊,抗痙攣體位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)牽張訓(xùn)練(痙攣上肢屈肌肌群)、上肢核心控制訓(xùn)練等康復(fù)治療。

1.6.1對(duì)照組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予常規(guī)屈伸肌低頻穴位電刺激治療。取穴:清冷淵、臂臑、曲池、手五里、手三里、外關(guān)、郄門(mén)、內(nèi)關(guān)、魚(yú)際、大陵?；颊呷×贾?仰臥位),選取華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀,采用50 Hz斷續(xù)波(續(xù)斷比為1∶1),刺激強(qiáng)度以患者出現(xiàn)抬腕和(或)屈腕動(dòng)作為度。操作方法:每組引起伸肌運(yùn)動(dòng)5次,屈肌運(yùn)動(dòng)5次,先進(jìn)行伸肌刺激,再進(jìn)行屈肌刺激。伸肌運(yùn)動(dòng)刺激取清冷淵、臂臑、手三里、外關(guān),第一組電極置于清冷淵、臂臑,通過(guò)電刺激引出伸肘動(dòng)作;第二組電極置于手三里、外關(guān),通過(guò)電刺激引出腕背伸、手指伸展的動(dòng)作。屈肌運(yùn)動(dòng)刺激取曲池、手五里、內(nèi)關(guān)、郄門(mén)、魚(yú)際、大陵,第一組電極置于曲池、手五里,通過(guò)電刺激引出屈肘動(dòng)作;第二組電極置于內(nèi)關(guān)、郄門(mén),通過(guò)電刺激引出腕掌屈、手指屈曲的動(dòng)作;第三組電極置于魚(yú)際、大陵,通過(guò)電刺激引出抓握動(dòng)作。每天1次,每次5組,連續(xù)治療6 d休息1 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

1.6.2治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予洛書(shū)數(shù)理模型(見(jiàn)圖1)配比屈伸肌低頻穴位電刺激治療。取穴同對(duì)照組?；颊呷×贾?仰臥位),選取華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀,采用50 Hz斷續(xù)波(續(xù)斷比為1∶1),刺激強(qiáng)度以患者出現(xiàn)抬腕和(或)屈腕動(dòng)作為度。操作方法:先進(jìn)行伸肌刺激,再進(jìn)行屈肌刺激,取穴及刺激方式均同對(duì)照組,屈伸肌低頻脈沖電刺激配比則根據(jù)MAS分級(jí)設(shè)定:Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)屈伸比為4∶6,Ⅱ級(jí)屈伸比為3∶7,Ⅲ級(jí)屈伸比為2∶8,Ⅳ級(jí)屈伸比為1∶9。每天1次,每次5組,連續(xù)治療6 d休息1 d為1個(gè)療程,分別于治療第7天、第14天再次進(jìn)行MAS分級(jí)評(píng)定,根據(jù)新的分級(jí)給予新的屈伸肌配比方案治療,共治療4個(gè)療程。

圖1 洛書(shū)與其數(shù)理模型

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1上肢痙攣程度 治療前后進(jìn)行MAS分級(jí)評(píng)定,通過(guò)徒手牽拉肌張力增高肌群進(jìn)行關(guān)節(jié)范圍被動(dòng)活動(dòng),感知患者阻力變化,評(píng)價(jià)患者上肢肘、腕關(guān)節(jié)痙攣程度。 MAS分級(jí)分為Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí),等級(jí)越高則提示痙攣程度越嚴(yán)重。

1.7.2上肢運(yùn)動(dòng)功能 治療前后采用Fug1-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA-UE),從反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、手指、協(xié)調(diào)能力與速度、輕觸覺(jué)、本體感覺(jué)11個(gè)方面共33個(gè)條目對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),總分66分,分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越重。

1.7.3腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM) 治療前后測(cè)定腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏及尺偏角度。

1.7.4上肢日常生活活動(dòng)能力 治療前后采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力,選擇上肢評(píng)定部分,總分40分,得分越高提示自理能力越強(qiáng)。

1.7.5神經(jīng)功能缺損程度 治療前后采用中國(guó)臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)分別從意識(shí)、上肢及手部評(píng)價(jià)部分進(jìn)行評(píng)估。

1.7.6臨床療效 療程結(jié)束后評(píng)估2組臨床療效。依據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少的百分比進(jìn)行計(jì)算,減少90%以上為基本痊愈,減少46%～90%為顯著進(jìn)步,減少18%～45%為進(jìn)步,減少18%以下或評(píng)分增高為無(wú)效。總有效為基本痊愈、顯著進(jìn)步以及進(jìn)步的總和。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MAS分級(jí)比較 治療前2組患者M(jìn)AS分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前明顯下降(P均<0.05),且治療組MAS分級(jí)改善更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后改良Ashworth量表評(píng)分分級(jí)情況比較 例

2.22組治療前后FMA-UE評(píng)分比較 治療前2組患者FMA-UE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組患者FMA-UE評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能Fulg-Meyer評(píng)分比較分)

2.32組治療前后腕關(guān)節(jié)ROM比較 治療前2組患者腕掌屈、腕背伸、腕尺偏、腕橈偏ROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組患者腕掌屈、腕背伸、腕尺偏、腕橈偏ROM均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.42組治療前后上肢MBI評(píng)分比較 治療前2組患者上肢MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組患者上肢MBI評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后上肢日常生活活動(dòng)能力MBI評(píng)分比較分)

2.52組治療前后上肢CSS評(píng)分比較 治療前2組患者上肢CSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組患者上肢CSS評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05),且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后上肢神經(jīng)功能缺損CSS評(píng)分比較分)

2.62組臨床療效比較 治療組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療28 d后臨床療效比較

3 討 論

腦卒中患者發(fā)病后常出現(xiàn)上肢痙攣,主要表現(xiàn)為屈肌張力較高,以致運(yùn)動(dòng)動(dòng)作僵硬不舒展,嚴(yán)重可致關(guān)節(jié)變硬甚至殘疾,故如何使患者盡快擺脫上肢痙攣非常重要。目前,對(duì)于腦卒中后肢體痙攣的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明,可能是脊髓上神經(jīng)路的調(diào)節(jié)作用受損,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng),引起牽張反射亢進(jìn)、肌肉流變性質(zhì)改變、脊髓水平新的神經(jīng)旁系形成有關(guān)。在痙攣期首要治療目的為恢復(fù)大腦高級(jí)中樞對(duì)于脊髓低級(jí)中樞的控制,糾正異常姿勢(shì),協(xié)調(diào)、平衡主動(dòng)肌和拮抗肌之間的肌張力, 促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)功能的建立[11]。功能性電刺激為目前較為公認(rèn)的改善腦卒中后肢體功能障礙的有效方法,其主要通過(guò)電刺激作用于末端周圍神經(jīng)后傳遞至肌肉,并將該信號(hào)傳遞回脊髓及大腦等控制中樞[12],從而恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。相關(guān)研究證實(shí),低頻穴位屈伸肌電刺激在促進(jìn)卒中后肘、腕、手及手指等上肢不同部位的功能恢復(fù)方面效果顯著[13-15],但低頻穴位電刺激屈伸肌刺激次數(shù)如何配比、不同配比對(duì)治療是否有影響尚不明確,故本研究基于洛書(shū)數(shù)理模型進(jìn)行了相關(guān)探討。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中后上肢痙攣歸為“痙證”“經(jīng)筋病”范疇?！毒霸廊珪?shū)·痙證》有云“筋脈拘急所以反張”,其認(rèn)為筋脈拘急則出現(xiàn)痙攣、反張之表現(xiàn)?！峨y經(jīng)·二十九難》言:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急?！笔秩?yáng)經(jīng)循行上肢伸肌所在,而三陰經(jīng)則經(jīng)過(guò)屈肌,故本病為陰蹺病。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。虛則為氣血兩虛,氣虛則痿,血虛則痙,經(jīng)筋失于濡養(yǎng),則致虛痙;實(shí)則體現(xiàn)在外感風(fēng)、寒、濕等六淫之邪,阻于脈絡(luò),脈絡(luò)氣血瘀阻,營(yíng)血不達(dá)四末,以致實(shí)痙,虛實(shí)夾雜,終成本病。故本研究取手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)之經(jīng)穴,曲池為上肢攣痛之要穴,《醫(yī)宗金鑒》則有“主治中風(fēng),手?jǐn)伣罴薄敝枋?具有通絡(luò)散瘀之功;手三里、手五里可通經(jīng)散瘀止痛;臂臑多療上肢不遂;清冷淵常療肩臂疼痛;外關(guān)則為三焦之絡(luò)穴,具有聯(lián)絡(luò)氣血之效,有助于機(jī)體氣血溝通;大陵是手厥陰心包經(jīng)原穴,內(nèi)關(guān)則為絡(luò)穴,二者配合郄門(mén)穴共奏寧心安神、通絡(luò)止痛之效。同時(shí)上述穴位多為拮抗肌點(diǎn),可刺激痛覺(jué)感受器,通過(guò)“交互抑制”原理,以緩解痙攣,故將低頻電刺激應(yīng)用于上述腧穴,使屈伸肌交替以改善上肢痙攣。

河圖洛書(shū)作為中華傳統(tǒng)文化之根基,不僅涵蓋古代先賢對(duì)于天文、地理及哲學(xué)等多學(xué)科的先進(jìn)認(rèn)識(shí),亦為后世推演八卦理論及圖論之來(lái)源,其中象數(shù)思維和數(shù)理思想也為重要發(fā)現(xiàn),即《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù)”,洛書(shū)“戴九履一,左三右七,二四為肩,六八為足”,由此可見(jiàn)其數(shù)理理論歷史悠久?！鹅`樞·脈度》對(duì)于經(jīng)絡(luò)的確切長(zhǎng)度則有“手之六陽(yáng),從手到頭……合三丈九尺”的描述。顯然,上、下行經(jīng)絡(luò)脈度均為十一尺五寸,且二者脈度差同為一正一負(fù)且均為三尺,可見(jiàn)洛書(shū)和經(jīng)絡(luò)在數(shù)值上有同等的平衡與統(tǒng)一關(guān)系。將其轉(zhuǎn)化為數(shù)字置于九宮圖中,即可表示為洛書(shū)數(shù)理模型。綜上,洛書(shū)數(shù)理模型可以理解為整體與局部的關(guān)系,進(jìn)一步理解為陰陽(yáng)術(shù)數(shù)角度上的運(yùn)動(dòng)觀,可以引導(dǎo)我們變換角度思考問(wèn)題、驗(yàn)證已經(jīng)存在的聯(lián)系、推導(dǎo)新的聯(lián)系[16]?！额惤?jīng)圖翼·運(yùn)氣上·氣數(shù)統(tǒng)論》曰:“《洛書(shū)》之?dāng)?shù),則陽(yáng)為君而陰為臣,君居正而臣居側(cè),故戴九履一,左三右七,二四為肩,六八為足,五居于中,而縱橫之?dāng)?shù)皆十五。”基于數(shù)理模型顯示出來(lái)的規(guī)律可以看出數(shù)字之間的5種關(guān)系,任意兩相對(duì)之?dāng)?shù)(共5組,5和5)相加結(jié)果均為10,每一行、每一列及每條對(duì)角線的數(shù)字總和均為15,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于上肢痙攣的評(píng)定分級(jí)密切相關(guān)。由以上數(shù)理的5種關(guān)系可轉(zhuǎn)化為人體陰陽(yáng)變化的5種狀態(tài),即陰陽(yáng)平衡(5和5)到陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化的4種陰陽(yáng)相對(duì)失衡的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)(即6和4、7和3、8和2、9和1)。由4種陰陽(yáng)失衡的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)可得出痙攣分級(jí)的4種模式。在模型中將這一洛書(shū)數(shù)理規(guī)律轉(zhuǎn)化為屈伸肌刺激比,并結(jié)合于低頻穴位電刺激治療上肢痙攣的實(shí)際,發(fā)現(xiàn)患者痙攣程度越強(qiáng),上肢屈肌張力則越高,陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)達(dá)極致,故低頻穴位電刺激這一療法應(yīng)在痙攣嚴(yán)重時(shí)選取伸肌頻率最大,而屈肌頻率最小,故在Ⅳ級(jí)痙攣時(shí)選取屈伸刺激比為1∶9,以糾正陰陽(yáng)失衡的狀態(tài);相反,若痙攣程度較弱,患者癥狀較輕微,則在Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)選取屈伸刺激比為4∶6。故依據(jù)此規(guī)律,筆者將屈伸肌低頻脈沖電治療配比分為4組。此外,臨床上選用功能性電刺激治療腦卒中手上肢痙攣多以刺激伸肌為主,認(rèn)為本病主要為屈肌痙攣,若持續(xù)刺激屈肌則會(huì)加重癥狀。但上肢功能由屈伸肌共同調(diào)控,當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生生理動(dòng)作時(shí),脊髓反射出現(xiàn)交互抑制現(xiàn)象,即當(dāng)肌肉收縮時(shí),協(xié)同肌收縮而拮抗肌受到抑制,故在生理狀態(tài)下機(jī)體各個(gè)肌群產(chǎn)生協(xié)調(diào)的收縮活動(dòng)。依據(jù)洛書(shū)術(shù)數(shù)對(duì)應(yīng)關(guān)系,按照上肢痙攣分級(jí)不同采用不同刺激配比進(jìn)行治療,結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組,且上肢痙攣狀態(tài)、上肢肌力、手腕關(guān)節(jié)背伸屈曲活動(dòng)及日常活動(dòng)能力改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明將洛書(shū)中的數(shù)理模型與痙攣分級(jí)科學(xué)配比應(yīng)用于屈伸肌交替低頻穴位電刺激治療腦卒中后上肢痙攣效果更好。

綜上所述,基于洛書(shū)數(shù)理理論運(yùn)用低頻穴位電刺激治療腦卒中上肢痙攣可明顯改善患者上肢痙攣程度,顯著提高日常生活能力及上肢運(yùn)動(dòng)功能,臨床療效顯著。但本研究結(jié)果尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。