呂小鋒,劉姍姍,羅建

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川成都 610075)

腰痛是導(dǎo)致患者殘疾的前3位全球病因之一,也是我國前20位慢性致殘病因之一[1-2]。腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)也稱“下腰痛”“腰痹”“腰脊痛”等,是導(dǎo)致腰痛的常見疾病,全球發(fā)病率為2%～3%,好發(fā)于成年人L4～5和L5～S1水平[3-5]。該病的發(fā)病受生活、工作等不良習(xí)慣影響較大,而且隨著社會模式的變化,長時間保持固定姿勢的人數(shù)增加,LDH 發(fā)病率也呈上升趨勢,年齡結(jié)構(gòu)趨于年輕化[6]。LDH 以下腰部疼痛、酸脹痛、反復(fù)發(fā)作、久坐久站及勞累后加重、休息后緩解為主要癥狀,可導(dǎo)致下肢放射痛,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大小便失禁、會陰部疼痛及感覺減退等癥狀。

中醫(yī)推拿治療筋傷類疾病療效顯著,且被多國臨床實踐指南推薦使用[7]。古法“八把半鎖”中開“白虎鎖”作為治療LDH 的一種安全有效、易被患者接受的保守療法,獨(dú)有優(yōu)勢[8]。本文分析LDH 的發(fā)病機(jī)制和開“白虎鎖”的治療機(jī)制,旨在為LDH 的治療提供一種新思路及理論依據(jù)。

1 腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識 古籍中關(guān)于腰痹的論述頗為豐富,清·王清任在《醫(yī)林改錯》指出:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名曰痹證?！笔状螌⒀醇尤氡宰C論述。腰痹病名源于清·董西園《醫(yī)級》,其曰:“痹之為病隨所著而命名,故有胸痹、腰痹之論?！惫湃藢⒀捶Q為腰強(qiáng),指腰部僵硬強(qiáng)直,主要指一種癥狀、體征,首見于《針灸資生經(jīng)》,曰:“肺俞,治腰強(qiáng)?！?/p>

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH 的發(fā)病主要責(zé)之于內(nèi)因與外因,內(nèi)因為正氣虛損、腎氣不足,外因為風(fēng)寒濕等外邪侵襲、外傷勞損及產(chǎn)后損傷?！妒?jì)總錄》提出:“腰者一身之要,屈伸俯仰,無不由之；或風(fēng)寒所客,或腎氣損傷,使筋脈拘急,動搖轉(zhuǎn)側(cè)不得,故腰痛也?！遍L期非正常姿勢工作,會導(dǎo)致機(jī)體過度負(fù)荷,如《素問·宣明五氣》所言:“五勞所傷:久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷?！蔽鍎诰脛t傷及肝腎、筋骨,故發(fā)腰痹?？傊?外因、內(nèi)因相互聯(lián)系,腎氣虧虛為其本,寒濕、勞損為其標(biāo),致背部經(jīng)絡(luò)閉阻,氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀為本病的病理關(guān)鍵。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LDH 發(fā)病的認(rèn)識主要集中于椎間盤退變、機(jī)械力損傷、免疫炎癥、細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡及遺傳因素等方面[3]。周睿等[9]通過回顧性分析31例青少年腰椎間盤突出癥患者M(jìn)RI總結(jié)終板形態(tài)、Modic改變規(guī)律,發(fā)現(xiàn)Modic改變規(guī)律與椎間盤退變相關(guān),且L5/S1位置易出現(xiàn)椎間盤退變。SADEK A R 等[10]認(rèn)為男性椎間盤退化比女性早,原因可能與椎間盤負(fù)荷強(qiáng)度大相關(guān)。機(jī)械力損傷,包括久坐、久站、長期彎腰、體力勞動等,使腰椎負(fù)荷加重,從而加速椎間盤退變[11]。PAUL C P等[12]發(fā)現(xiàn),長時間的靜態(tài)軸向超負(fù)荷會導(dǎo)致腰椎間盤向后外側(cè)突出,這可能是久坐和久站之人腰椎間盤突出的基礎(chǔ)。NAYLOR A 等[13]提出免疫與椎間盤突出相關(guān),當(dāng)髓核突出時被機(jī)體識別為外源性抗原,從而誘發(fā)免疫反應(yīng)。YU P F 等[14]發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破裂出硬膜外腔時,會引發(fā)免疫炎性反應(yīng),這種炎性反應(yīng)可基于“重吸收”機(jī)制被機(jī)體吸收,這可能與M1型巨噬細(xì)胞分泌促炎因子啟動血管生成、促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)相關(guān)。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,遺傳基因逐漸成為眾多疾病的研究熱點(diǎn)。LDH 患者椎間盤變性已被證明與基質(zhì)金屬蛋白酶-3基因等位基因、維生素D 受體和聚集基因多態(tài)性有關(guān)[15]。HU X L等[16]通過對LDH 患者和健康人進(jìn)行基因分型,發(fā)現(xiàn)MIR31HG 多態(tài)性與中國漢族人口腰椎間盤突出風(fēng)險相關(guān)?？傊?LDH 是以遺傳為易感因素,以椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ),在機(jī)械力損傷等外因作用下,纖維環(huán)、髓核病變,并繼發(fā)免疫炎性反應(yīng)等所致的。

2 開“白虎鎖”的作用機(jī)制

“八把半鎖”為民間治療急證的經(jīng)驗手法,施術(shù)部位為人體氣血運(yùn)行及經(jīng)絡(luò)循行的關(guān)鍵之處,既往臨床多用于治療跌打損傷中突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、邪盛氣實的閉證,在傷科疾病中應(yīng)用廣泛。王昭龍[17]進(jìn)一步歸納總結(jié)“八把半鎖”的操作要領(lǐng)及臨床應(yīng)用,認(rèn)為鎖開與否代表氣血是否恢復(fù),“鎖”開則經(jīng)絡(luò)疏通、氣血流暢、患者復(fù)蘇,“鎖”閉則氣血凝滯、患者危亡。在現(xiàn)代臨床中,“八把半鎖”多應(yīng)用于各類痹證?！鞍税寻腈i”中的“白虎鎖”位于機(jī)體大腿根部,腹股溝內(nèi)側(cè)直下3寸大筋處,左右各一,大筋為中鎖,也稱中溝,其前后旁開1寸垂直于大腿縱軸分別為前鎖和后鎖,也稱前溝和后溝。施術(shù)時,患者取坐位或臥位,術(shù)者于患者大腿根部采用蝴蝶手法依次開中鎖、前鎖、后鎖。該法原用于瀕于氣絕之人,鎖閉則危重難愈,鎖開則經(jīng)絡(luò)通暢、氣血恢復(fù)[17]。

徐丹丹等[18]應(yīng)用“八把半鎖”療法治療落枕,起效快于常規(guī)推拿療法。李必保等[19]應(yīng)用“八把半鎖”中開“青龍鎖”手法治療交感神經(jīng)型頸椎病,療效優(yōu)于黛力新對照組。肖堯[20]應(yīng)用開“青龍鎖”治療頸源性眩暈,發(fā)現(xiàn)該法能明顯改善患者臨床癥狀,且遠(yuǎn)期療效顯著。舒本堂[21]應(yīng)用開“白虎鎖”結(jié)合常規(guī)推拿手法治療LDH,結(jié)果顯示,患者主、客觀癥狀均顯著緩解,療效優(yōu)于單用傳統(tǒng)手法治療。周晶等[8]應(yīng)用開“白虎鎖”治療LDH 54例,好轉(zhuǎn)率為68.5%,治愈率為24.1%,總有效率為92.6%。可見,積極研究“八把半鎖”的治療機(jī)制,可為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù),且對手法應(yīng)用的推廣具有重要意義。

2.1 開“白虎鎖”治療腰椎間盤突出癥的中醫(yī)作用機(jī)制

(1)經(jīng)絡(luò)理論 “白虎鎖”位于腹股溝下,大腿內(nèi)側(cè)部,是足三陰經(jīng)下肢經(jīng)絡(luò)聚集之處?！鹅`樞》對足三陰經(jīng)的循行進(jìn)行了論述:“腎足少陰之脈,起于小指之下……貫脊,屬腎,絡(luò)膀胱?！薄白闵訇幹?起于小指之下……循脊,內(nèi)夾膂……與足太陽之筋合?！薄白阖赎幹?起于大指之上……上循陰股,結(jié)于陰器?！笨梢?足三陰經(jīng)均與腰背相關(guān)。人體氣血循行于經(jīng)絡(luò),從手之三陰到足之三陰循環(huán)往復(fù),全身才得以濡養(yǎng)。足之三陰與足之三陽互為表里,足三陽經(jīng)循行于腰背部及下肢后外側(cè),開“白虎鎖”能加快足三陰經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行,從而加快腰背部氣血運(yùn)行,緩解癥狀。如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所曰:“用按摩法,按其經(jīng)絡(luò),以通郁閉之氣……以散瘀結(jié)之腫,其患可愈?！毕涅i等[22]通過觀察LDH 患者及健康者的紅外熱像檢查,發(fā)現(xiàn)開“白虎鎖”具有雙向良性調(diào)節(jié)作用,能改變LDH 患者腰部局部溫度。鄭兆儉等[23]分析300 例LDH 患者足三陰經(jīng)某些穴位的壓痛點(diǎn),發(fā)現(xiàn)在肝經(jīng)陰包處壓痛者占81.67%,在陰廉壓痛者占58.67%,在脾經(jīng)沖門壓痛者占93%,其中陰廉和沖門與“白虎鎖”位置高度重合,陰包下為股薄肌和縫匠肌,也與開“白虎鎖”主要放松肌群相同。

(2)筋骨平衡 《說文解字》曰:“筋,肉之力也。從力,從肉,從竹。”“骨,肉之核也……凡骨之屬皆從骨。”《素問·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！薄端貑枴の迮K生成》也有“諸筋者皆屬于節(jié)”的論述。筋對骨骼有約束和聯(lián)絡(luò)作用,可保持軀體正常形態(tài)穩(wěn)定；骨是人體內(nèi)支持身體、保護(hù)內(nèi)臟的堅硬組織和核心結(jié)構(gòu),同時也是筋肉組織的附著處,骨與骨連接構(gòu)成人體骨架,對人體起支撐作用[24-25]。有學(xué)者提出脊柱病變“筋骨失衡,以筋為先”的觀點(diǎn),認(rèn)為“筋”的病變是LDH 的始發(fā)因素,且存在于該病發(fā)展變化的整個過程[26]。研究表明,90%以上的腰部疼痛與肌肉和關(guān)節(jié)異常有關(guān)[27]。程艷彬等[28]提出,腰椎周圍肌群力學(xué)異常導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)、曲度變直等一系列病理改變最終形成LDH。開“白虎鎖”可放松大腿前部及腰椎前部肌肉群。當(dāng)前臨床操作多集中于腰后部肌肉,而忽略腰前部及大腿部肌肉,只有陰陽同調(diào),使前后部肌肉均得到松解,方能達(dá)到“筋柔骨正”的目的,緩解LDH 引起的腰痛及下肢麻木感。

2.2 開“白虎鎖”治療腰椎間盤突出癥的西醫(yī)作用機(jī)制 “白虎鎖”處分布的肌肉有內(nèi)收肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌和半膜肌,分布的神經(jīng)主要為股神經(jīng)。腰椎間盤突出時,脊髓神經(jīng)節(jié)段受壓,引起相應(yīng)神經(jīng)支配的感覺、運(yùn)動功能異常,從而導(dǎo)致不同程度的疼痛及異常步態(tài)。開“白虎鎖”可以作用于內(nèi)收肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌和半膜肌,達(dá)到刺激股神經(jīng)的作用,從而減輕腰部疼痛[29]。同時,刺激股神經(jīng)可提高疼痛閾值,經(jīng)局部神經(jīng)反射后,可放松骶棘肌和多裂肌等肌肉,從而治療LDH[30]?！鞍谆㈡i”前鎖鄰近髂腰肌的止點(diǎn)股骨小轉(zhuǎn)子,髂腰肌主要作用為控制腰部前屈及髖關(guān)節(jié)外旋,通過開鎖可緩解髂腰肌痙攣,增加血流速度,提高代謝功能,減輕疼痛[8]。夏鵬[31]發(fā)現(xiàn),開“白虎鎖”能改善LDH 患者的三維步態(tài),改善患者步態(tài)周期、患肢步長、患肢支撐相、患肢擺動相等。舒本堂[21]采用開“白虎鎖”手法結(jié)合常規(guī)推拿治療30例LDH 患者,總有效率為90%,療效優(yōu)于常規(guī)推拿手法治療。周晶等[32]發(fā)現(xiàn),LDH 患者腰骶部的紅外熱像圖呈現(xiàn)異常菱形熱區(qū),且該熱區(qū)與局部溫度和臨床癥狀呈正相關(guān),推測是由于椎間盤突出導(dǎo)致局部發(fā)生無菌性炎性反應(yīng),腰部炎性浸潤,同時血管擴(kuò)張,導(dǎo)致溫度較高,而腰部炎性反應(yīng)刺激神經(jīng),使下肢血管收縮改變,溫度偏低。夏鵬等[22]研究表明,開“白虎鎖”能調(diào)節(jié)LDH 患者腰部溫度,加快血流速度,消除炎癥。向熊等[33]對比開“白虎鎖”推拿與口服藥物治療急性腰扭傷患者的療效,發(fā)現(xiàn)開“白虎鎖”推拿的療效優(yōu)于藥物治療。綜上,筆者認(rèn)為開“白虎鎖”能行氣活血化瘀,治療腰部疾病。

3 小結(jié)

“八把半鎖”傳統(tǒng)推拿療法是古人重要的經(jīng)驗總結(jié),常用于治療閉證、實證等危重證候,當(dāng)前由于急救措施和設(shè)備的普及與完善,該法較少用于危重疾病,但在治療脊柱疾病方面有一定的療效。其中,開“白虎鎖”可刺激足三陰經(jīng),激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,且在重視“筋骨平衡”的LDH 患者中也起著重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實,開“白虎鎖”在加快腰部血液循環(huán),調(diào)節(jié)腰部溫度變化,加速炎癥物質(zhì)的吸收與代謝,緩解肌肉痙攣,改善LDH 患者下肢麻木引來的步態(tài)異常等方面,有較好的療效。

本文對開“白虎鎖”治療LDH 的機(jī)制進(jìn)行初步分析與總結(jié),但仍需在肌筋膜鏈、生物力學(xué)與運(yùn)動生理學(xué)及現(xiàn)代分子生物學(xué)等方面進(jìn)行深入探討,以進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)技法,同時為LDH 患者的治療提供新的思路。