許俊宇,謝旭垣

(肇慶市第一人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526000)

頸椎前路減壓融合術(shù)在1958年由Smith、Robinson提出[1],而后逐漸應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出癥的臨床治療中,獲得了較大的肯定,給眾多頸椎病患者帶來治療新道路,甚至有臨床學(xué)者將其稱之為治療退行性頸椎病變“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。頸椎前路減壓融合術(shù)具有減壓充分、能重建脊柱穩(wěn)定性,從而恢復(fù)并維持頸椎生理前凸的優(yōu)勢(shì)。該治療方式通常使用前置鈦板進(jìn)行固定,但隨著患者隨訪年限的增長(zhǎng),發(fā)現(xiàn)部分融合節(jié)段出現(xiàn)程度不一的相鄰節(jié)段退變,甚至?xí)l(fā)新神經(jīng)癥狀,其可能是因治療后改變了頸椎的生物力學(xué)特征而致[3-4]。零切跡椎間融合系統(tǒng)于2008年在臨床上應(yīng)用,其具有低切跡、自我錨定的優(yōu)勢(shì),同時(shí)具備支撐與固定節(jié)段椎體的作用,能一定程度上降低術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。本研究就頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)與傳統(tǒng)頸椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變的比較進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2022年10月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的行椎間盤切除融合術(shù)的患者90例,根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組與研究組各45例。對(duì)照組男24例,女21例,年齡33～80歲,平均(57.82±3.97)歲;研究組男26例,女19例,年齡33～78歲,平均(57.65±3.94)歲。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患者均符合脊髓型頸椎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備手術(shù)指征;②患者臨床檢查資料完整無缺失;③本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,同時(shí)取得家屬知情及同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者隨訪時(shí)間<3個(gè)月;②確診韌帶骨化癥、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核等疾病;③伴有頸椎畸形;④患者伴有認(rèn)知障礙、精神疾病不能配合研究者。

1.2方法:對(duì)照組接受傳統(tǒng)頸椎融合術(shù):給予氣管插管,開展全身麻醉,協(xié)助患者采取仰臥位,稍將頸椎向后伸,選擇適宜的型號(hào)的cage,采用同種異體骨填充,置入椎間隙,而后使用撐開器置入長(zhǎng)度適宜的頸前路鈦板,根據(jù)患者的自身狀況預(yù)彎弧度,居中固定,經(jīng)C型臂X線透視位置滿意后鎖定螺釘;對(duì)術(shù)野進(jìn)行沖洗、止血,置入引流管,于切口一側(cè)戳孔固定,并于切口內(nèi)置引流條一根,分層關(guān)閉術(shù)野,無菌敷料包扎,頸托固定。研究組接受頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù):協(xié)助患者采取仰臥位,給予氣管插管,全身麻醉,將頸椎略后伸,于頸前右中橫切口,分層切開表層皮膚、皮下組織、頸闊肌;順延頸闊肌深層向上銳性、向下鈍性分離,將深筋膜暴露,沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣切開筋膜(縱向切開),從血管鞘內(nèi)緣、內(nèi)臟鞘外緣間隙進(jìn)入椎體前方推開內(nèi)臟鞘,切開頸前疏松筋膜置入定位針頭,C型臂X線透視定位責(zé)任間隙后標(biāo)記;將責(zé)任間隙椎間盤、后縱韌帶刮除,取出脫垂至椎管內(nèi)的髓核組織,而后使用骨蠟封閉骨面止血,徹底減壓后試模;選擇體積適宜的零切跡自穩(wěn)定型頸椎融合器,用同種異體骨填充融合器并按壓緊實(shí),置入責(zé)任椎間隙;以C型臂X線透視查探融合器位置滿意,距椎體前緣2 mm使用螺刀置入固定螺釘(4枚),對(duì)椎體進(jìn)行固定。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物3～5 d,術(shù)后24 h拔除引流片,術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者戴頸托下床,術(shù)后5 d復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片。術(shù)后佩戴頸托6～8 w,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎磁共振片。

1.3觀察指標(biāo):①手術(shù)狀況:詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)狀況,包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②頸椎功能:使用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(JOA)[5],從上肢、下肢功能及感覺水平、膀胱功能進(jìn)行評(píng)估,滿分17分,分值與頸椎功能呈正比;使用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[6]評(píng)分,包含頸部疼痛與相關(guān)癥狀、日常生活能力兩方面,0～5分評(píng)估,分值與功能障礙程度呈正比。③疼痛程度:使用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[7]卡,由中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制,借助直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值,即為疼痛分值。疼痛程度分為10個(gè)等級(jí):0分代表沒有任何疼痛,10分代表程度最強(qiáng)的疼痛。④使用X線進(jìn)行評(píng)估,測(cè)量頸椎曲度:C2 椎體齒狀突后緣切線與C7 椎體后緣切線的交角;相鄰椎體角度位移:角度位移是指相鄰椎體下緣延長(zhǎng)線的夾角;相鄰椎體水平位移:指上位椎體后緣相對(duì)于其下位椎體后緣的水平位移。⑤按Pfirrmann分級(jí)系統(tǒng)對(duì)頸椎鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評(píng)估退變程度:1級(jí)為髓核呈高信號(hào),髓核與纖維化分界清晰,椎間高度正常;2級(jí)為核呈不均勻高信號(hào),髓核與纖維環(huán)分界清晰,椎間高度正常;3級(jí)為髓核呈不均勻中信號(hào),髓核、纖維環(huán)邊界不清,椎間高度輕度降低;4級(jí)為髓核呈不均勻中、低信號(hào),髓核與纖維環(huán)分界不清,椎間高度中度降低;5級(jí)為髓核層不均勻低信號(hào),髓核與纖維環(huán)分界無法區(qū)分,椎間高度重度降低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)狀況比較:相較于對(duì)照組,研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)狀況比較

2.2兩組治療前、后頸椎功能比較:治療后,相較于對(duì)照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月、1年后JOA指標(biāo)提升,NDI指標(biāo)降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組頸椎功能組間比較分,n=45)

2.3兩組治療后影像學(xué)檢查結(jié)果比較:相較于對(duì)照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月、1年相鄰椎體角度位移、相鄰椎體水平位移均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2.4兩組治療前后疼痛程度VAS評(píng)分比較:相較于對(duì)照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月、1年VAS疼痛評(píng)分均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后疼痛程度VAS評(píng)分比較

2.5兩組治療前后鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評(píng)估退變程度Pfirrmann分級(jí)比較:相較于對(duì)照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月以上鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評(píng)估退變程度均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評(píng)估退變程度Pfirrmann分級(jí)比較

3 討論

傳統(tǒng)頸椎融合術(shù)在臨床中應(yīng)用獲得了良好的效果,cage具有支撐、穩(wěn)定和誘導(dǎo)成骨作用,鈦板系統(tǒng)能維持術(shù)后即刻穩(wěn)定,cage與鈦板系統(tǒng)聯(lián)合使用可顯著提升植骨融合率,避免頸椎不穩(wěn)或融合器脫出[8-9]。研究顯示,鈦板固定會(huì)增加患者吞咽障礙、鄰近節(jié)段退變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。頸椎間盤切除融合術(shù)通常應(yīng)用于C4,5、C5,6、C6,7節(jié)段,術(shù)后非融合節(jié)段的應(yīng)力重新分配,由于頸椎伸屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)自上向下延伸,且活動(dòng)度逐漸降低,所以退變通常出現(xiàn)于融合椎體上方。

相鄰節(jié)段退變是頸椎融合術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為相鄰椎間隙高度下降、相鄰椎體固化和相鄰椎間盤退變。有學(xué)者研究指出[11-12],對(duì)行頸椎間盤切除融合術(shù)的42例患者進(jìn)行隨訪,平均訪視9.8年,結(jié)果近1/2的患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變。為此,相鄰節(jié)段退變的問題不可忽視。頸椎間盤切除融合術(shù)術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的危險(xiǎn)因素存在一定爭(zhēng)議,主要認(rèn)為與年齡、吸煙史、鈦板兩端至相鄰椎間盤的距離、融合節(jié)段的數(shù)量和位置、頸椎后凸畸形等相關(guān)。相鄰節(jié)段退變發(fā)生機(jī)制尚未明確,可能與椎間盤自然退變具有一定關(guān)聯(lián)性,也可能與術(shù)后相鄰節(jié)段生物力學(xué)改變有關(guān)。頸椎間盤切除融合術(shù)術(shù)后生物力學(xué)環(huán)境改變,術(shù)后各節(jié)段所承受的應(yīng)力重新分配,融合節(jié)段頭、尾相鄰間隙的應(yīng)力集中造成相鄰節(jié)段退行性改變。為降低上述并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)被用于頸椎病的臨床治療。零切跡系統(tǒng)不突出于椎體前緣,同時(shí)具有支撐、固定及融合等功能,可一定程度上降低鋼板與椎前軟組織的刺激,有利于降低機(jī)械刺激食管與周圍神經(jīng)引發(fā)的相鄰節(jié)段退變加速等并發(fā)癥[13]。本研究顯示,椎間盤退變程度可通過組織形態(tài)學(xué)、影像學(xué)等多種方式進(jìn)行分析,組織形態(tài)學(xué)從微觀角度進(jìn)行評(píng)估,可信度較高,但需使用專業(yè)儀器及相關(guān)專業(yè)知識(shí)完成。目前,臨床評(píng)估主要使用影像學(xué)檢查,如X線、MRI、CT等。臨床醫(yī)生可通過觀察MRI示椎間盤的信號(hào)表現(xiàn)來推斷水分和蛋白多糖的丟失情況,因此MRI被認(rèn)為是評(píng)價(jià)椎間盤退變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在諸多椎間盤退變 MRI 評(píng)估方法中,Pfirrmann評(píng)分系統(tǒng)具有直觀快捷、易于掌握的優(yōu)勢(shì),因此臨床應(yīng)用最為廣泛,可準(zhǔn)確評(píng)估患者相鄰椎體椎間退變程度。未使用鋼板固定的融合方式對(duì)椎前組織處理的范圍明顯低于使用鋼板固定的融合措施,而零切跡椎間融合相較于椎間未固定的融合方式具備即刻穩(wěn)定、支撐作用。生物力學(xué)研究顯示,零切跡椎間融合能有效達(dá)到鈦板與cage相結(jié)合應(yīng)力的相似力學(xué)穩(wěn)定性[14-15]?，F(xiàn)如今,頸椎前路減壓植骨融合術(shù)中的操作性因素與鄰近節(jié)段退變性疾病之間的關(guān)系也逐漸受到關(guān)注。鋼板位置不良與上位節(jié)段骨化性疾病具有一定關(guān)聯(lián)性,鋼板兩端與相鄰間隙距離、術(shù)后鄰近節(jié)段退變程度存在負(fù)相關(guān),即鋼板與椎間隙的距離越大,相鄰節(jié)段退變程度越小。融合術(shù)后相鄰上、下節(jié)段頸椎間盤的活動(dòng)度均有所增長(zhǎng),而融合相鄰的上一節(jié)段椎間盤活動(dòng)度增大顯著,承受更大的應(yīng)力;針對(duì)融合節(jié)段選擇較大的內(nèi)置物可維持頸椎的前凸曲度,顯著降低鄰近節(jié)段的活動(dòng)度,從而減少其退變狀況。

綜上,頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)與傳統(tǒng)頸椎融合術(shù)均能一定程度上改善患者頸椎曲度,但頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)在改善臨床癥狀和維持頸椎曲度、相鄰椎體角度位移及水平位移方面減緩其相鄰節(jié)段退變狀況均具有一定優(yōu)勢(shì),具有良好的臨床應(yīng)用前景。