李濤,邴雅珺,田榮花

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州 730050)

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時(shí)寐時(shí)醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,影響人們的正常工作、學(xué)習(xí)和生活[1]。長(zhǎng)期失眠會(huì)給患者身體和精神帶來(lái)嚴(yán)重的傷害,甚至還會(huì)引發(fā)抑郁、精神障礙、心血管等疾病[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為,失眠的病理因素為氣、血、瘀、痰、濕、火等,病機(jī)為臟腑氣血及陰陽(yáng)失調(diào),使心神失養(yǎng)或被擾,主要治療方法包括中藥、針灸、推拿、埋線等[4-5]。

邴雅珺主任醫(yī)師系甘肅省名中醫(yī),全國(guó)名老中醫(yī)專家劉國(guó)安教授學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)繼承人,對(duì)失眠的治療有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。邴師指出,失眠患者多有情緒不暢,多與肝火旺盛、氣機(jī)郁結(jié)有關(guān)。邴師辨治此類型失眠多年,經(jīng)驗(yàn)豐富,現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝火擾心型失眠之源流

失眠屬中醫(yī)“不寐”“不得臥”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,該病由邪氣侵犯臟腑,衛(wèi)氣行于陽(yáng),陽(yáng)不能入陰導(dǎo)致?！毒霸廊珪吩?“不寐證雖病有不一,然唯知邪正二字則盡矣……其所以不安者,一由邪擾之,一由營(yíng)氣不足耳?！痹摋l文高度概括了失眠的病機(jī),以邪擾、營(yíng)氣不足為病機(jī)要點(diǎn)[6]。《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂?！薄端貑?wèn)·五臟生成》言:“人臥,血?dú)w于肝。”肝藏血才能使魂歸其宅,睡眠安[7]?！镀諠?jì)本事方》曰:“臥則魂歸于肝,神靜而得寐?！薄堆C論·臥寐》云:“肝病不寐,肝藏魂……若浮陽(yáng)于外,魂不入肝,則不寐。”正如上述古籍所載,夜間血?dú)w于肝,魂歸其宅,若肝受邪,則致不寐。邴師認(rèn)為,因肝受邪所致失眠居多,肝火擾心是重要病機(jī)。

2 邴雅珺對(duì)肝火擾心型失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

失眠病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰,陽(yáng)不入陰[8]。邴師認(rèn)為,失眠病因較復(fù)雜,由多因素綜合所致,肝火擾心型失眠在臨床中較為多見(jiàn)?，F(xiàn)從肝、心兩臟探討肝火擾心型失眠的病因病機(jī)。

2.1 肝之變 ①肝失疏泄,氣機(jī)不暢。肝主疏泄,可暢達(dá)全身氣機(jī),促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行與輸布,調(diào)暢情志,對(duì)人的睡眠起調(diào)控作用。肝氣的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,氣血調(diào)和,心情舒暢,情志活動(dòng)正常,寤寐得安；若情志活動(dòng)異常,肝疏泄失職,氣機(jī)不暢,神魂受擾,則臥不寧。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?！备沃魃鲃?dòng),喜條達(dá)而惡抑郁。肝為剛臟,內(nèi)寄相火。若情志不舒,肝氣失調(diào),或肝失疏泄,而致肝氣郁結(jié),郁久化火,內(nèi)外火相合,擾亂心神而致失眠。邴師遵循前人“百病皆生于氣”“七情之病,必由肝起”等理論,結(jié)合多年臨床實(shí)踐認(rèn)為,情志變化、精神刺激是肝火擾心型失眠的主要病因。王寶亮教授亦認(rèn)為失眠若從肝而論,多以肝郁為首[9]。肝失疏泄,擾亂神明,魂不得安,則發(fā)為不寐。②肝不藏魂。邴師認(rèn)為,失眠與肝不藏魂有密切關(guān)系?！鹅`樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂?！薄吨T病源候論》云:“肝之神為魂,而藏血?！薄端貑?wèn)識(shí)·診要經(jīng)終論》云:“肝藏魂,肝氣受傷則神魂散亂,故令人欲臥不能眠,或眠而有見(jiàn),謂怪異等物也?！蔽逯具^(guò)極、勞逸起居失常等導(dǎo)致肝藏血功能失調(diào),血不能歸于肝,神魂不得安,故臥不能眠?！堆C論》言:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝?！备尾鼗旯δ艿恼Ｅc否,直接表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量的好壞[10]。中醫(yī)認(rèn)為,血是魂活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),血是魂之舍?；陞⑴c神志活動(dòng),神志活動(dòng)受陰血和情志的影響,而陰血由肝血化生,若肝臟功能失職,則對(duì)神志產(chǎn)生影響,可表現(xiàn)為失眠。總之,失眠與肝有密切關(guān)系,肝生理功能和病理變化會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生影響。

2.2 心之變 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉?！毙臑殛?yáng)臟,主藏神,為五臟六腑之大主,主宰人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng),掌管人體一身氣血運(yùn)行。情志所傷,首先影響心神。神不安,則夜不能寐。此外,心主血脈,陰血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),心血、心陰充足,則心神得養(yǎng)；陰血虛不斂陽(yáng),則陽(yáng)浮于外而擾動(dòng)心神,心神不安則發(fā)為不寐,正如《血證論·臥寐》言:“心病不寐者,心藏神,血虛火妄動(dòng),則神不安,煩而不寐?！惫授麕煆?qiáng)調(diào)心之變亦是失眠的重要病機(jī)。

從五行角度分析,肝屬木,心屬火,肝木與心火為母子關(guān)系。肝失條達(dá),母病及子,累及心神,亦發(fā)為失眠。

3 診療特色

3.1 診斷重視舌、脈象 舌診與脈診是中醫(yī)診斷疾病的突出特色,通過(guò)舌象的變化,可判斷邪氣的盛衰,分析病位和病勢(shì)等,通過(guò)感受患者脈搏的跳動(dòng)狀態(tài),再結(jié)合望診、聞診、問(wèn)診等方式以確定患者的病情,然后對(duì)癥治療。邴師認(rèn)為,有肝火的舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)偏紅,苔黃；脈象表現(xiàn)為弦數(shù)脈,弦脈主肝郁,數(shù)脈主熱象。肝火擾心證患者的舌脈象較為典型,但也有個(gè)別不同表現(xiàn),需仔細(xì)檢查舌脈,詳細(xì)詢問(wèn)病史,找到病源所在。

3.2 治療重視心肝同治、安神 心、肝二臟屬五行相生關(guān)系,肝為心之母,心為肝之子,兩者相互為用。心依賴于肝木之疏泄、肝血之潤(rùn)養(yǎng),二者共同維持正常的情志活動(dòng)。肝主藏血,心主血脈。心主血脈功能正常,肝藏血功能才能正常。肝氣疏泄有度,情志調(diào)暢,亦有利于心神內(nèi)守。在病理上,母病及子,肝氣郁結(jié),郁而化火,肝血虧虛可致心火亢盛、心神不安,心失所養(yǎng),從而出現(xiàn)以失眠為主癥的病理變化。邴師強(qiáng)調(diào),肝調(diào)暢情志,但情志之變化本質(zhì)歸于心,在治療時(shí)應(yīng)注重心肝合治,但要分清主次,重點(diǎn)在調(diào)肝,輔以治心。

《太平圣惠方》曰:“若肝氣有余,膽實(shí),實(shí)則生熱,熱則精神驚悸不安,起臥不定?！壁麕熤赋?肝氣郁滯,郁久化火,火熱上擾心神,致心神不安,發(fā)為不寐,治以清心疏肝安神為大法。劉國(guó)安從肝論治失眠時(shí),以龍膽瀉肝湯為主方加減治療失眠肝火熾盛證,加香附、枳殼以調(diào)肝氣[11]。邴師秉承劉老思想,對(duì)于此類型失眠,從肝入手兼治心,采用疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神之法,以龍膽瀉肝湯為主,隨癥加減。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》,具有疏肝瀉火之功。該方以大苦大寒之龍膽為君藥,瀉肝膽實(shí)火,清利肝膽濕熱,奏瀉火除濕之效。黃芩、梔子苦寒瀉火,清熱燥濕；澤瀉、車前子導(dǎo)熱下行。四藥共為臣藥。當(dāng)歸、生地黃為佐藥,養(yǎng)血滋陰。柴胡調(diào)暢肝膽之氣,引藥入肝,與當(dāng)歸、生地黃相配養(yǎng)肝體而調(diào)肝用,符合肝體陰而用陽(yáng)之性；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神之效。肝得疏,郁得解,火得瀉,神可安。龍膽瀉肝湯標(biāo)本兼治,可延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間,有效調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和血清腫瘤壞死因子α水平,療效優(yōu)于西藥[12-13]。李學(xué)岐[14]采用龍膽瀉肝湯治療失眠,可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)平衡,改善睡眠質(zhì)量,治療總有效率為86.67%。

3.3 重用龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神 神魂不安是失眠的主要表現(xiàn),故邴師治療失眠時(shí)善用龍骨、牡蠣二藥。龍骨味甘而澀,性微寒,質(zhì)沉重,歸心、肝經(jīng),具有平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神之效；牡蠣味咸而澀,性微寒,質(zhì)沉重,歸肝、腎經(jīng),具有滋陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神之效。龍骨與牡蠣是臨床常用藥對(duì),有鎮(zhèn)靜安神之力。二藥相須為用,共奏鎮(zhèn)靜安神之效。二藥與柴胡配伍,取《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯之意,旨在疏肝解郁,鎮(zhèn)驚安神,助陽(yáng)入陰,使陰陽(yáng)相交而寐[15-16]。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,51歲,2022年5月16日初診。主訴:入睡困難2年,加重1個(gè)月。患者自訴近2年自覺(jué)焦慮、煩躁,頻繁失眠,每晚最多可睡2～3 h,有時(shí)徹夜不寐。自行服用“安神補(bǔ)腦液”,每日3次,療效甚微。近1個(gè)月患者因瑣事生氣,情緒不穩(wěn)定,失眠加重,徹夜不寐,遂就診于甘肅省中醫(yī)院睡眠障礙門診?？滔掳Y:心煩,急躁易怒,伴有頭暈頭脹,目赤耳鳴,口干口苦,飲食可,小便短黃,大便秘結(jié),舌紅,苔薄黃膩,脈弦數(shù)。患者既往有高血壓病病史5年,口服苯磺酸氨氯地平片,每日1 次(具體不詳),血壓控制尚可。門診測(cè)血壓140/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),無(wú)其他不適。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:肝火擾心證。治法:疏肝瀉火,鎮(zhèn)心安神。方藥組成:龍膽15 g,黃芩片10 g,梔子15 g,澤瀉10 g,車前子10 g(包煎),生地黃15 g,當(dāng)歸15 g,柴胡15 g,郁金15 g,白芍10 g,枳殼15 g,黃連片15 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),炒酸棗仁30 g,合歡皮30 g,珍珠母30 g(先煎),知母10 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。給予右佐匹克隆片(成都康宏藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100074,3 mg/片)口服,每次1片,每日1次,睡前服用。囑患者放松心情,調(diào)整情緒,適量運(yùn)動(dòng)。

2022年5月23日復(fù)診:患者睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn),每晚可睡4～5 h,中間仍有蘇醒,頭暈、耳鳴有所緩解,但仍大便干,苔薄黃膩,脈弦數(shù)。故在上方基礎(chǔ)上去枳殼,加用枳實(shí)15 g,睡前繼續(xù)口服右佐匹克隆片,劑量減為每日1.5 mg。繼續(xù)服用1周。

2022年6月15日三診:患者癥狀已明顯緩解,睡眠質(zhì)量明顯提高,囑患者停用右佐匹克隆片,在上方基礎(chǔ)上減少鎮(zhèn)靜安神類中藥用量:龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),炒酸棗仁15 g,合歡皮20 g,珍珠母15 g(先煎),知母5 g。其他藥物劑量同前。繼續(xù)服用2周以鞏固療效。

2周后電話隨訪,患者訴睡眠時(shí)間為6～7 h,夜寐安,已無(wú)其他不適。

按語(yǔ):本案患者為老年女性,年過(guò)半百,肝氣漸衰,肝血不足,無(wú)法收斂肝陽(yáng)。患者性情急躁易怒,情志過(guò)極化火,火熱易擾心神而引起失眠；肝火循經(jīng)沖耳,則耳鳴；肝開竅于目,故肝陽(yáng)上亢會(huì)出現(xiàn)頭暈頭脹、面紅目赤等癥狀；火為陽(yáng)邪,易耗傷體內(nèi)陰液,出現(xiàn)口干口苦、小便短黃、大便干結(jié)等；舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)亦是火熱內(nèi)盛之象。方用龍膽瀉肝湯疏肝瀉火。龍膽清熱解毒,瀉肝膽火。酸棗仁性平,味甘、酸,歸肝、膽、心經(jīng),能補(bǔ)肝寧心、斂汗生津、養(yǎng)心安神,本案患者肝郁化火明顯,故增加酸棗仁用量。知母配伍酸棗仁,心肝同治,增強(qiáng)安神除煩、寧心安神之力；黃連瀉心火；澤瀉、車前子清利濕熱,使熱從小便而出；柴胡引諸藥至肝經(jīng),疏肝解郁；白芍疏肝理氣,柔肝養(yǎng)血；郁金、合歡皮疏肝郁,悅心神；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神；黃芩、梔子合用以清熱瀉火除煩；肝經(jīng)有熱,易耗傷陰血,故以生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰；枳殼清熱瀉火,理氣疏肝；龍骨、牡蠣與柴胡配伍,取柴胡加龍骨牡蠣湯之意,使陰陽(yáng)相交而寐。二診時(shí)患者大便干,去枳殼,加枳實(shí)以行氣消積導(dǎo)滯。三診時(shí)患者睡眠情況良好,減少鎮(zhèn)靜安神類中藥用量。

5 小結(jié)

肝火擾心型失眠主要由肝氣郁結(jié)化火、火熱上擾心神所致,邴師辨治該病證有以下幾個(gè)特點(diǎn):①四診合參,以舌脈象為主,綜合判斷。②從病位分析,失眠主要病位在心、肝,肝火上擾、心神不安可致不寐。③對(duì)于肝火擾心型失眠以疏肝泄熱、鎮(zhèn)靜安神為根本方法,注重疏肝、清肝、調(diào)暢肝氣,兼以潛陽(yáng)鎮(zhèn)魂,靈活運(yùn)用龍膽瀉肝湯,隨癥加減。④藥物與心理疏導(dǎo)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。隨著社會(huì)壓力的增大,失眠已逐漸呈年輕化,臨床治療時(shí),不僅使用藥物調(diào)理,同時(shí)須心理開導(dǎo),規(guī)律休息,飲食清淡等,這樣才能達(dá)到更好的療效。