李壽彭,孟 磊

(1.武漢市第三醫(yī)院/武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430060;2.武漢航天城醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

膿毒癥是外界多種致病微生物入侵機(jī)體導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征,患者發(fā)病后表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、氣促等癥狀,隨著病情的進(jìn)展,患者的病情可迅速惡化出現(xiàn)循環(huán)障礙或器官衰竭,是目前急診科常見的疾病之一[1-2]。膿毒癥隨著病情的發(fā)展可損傷患者的呼吸系統(tǒng)功能和肺部組織功能,由此可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸性窘迫綜合征(ARDS),出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀,嚴(yán)重危及患者生命健康安全[3]。目前,對(duì)于膿毒癥伴ARDS治療主要以控制感染、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、體征監(jiān)測(cè)等常規(guī)手段[4]。血必凈是目前治療膿毒癥及全身炎性反應(yīng)綜合征的常用藥物,可逆轉(zhuǎn)患者的多器官功能衰竭,隨著臨床應(yīng)用的增多,單純的血必凈對(duì)于膿毒癥伴ARDS存在療效不足的問題[5]。天普洛安(烏司他丁)是一種新型的急性循環(huán)衰竭搶救治療輔助藥物,具有抗氧化應(yīng)激、抗炎性反應(yīng)等多重藥理作用,特別是對(duì)肺血管通透性有改善作用[6]。本研究探討天普洛安聯(lián)合血必凈治療,評(píng)估對(duì)患者治療效果及對(duì)慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年9月～2022年9月武漢市第三醫(yī)院收治的102例急診膿毒癥合并ARDS患者為對(duì)象分為對(duì)照組、觀察組,各51例。觀察組男28例,女23例,年齡30～80歲,平均(56.28±10.98)歲,病程1～6 d,平均(3.87±1.21)d,原發(fā)疾病:腹腔感染21例,肺部感染18例,重癥胰腺炎13例;對(duì)照組男26例,女25例,年齡30～80歲,平均(58.04±11.34)歲,病程1～6 d,平均(3.65±1.19)d,原發(fā)疾病:重癥胰腺炎10例,肺部感染22例,腹腔感染19例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為急診膿毒癥且符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者均伴有ARDS;③患者對(duì)天普洛安、血必凈等治療藥物無禁忌證;④入組前患者家屬了解治療方案并同意開展研究;⑤研究方案通過倫理學(xué)審查。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并全身多器官衰竭患者;②原發(fā)性ARDS患者;③納入本研究前已經(jīng)接受其他治療藥物干預(yù)的患者;④評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集不完整的患者;⑤ 未完成藥物治療而中途退出的患者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法:對(duì)照組以血必凈注射液(天津紅日藥業(yè),10 ml,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)50 ml加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,滴注時(shí)間30～40 min/次,2次/d。觀察組增加天普洛安治療,以注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥,商品名:天普洛安,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133,規(guī)格:5萬U)10萬U加入500 ml 5%葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注,滴注時(shí)長(zhǎng)1～2 h/次,2次/d,均治療7 d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo):①臨床療效比較:標(biāo)準(zhǔn)參照《膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)》[8]制定:顯效:治療后患者各項(xiàng)癥狀基本消退,APACHE Ⅱ評(píng)分下降幅度>80%,血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)至正常水平,炎性因子顯著降低;有效:患者各項(xiàng)癥狀顯著減輕,APACHE Ⅱ評(píng)分下降30%～80%,血?dú)庵笜?biāo)、炎性因子均有改善;無效:表觀癥狀、血?dú)庵笜?biāo)、炎性因子均未改善,APACHE Ⅱ評(píng)分下降<30%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②APACHE Ⅱ評(píng)分比較:采用APACHE Ⅱ評(píng)分量表進(jìn)行病情、生理狀態(tài)評(píng)估,包括急性生理、年齡、慢性健康三個(gè)評(píng)分項(xiàng),得分分別為52分、6分、13分,總得分為71分,分值越低患者的病情程度越輕[9]。③血?dú)庵笜?biāo)比較:于患者治療開始前1 d、治療結(jié)束后1 d采用BG-800A濕式血?dú)夥治鰞x(濟(jì)南童鑫生物科技有限公司)對(duì)兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)包括血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。④炎性因子比較:集空腹靜脈血約3 ml,經(jīng)LD-4臺(tái)式電動(dòng)離心機(jī)(蘇州市國(guó)飛實(shí)驗(yàn)室儀器有限公司)離心分離得到血清樣本。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者的基質(zhì)金屬蛋白酶10(MMP-10)、半胱氨酸白三烯受體1(CysLTR1)、白細(xì)胞介素-17A(IL-17A)水平,檢測(cè)儀器為HBS-1101酶標(biāo)分析儀(江蘇德鐵儀器設(shè)備公司)。⑤治療安全性對(duì)比:比較兩組不良反應(yīng)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較:觀察組總有效率為92.16%(47/51),其中顯效、有效、無效分別為27例、20例、4例,高于對(duì)照組[76.47%(39/51),顯效、有效、無效分別為21例、18例、12例],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.744,P=0.029)。

2.2兩組APACHE Ⅱ評(píng)分治療前后比較:治療后,觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分、總分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較分,n=51)

2.3兩組血?dú)庵笜?biāo)比較:觀察組PaO2、SaO2高于對(duì)照組,PaCO2低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4兩組炎性因子比較:治療后,觀察組MMP-10、CysLTR1、IL-17A水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%(6/51),其中惡心嘔吐2例、轉(zhuǎn)氨酶升高2例、腹瀉1例、瘙癢1例,對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率7.84%(4/51),惡心嘔吐1例、轉(zhuǎn)氨酶升高1例、腹瀉1例、皮疹1例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.443,P=0.505)。

3 討論

膿毒癥是由微生物侵襲患者機(jī)體引起的全身感染性疾病,發(fā)病早期表現(xiàn)為典型的炎性反應(yīng),并且患者的病情會(huì)迅速進(jìn)展惡化,導(dǎo)致患者全身多處組織器官的損傷,當(dāng)膿毒癥損傷患者的呼吸系統(tǒng)后導(dǎo)致ARDS發(fā)生,患者出現(xiàn)肺部彌漫性肺泡毛細(xì)血管損傷以及肺毛細(xì)血管通透性增加,進(jìn)而導(dǎo)致高通透性肺水腫,出現(xiàn)呼吸急促、困難和衰竭等。血必凈注射液是臨床常用的膿毒癥治療藥物,具有解毒化瘀功效,用于瘀毒互結(jié)等溫?zé)岚Y治療有良好效果[10]。另外,血必凈的抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、改善機(jī)體微循環(huán)及改善凝血功能方面也有作用,可用于膿毒癥合并ARDS治療。但對(duì)于急診膿毒癥合并ARDS患者,由于病情程度較重,呼吸功能嚴(yán)重衰竭等隨時(shí)危及生命,單一用藥難以獲得滿意的治療效果,不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合則為該病的治療提供了新的思路[11]。

本文表明天普洛安的輔助應(yīng)用能夠顯著提高膿毒癥合并ARDS治療效果。這是因?yàn)樘炱章灏彩菑恼Ｈ梭w尿液中提取的一種小分子蛋白質(zhì),由143個(gè)氨基酸組成,具有抑制多種蛋白水解酶活性而具有多重藥理作用。天普洛安通過對(duì)粒細(xì)胞彈性蛋白酶、巰基酶、透明質(zhì)酸酶等有較強(qiáng)的抑制作用,能夠抑制引起膿毒癥的致病微生物的菌體蛋白質(zhì)的合成過程,進(jìn)而抑制各種致病菌的生存繁殖,從而有效逆轉(zhuǎn)膿毒癥的病情進(jìn)一步惡化進(jìn)展[12]。另外,天普洛安具有對(duì)細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定作用,進(jìn)而能夠抑制機(jī)體的溶酶體酶的合成和釋放,對(duì)于機(jī)體的氧化自由基有較強(qiáng)的清除作用,進(jìn)而可改善患者肺血管通透性,增強(qiáng)肺循環(huán)功能,由此對(duì)于膿毒癥產(chǎn)生的內(nèi)毒素誘導(dǎo)的肺損傷有保護(hù)作用[13]。因此,天普洛安與血必凈的聯(lián)合應(yīng)用,天普洛安突出在改善肺功能損傷,恢復(fù)患者正常的肺功能,改善患者呼吸窘迫,并兼有治療膿毒癥及抗菌抗炎的作用,而血必凈則突出化瘀解毒,對(duì)于感染誘發(fā)全身炎性反應(yīng)作用明顯,兩藥聯(lián)合可分別從不同的作用機(jī)制和作用途徑發(fā)揮協(xié)同增效的目的,進(jìn)而對(duì)膿毒癥合并ARDS發(fā)揮顯著療效[14]。由此,患者的APACHE Ⅱ評(píng)分有顯著的降低,表明天普洛安聯(lián)合血必凈對(duì)于膿毒癥合并ARDS的健康狀況和生理病理等參數(shù)有改善作用。

膿毒癥合并ARDS患者由于呼吸衰竭的發(fā)生,使得患者的血?dú)庵笜?biāo)受到嚴(yán)重的影響,突出表現(xiàn)為患者的PaO2、SaO2處于較低水平,而PaCO2處于較高水平。本文表明天普洛安聯(lián)合血必凈治療可改善患者的血?dú)庵笜?biāo),得益于天普洛安可增強(qiáng)肺血管通透性,改善肺循環(huán)和全身血液循環(huán)功能,患者的血?dú)庵笜?biāo)隨之改善。膿毒癥伴ARDS病情進(jìn)展中有多種炎性因子異常表達(dá),MMP-10、CysLTR1、IL-17A是呼吸系統(tǒng)疾病常見的促炎因子,MMP-10是由單核巨噬細(xì)胞等炎性反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞分泌產(chǎn)生,在炎性反應(yīng)中呈高表達(dá),CysLTR1是由花生四烯酸產(chǎn)生,可刺激氣道的高反應(yīng)性,IL-17A是有CD4淋巴細(xì)胞分泌的促炎因子,可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖分化,參與炎性反應(yīng)[15]。本文表明天普洛安與血必凈聯(lián)合能夠進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎效果,得益于天普洛安與血必凈均具有良好的抗炎作用,并且天普洛安還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎抗感染效果。

綜上,天普洛安聯(lián)合血必凈治療急診膿毒癥合并ARDS效果良好,可降低APACHE Ⅱ評(píng)分,改善血?dú)庵笜?biāo),抑制炎性因子水平,有較好安全性。