申金水,王萌

(華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,河北唐山 063210)

歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展與完善,在理法方藥理論指導(dǎo)下,以“君臣佐使”為配伍原則,中醫(yī)已積累了數(shù)不清的方劑。中醫(yī)方劑就像一支支目標(biāo)明確、上下一心、體制嚴(yán)謹(jǐn)、紀(jì)律嚴(yán)格的軍隊(duì)。兵、醫(yī)兩家擁有共同的文化根源與思維內(nèi)核,如儒道思想等[1-2],在漫長(zhǎng)的歷史發(fā)展中也在持續(xù)交流與融通。兩家很多學(xué)術(shù)思想本質(zhì)基本相同。中醫(yī)愛(ài)好者了解兵家學(xué)說(shuō),對(duì)完善和開闊中醫(yī)臨床思維有重要的指導(dǎo)意義。筆者長(zhǎng)期研究以《孫子兵法》為代表的兵家思想,認(rèn)為發(fā)掘兵家智慧對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展有一定的指導(dǎo)意義。

1 “不戰(zhàn)而屈人之兵”與治未病

筆者認(rèn)為,《孫子兵法》中不戰(zhàn)而勝是最高級(jí)的勝利?！秾O子兵法·謀攻》云:“是故百戰(zhàn)百勝,非善之善者也,不戰(zhàn)而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐謀,其次伐交,其次伐兵,其下攻城?！睉?zhàn)前運(yùn)用政治、經(jīng)濟(jì)、外交等戰(zhàn)略手段和平解決敵我間的矛盾,不通過(guò)雙方軍隊(duì)兵刃交鋒,便能使敵軍屈服,且能避免我方大量人員與財(cái)力的耗損。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病思想,《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》言:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂?！薄督饏T要略》言:“若人能養(yǎng)慎……不遺形體有衰,病則無(wú)由入其腠理?！笨梢?jiàn),兵、醫(yī)兩家面對(duì)敵我矛盾時(shí)有共同的見(jiàn)解[3]。民間諺語(yǔ)中有“醫(yī)病如治民,防病如治軍”的說(shuō)法,指出預(yù)防疾病如同管理軍隊(duì)一樣,必須從嚴(yán),所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí),醫(yī)者應(yīng)洞悉陰陽(yáng)失衡之狀,搶占先機(jī),盡早祛邪,避免邪正鏖戰(zhàn),徒傷正氣,正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟?！币卟M行,要注意固護(hù)正氣,防止病毒入侵,降低感染率。這是“不戰(zhàn)而屈人之兵”與治未病思想的重要體現(xiàn)。

2 “兵貴勝,不貴久”與邪宜速祛

《孫子兵法·作戰(zhàn)》云:“故兵貴勝,不貴久。”又云:“力屈,財(cái)殫,中原內(nèi)虛于家。百姓之費(fèi),十去其七；公家之費(fèi),十去其六?！北易鲬?zhàn)宜速勝,不宜久拖。軍需消耗較大,日久國(guó)家財(cái)物虧耗,民力不足,百姓貧困?！端貑?wèn)·熱論》言:“三陰三陽(yáng),五臟六腑皆受病,榮衛(wèi)不行,五臟不通,則死矣?！薄皞蝗站揸?yáng)受之,二日陽(yáng)明受之,三日少陽(yáng)受之,四日太陰受之,五日少陰受之,六日厥陰受之?！痹撐年U述傷寒從巨陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰到厥陰的傳變,病邪可從衛(wèi)表入肌肉、半表半里、臟腑(胃、腎、肺、肝),“一日”“六日”之類雖是虛數(shù)虛指,但形象地反映出外來(lái)之邪由表到里的傳變之快,故及時(shí)發(fā)現(xiàn)病邪侵入深淺部位有利于盡快阻斷邪氣的傳變。誤診、誤治會(huì)衍生各種變證,延長(zhǎng)疾病療程,使正氣更無(wú)力祛邪外出,加重病情。正如《傷寒論》在描述風(fēng)溫為病時(shí),提到誤用下法、火療,延誤病情,最終“一逆尚引日,再逆促命期”?！督饏T要略》在百合地黃湯證后寫道:“百合病一月不解,變成渴者,百合洗方主之?！薄鞍俸喜】什火?瓜蔞牡蠣散主之?！薄鞍俸喜∽儼l(fā)熱者,百合滑石散主之?！笨梢?jiàn),病邪易傳變,醫(yī)者應(yīng)速祛外邪,以免患者病情惡化,正氣匱乏?！氨F勝不貴久”與邪宜速祛有異曲同工之妙。臨證中,針對(duì)易生他變的邪氣,應(yīng)當(dāng)迅速明辨機(jī)要,謹(jǐn)守病機(jī),靈活用方,使病邪速去。

3 制勝之道與治法方藥

3.1 奇正之道與治法方藥的守和變 《孫子兵法·勢(shì)篇》云:“三軍之眾,可使必受敵而無(wú)敗者,奇正是也。凡戰(zhàn)者,以正合,以奇勝,故善出奇者,無(wú)窮如天地,不竭如江?！嬲嗌?如循環(huán)之無(wú)端,孰能窮之哉?”正即常規(guī)戰(zhàn)法,奇即正演變出的各種特殊戰(zhàn)法。常規(guī)戰(zhàn)法是基礎(chǔ)戰(zhàn)法,但戰(zhàn)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)瞬息萬(wàn)變,及時(shí)調(diào)整戰(zhàn)術(shù),適應(yīng)戰(zhàn)況的變化,才可取得勝利?！夺t(yī)學(xué)心悟》中的八法(即汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ))是針對(duì)單一病機(jī)的基本治法。在臨床中,很多疾病病機(jī)復(fù)雜,治療時(shí)需多法并用,各有側(cè)重。如《金匱要略》中溫經(jīng)湯證的病機(jī)為肝腎(沖任)虛寒,病機(jī)之“奇”體現(xiàn)在陽(yáng)虛不能溫通經(jīng)脈、固攝經(jīng)血、生化陰血,氣血瘀滯進(jìn)一步導(dǎo)致血不循經(jīng)、積久化熱,可謂虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜[8]。因此,在治療上應(yīng)以溫經(jīng)散寒為主,溫中寓通,溫中寓補(bǔ),溫中寓清,并以祛瘀為輔。在藥物的加減上,同樣遵循“奇正”之道。關(guān)于藥味的增減變化,如果為“正”的主要病機(jī)沒(méi)變,而為“奇”的次要病機(jī)及兼癥改變,則應(yīng)保持君藥不變,對(duì)臣、佐、使藥味進(jìn)行增減。如果病機(jī)沒(méi)變,為“奇”的病情輕重改變,此時(shí)藥味均不變,應(yīng)當(dāng)針對(duì)病情偏重而加減藥物劑量。八法的拓展應(yīng)用和方劑的藥物加減變化均體現(xiàn)了兵家的奇正思想,常規(guī)的治法與針對(duì)具體病機(jī)拓展的特殊治法相互配合,是中醫(yī)個(gè)體化治療的生動(dòng)體現(xiàn)。

3.2 “備多則戰(zhàn)寡”與分殺病邪 《孫子兵法·勢(shì)篇》云:“任勢(shì)者,其戰(zhàn)人也,如轉(zhuǎn)木石,木石之性,安則靜,危則動(dòng),方則止,圓則行,故善戰(zhàn)人之勢(shì),如轉(zhuǎn)圓石于千仞之山者,勢(shì)也?！睅П鲬?zhàn)要效仿水流的避高趨低之性,戰(zhàn)前做好“制勝之形”,使敵不知所守,分散兵力,能大幅提高勝率,此即《孫子兵法·虛實(shí)》云:“敵所備者多,則吾所與戰(zhàn)者寡矣……無(wú)所不備,則無(wú)所不寡?！碧幏接盟帟r(shí),面對(duì)多種邪氣共同侵犯機(jī)體的情況,要兼顧表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)等,根據(jù)各自致病特點(diǎn)分別運(yùn)用相應(yīng)的治法,則病速愈[4]。表里雙解劑適用于治療表證未解,兼有里證、急證的疾病。《傷寒論》中的葛根芩連湯用于治療外感表證未解、邪熱傳里的協(xié)熱利,其中葛根辛涼解肌以祛表邪,清陽(yáng)明熱,黃芩、黃連清熱燥濕、厚腸止瀉,以清內(nèi)邪,三藥針對(duì)表里邪氣并存的情況分而治之,最終表解里清,疾病向愈[5]。病邪共存日久相互作用,易變生新邪,則病機(jī)更加復(fù)雜。及時(shí)分邪論治,逐個(gè)擊破,有利于疾病早日向愈。

3.3 九地不同戰(zhàn)法與三焦異治 《孫子兵法·九地》根據(jù)士兵心理、戰(zhàn)略地位、交通建設(shè)、地形地勢(shì)、敵國(guó)位置、外交環(huán)境、敵我實(shí)力對(duì)比和敵我相對(duì)位置等方面把軍事地形分成9種,即散地、輕地、爭(zhēng)地、交地、衢地、重地、泛地、圍地和死地；針對(duì)九地給予不同戰(zhàn)法,即“散地而無(wú)戰(zhàn),輕地則無(wú)止,爭(zhēng)地則無(wú)攻,交地則無(wú)絕,衢地則合交,重地則掠,泛地則行,圍地則謀,死地則戰(zhàn)”。這表明作戰(zhàn)過(guò)程中需要時(shí)刻根據(jù)周邊自然或社會(huì)環(huán)境制定適應(yīng)當(dāng)?shù)丨h(huán)境的戰(zhàn)法。清·吳鞠通在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》以五臟辨治熱病的思想及劉完素三焦熱論的基礎(chǔ)上,根據(jù)三焦病位不同而致病特點(diǎn)有異這一現(xiàn)象,提出“治上焦如羽,非輕不舉；治中焦如衡,非平不安；治下焦如權(quán),非重不沉”的三焦異治原則[6]。上焦包括心肺,邪氣多由口鼻而入侵上焦肺經(jīng),多見(jiàn)表熱證或表濕熱證,治宜辛涼發(fā)散、輕宣透表,用藥多以輕清上浮之品為主；中焦包括脾胃,多見(jiàn)里熱證、里實(shí)證或里實(shí)熱證,如中焦氣分大熱,陽(yáng)明腑實(shí),熱入營(yíng)血等,治宜祛除邪氣、調(diào)和臟腑升降平衡,用藥則不沉不降,恰入中焦；下焦屬肝、腎,肝腎精血耗傷,易生虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之里虛證,治宜滋陰潛陽(yáng)息風(fēng),用藥多為質(zhì)重潛鎮(zhèn)、滋陰填髓之品[7-9]。此外,醫(yī)家還針對(duì)疾病的不同病位特點(diǎn)選擇對(duì)應(yīng)的藥物,如不同臟腑病變運(yùn)用歸其本經(jīng)的藥物,高低病位分別使用升降浮沉的引經(jīng)藥,引藥力直達(dá)病所,如性浮之桔梗是引藥力上行的常用藥?？梢?jiàn),三焦異治與“九地”不同戰(zhàn)法有相同的思想。

3.4 “君能知軍”與調(diào)控藥物功效發(fā)揮方向 《孫子兵法·謀攻》論述“君患于軍者三”道:“不知軍之不可以進(jìn)而謂之進(jìn),不知軍之不可以退而謂之退……不知三軍之事而同三軍之政,則軍士惑矣；不知三軍之權(quán)而同三軍之任,則軍士疑矣……三軍既惑且疑,則諸位之難至矣。”將帥不了解軍情軍機(jī),一味主觀臆斷,胡亂指揮,士兵就很難將自身優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大,士兵之間也不能良好地配合作戰(zhàn),最終君軍離心,軍隊(duì)渙散,一擊則潰。醫(yī)者正如將帥,若干單味藥就是其麾下的軍士。醫(yī)者如果不深諳每味藥物的功效,不熟悉藥物配伍之用,不懂得藥量、炮制方法、煎服法、劑型選擇對(duì)功效的影響,盲目堆疊藥物,非但不能發(fā)揮好方劑的功效,甚至可能引起藥物毒副反應(yīng)[10]。例如,麻黃湯中麻黃辛溫能開腠理、迫汗出,加入桂枝能解營(yíng)郁,可增強(qiáng)發(fā)汗之力,疏解營(yíng)衛(wèi)之郁,這是藥對(duì)配伍協(xié)同增效的典型范例。某些藥物隨著劑量的改變,功效會(huì)發(fā)生變化。如小劑量薄荷可以疏肝解郁,大劑量薄荷則能辛涼透散上焦風(fēng)熱、清頭目、利咽喉。炮制方法對(duì)藥物功效有影響。如石膏生用能清氣分大熱、除煩止渴,煅用能收濕斂瘡、生肌止血。左金丸中用吳茱萸治療肝胃不和時(shí),稍佐苦寒之黃連,而后冷服其藥,往往效果顯著,否則患者極易加重胸悶、頭昏、嘔惡等原有癥狀,原理即寒病用熱藥治療,配以冷服,防止藥病格拒[5,11]。不同劑型對(duì)藥物功效發(fā)揮有影響。如九味羌活湯以湯劑入藥時(shí)主治風(fēng)寒濕邪外感而內(nèi)有蘊(yùn)熱證,以丸劑入藥時(shí)主治內(nèi)傷雜病之痹證。上述種種,是中醫(yī)靈活高效用方的秘訣?！秾O子兵法·九地》曰:“善用兵者,攜手若使一人?！贬t(yī)者用藥不在于多,而在于全面立體地了解用藥法則和規(guī)律,使方劑療效最大化。

3.5 “用間而知彼”與反治法 孫子兵法的核心要訣在于“知己知彼,百戰(zhàn)不殆”,其中知彼之道集中體現(xiàn)在《孫子兵法·用間》,其言:“故明君賢將,所以動(dòng)而勝人,成功出于眾者,先知也?！眱绍妱?shì)均力敵,其中一方想要獲勝,離不開前期間諜對(duì)敵方情報(bào)系統(tǒng)高效采集與掌握。中醫(yī)的反治就是另辟蹊徑,順從疾病假象而治,從而取得顯效的治法,包括寒熱反佐法、引經(jīng)報(bào)使、上病下取等[3,12]?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》記載陰盛戴陽(yáng)證:“下利,脈微者,白通湯主之；利不止,厥逆無(wú)脈,干嘔,煩者,白通加豬膽汁湯主之?！标幨⒋麝?yáng)證表現(xiàn)為真寒假熱,若按“熱者寒之,寒者熱之”的治法投以溫?zé)岬陌淄蠓炊鴷?huì)加重癥狀,出現(xiàn)藥病格拒的現(xiàn)象。這是因?yàn)?寒熱相搏,溫?zé)崴幜﹄y入,反而激惹寒邪,加重病情。此時(shí),原方不變,另加咸寒的豬膽汁和人尿作為“間諜”,伺機(jī)祛除假熱,使溫?zé)崴幩幜χ钡植∷?徹底祛除寒邪,溫復(fù)陽(yáng)氣[13]。再如,銀翹散中辛溫發(fā)散之荊芥和豆豉,合溫邪病邪之性,用之占據(jù)衛(wèi)分肌表,為方中辛涼藥力開啟溫邪郁閉之大門也體現(xiàn)反治之理。總之,熟練掌握寒中佐熱、熱中佐寒的反佐法則可防止藥病格拒[14]。此外,引經(jīng)藥引藥直抵病所,如柴胡、黃芩是引藥入少陽(yáng)的常用藥；病位在上,取下部穴位以奏奇效,如涌泉穴貼敷吳茱萸可以治療氣血上逆導(dǎo)致的頭暈?zāi)垦?、頭痛失眠等。這些都體現(xiàn)了用間思想,提示醫(yī)家診治疾病時(shí)詳辨虛實(shí),或正治,或反治,靈活用藥。

4 小結(jié)

以《孫子兵法》為代表的兵家學(xué)說(shuō)和中醫(yī)學(xué)術(shù)思想都深受道家、儒家傳統(tǒng)文化影響,二者相互交融,有許多相互借鑒的點(diǎn)。除上述幾點(diǎn)外,還有諸如“兵非益多也,唯無(wú)武進(jìn),足以并力、料敵、取人而已”說(shuō)的是對(duì)經(jīng)方用藥精短效悍的影響；“歸師勿遏,圍師勿闕,窮師勿迫”對(duì)給邪以出路的啟發(fā)；“我欲戰(zhàn),敵雖高壘深溝,不得不與我戰(zhàn)者,攻其所必救也”思想對(duì)無(wú)形與有形之邪相互裹挾時(shí),先攻有形之邪,則無(wú)形之邪失于依附自然消失的經(jīng)方思想的影響等。中醫(yī)研習(xí)與實(shí)踐者若能深入研究并運(yùn)用兵家智慧,臨證會(huì)更有謀略,辨證用藥更加靈活,得心應(yīng)手。