王泰娜,吳其順,陳 蕊,余 姝,何建強(qiáng)

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.心內(nèi)科)

維持性血液透析(MHD)是目前最主要的腎臟替代治療方式,血管通路是MHD患者的生命線,對患者透析效果、住院率及死亡率有重要影響[1-2]。盡管自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)使用最廣泛,但帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(TCC)作為現(xiàn)階段我國第二位的通路類型[3],患者數(shù)量仍然很大。隨著MHD患者透析齡的不斷延長,TCC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生越來越多,處理難度也越來越大[4]。研究顯示,與中心靜脈導(dǎo)管相比,MHD患者使用動靜脈內(nèi)瘺能明顯提高患者的生存率并降低患者的住院率[5-7],但在臨床工作中會觀察到一旦置入TCC,患者較少能被再次評估血管情況改變通路類型,但是對于因急性心功能不全暫時耐受不了內(nèi)瘺手術(shù)而行TCC的患者,心功能改善后可以行內(nèi)瘺手術(shù);另外,因血管條件不佳未行AVF手術(shù)或內(nèi)瘺閉塞后重建困難的TCC患者,隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及移植物動靜脈內(nèi)瘺(AVG)的普及,此部分患者可能有再次手術(shù)的機(jī)會。目前關(guān)于TCC轉(zhuǎn)為動靜脈內(nèi)瘺的研究報道不多,本文擬對收治的36例TCC血透患者轉(zhuǎn)成動靜脈內(nèi)瘺的情況做總結(jié)和分析,為TCC患者更改通路類型提供臨床依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年6月～2021年3月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的36例TCC血液透析患者為研究對象,其中男14例,女22例;年齡22～90歲,平均(62.47±15.52)歲,血液透析齡2～180個月,平均(42.33±12.65)個月。納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為慢性腎臟病5期;②病史及相關(guān)資料齊全;③維持性血液透析>3個月;④預(yù)期生存時間>6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者;②一般情況較差,無法耐受手術(shù)者。所有操作均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:KY2021K1207)。

1.2研究方法:①通過患者住院病例、透析記錄單及電話隨訪,記錄患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、置入TCC時間、TCC位置、置管原因、本次入院原因、DSA結(jié)果、動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時間、手術(shù)類型、內(nèi)瘺開始使用時間、1年內(nèi)有無因血管通路問題再次入院及處理結(jié)果。②中心靜脈狹窄評估:根據(jù)血管腔的縮窄程度,狹窄<50%為輕度,50%～70%為中度,71%～99%為重度,100%為完全閉塞[8]。③數(shù)字剪影血管造影(DSA)檢查:在介入手術(shù)室,使用LF血管造影機(jī),經(jīng)雙手手背靜脈留置針,成功后通過高壓注射器注入按1 ml/s,10 ml/次,連續(xù)雙上肢靜脈造影,中心靜脈造影時上臂綁扎止血帶后連續(xù)注入20～30 ml碘海醇或碘克沙醇后,松開止血帶,采集中心靜脈造影情況,造影結(jié)束后拔除穿刺針并按壓。

2 結(jié)果

2.1TCC置入原因及本次入院原因:患者置入TCC的最主要原因為血管條件不佳(41%),內(nèi)瘺閉塞后重建困難者占25%,心功能差無法耐受內(nèi)瘺手術(shù)者占17%,透析開始直接置入TCC或臨時導(dǎo)管改TCC者占14%。關(guān)于患者本次入院原因,導(dǎo)管功能不良者較多(47%),其中有4例患者出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫,導(dǎo)管相關(guān)性感染(19%),因其他原因入院者(17%),只有6例(17%)患者主動要求行動靜脈瘺手術(shù)而入院。

2.2中心靜脈狹窄情況:患者入院時留置導(dǎo)管時間0～105個月,平均留置時間26.83(12～40)個月。共34例(94%)患者行DSA檢查。22例(61%)患者有不同程度的中心靜脈狹窄,中度以上狹窄者17例(47%)。

2.3TCC患者轉(zhuǎn)動靜脈內(nèi)瘺情況

2.3.1手術(shù)結(jié)果:36例患者在評估血管條件后均行動靜脈瘺手術(shù),腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺(RC-AVF)26例,腕部尺動脈-貴要靜脈(UB-AVF)2例,前臂中段AVF 3例,肘部AVF 2例,AVG 3例,動靜脈內(nèi)瘺重建2例。術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)瘺感染、肢體腫脹、肢體缺血、心功能衰竭等情況。術(shù)后1例患者未及血管震顫,手術(shù)成功率為97.2%。

2.3.2動靜脈瘺成熟時間及初級通暢率:根據(jù)2019年我國第二版中國血液透析用血管通路專家共識2制定的AVF成熟標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)成功的動靜脈瘺成熟時間為21～222 d,平均72.97(48～71)d,隨訪12個月有7例患者出現(xiàn)動靜脈瘺閉塞或失功,初級通暢率為80.6%。見表1。

表1 TCC患者動靜脈瘺手術(shù)情況分析

2.3.3動靜脈瘺閉塞/失功分析:術(shù)后隨訪期間,有2例AVF血流量不能滿足透析要求,2例AVF閉塞,1例穿刺困難,1例內(nèi)瘺狹窄,1例手術(shù)失敗。根據(jù)血管條件有4例患者再次手術(shù)重新開通內(nèi)瘺,12個月累積次級通暢率為91.7%。

3 討論

自1980年TCC作為長期或臨時血管通路應(yīng)用于血液透析治療中[9],TCC已成為建立長期血管通路的較好補(bǔ)充形式,但隨著對TCC并發(fā)癥認(rèn)識的不斷加深,中國血液透析用血管通路專家共識指南2建議:當(dāng)AVF無法建立時,AVG為次選通路類型,對于TCC的置入,需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。但根據(jù)本文中患者TCC置入原因及轉(zhuǎn)為動靜脈內(nèi)瘺的情況分析,本研究認(rèn)為通過患者及透析醫(yī)生、護(hù)士、通路手術(shù)醫(yī)生的主動作為,有相當(dāng)一部分患者在TCC置入后可以更改為動靜脈內(nèi)瘺,從而減少TCC相關(guān)的并發(fā)癥,進(jìn)而減少血透通路相關(guān)非必要支出及改善患者生存質(zhì)量和生存率。

進(jìn)入透析時因容量過多致心功能不全而直接置入TCC或臨時導(dǎo)管更改為TCC的患者占17%,但此部分患者經(jīng)過血液透析治療減輕容量負(fù)荷后都可耐受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。既往研究報道糖尿病腎病患者進(jìn)入透析的原因,心力衰竭/水腫占49.23%,非糖尿病腎病患者心力衰竭占30.36%[10],所以對于透析前患者,重視液體管理、做好心血管并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。另有研究表明,血管通路類型的轉(zhuǎn)換與死亡率有關(guān)[1]。透析前門診管理可以幫助患者有計劃地建立血管通路,提高首次透析時AVF的使用率,減少此類患者TCC的置入。余姝等[11]的研究已經(jīng)證實,通過CKD?？崎T診管理,進(jìn)入透析時AVF使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非就診組。

以TCC作為長期血管通路的患者死亡率高于AVF和AVG[12]。本文中患者TCC留置時間較長,平均26.83(12～40)個月,有4例患者有2次TCC置入史,66%的患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染或?qū)Ч芄δ懿涣既朐?。中心靜脈置管后感染、血栓形成、纖維蛋白鞘形成均可導(dǎo)致中心靜脈狹窄[13-14]。隨著我國透析患者生存期不斷延長,中心靜脈疾病成為血管通路并發(fā)癥中的難題,使用中心靜脈置管透析的患者,中心靜脈狹窄/閉塞發(fā)生率為25%～40%[15]。一般情況下,患者在通路成熟開始使用后,只有發(fā)生肢體靜脈充血時才發(fā)現(xiàn)中心靜脈狹窄。有關(guān)中心靜脈狹窄的數(shù)據(jù)多來源于出現(xiàn)癥狀并行DSA的患者[16]。因此,血液透析患者中心靜脈狹窄的發(fā)生率與實際情況并不相符。本研究中94%的患者行DSA檢查,61%的患者有不同程度中心靜脈狹窄,中度以上狹窄的患者占47%。通過DSA檢查明確患者中心靜脈情況,避免了在患側(cè)肢體行通路手術(shù),減少了腫脹手及上腔靜脈綜合征的發(fā)生。因此,建議有中心靜脈置管史的患者在行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)之前應(yīng)完善DSA檢查,以明確有無中心靜脈狹窄/閉塞。

因血管條件差或動靜脈瘺閉塞/失功后手術(shù)困難而置入TCC的患者占66%。部分TCC患者血管條件確實不佳,故術(shù)前更需嚴(yán)格評估血管條件,對于不能行RC-AVF的患者,本研究根據(jù)血管情況行前臂高位AVF、肘部AVF、AVG等手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,UB-AVF的通暢率有了明顯提高[17],本研究中,2例UB-AVF 6個月初級通暢率為0,但通過再次手術(shù)治療,UB-AVF的次級通暢率達(dá)到100%,因樣本量太少,對于UB-AVF通暢率的反映有較大的局限性。Al Shakarchi等[18]在2016年對腕部UB-AVF的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性分析,認(rèn)為腕部UB-AVF一年的初級通暢率約為53%。甄雅南等[19]的研究中,UB-AVF一年的初級通暢率為63.9%。隨訪過程中,對于動靜脈瘺閉塞/失功患者,本研究通過積極評估血管條件、制定再次手術(shù)方案予以重新開通內(nèi)瘺,12個月累積次級通暢率達(dá)到91.7%,最終只有3例患者沒有脫離TCC。本文中只有17%的患者明確為更改通路類型入院,說明腎科醫(yī)生、血液透析中心醫(yī)生、護(hù)士等沒有主動評估患者血管條件或向患者宣教更改通路類型的重要性。本研究建議:血管通路醫(yī)生要認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)評估患者血管條件,為患者選擇正確的血管通路類型;血管條件允許的TCC患者,建議及時行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù);即使TCC患者內(nèi)瘺手術(shù)成功,后續(xù)仍需要不斷隨訪監(jiān)測,并及時進(jìn)行干預(yù),提高動靜脈瘺使用率。雖然TCC存在很多問題,但不能否定其在MHD患者中的重要性,對于不能行AVF及AVG的患者,TCC仍是最佳的選擇。

本研究病例數(shù)較少且為單中心研究,對于TCC患者轉(zhuǎn)動靜脈內(nèi)瘺成功率的反映存在一定局限性,且隨訪時間較短,此部分患者內(nèi)瘺的長期通暢率需要進(jìn)一步隨訪研究。

綜上,TCC患者導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性感染及中心靜脈狹窄的發(fā)生率較高,本研究發(fā)現(xiàn)TCC患者有較高的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率及使用率,?？漆t(yī)生、護(hù)士需主動評估患者血管條件,及時建議更改通路類型,術(shù)后定期隨訪監(jiān)測保證動靜脈瘺成功使用,減少TCC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生存質(zhì)量和生存率。