李萍

(山東省萊陽復健醫(yī)院,山東煙臺 265200)

近年來,隨著產(chǎn)科技術(shù)、圍產(chǎn)醫(yī)學的飛速發(fā)展,以及新生兒搶救技術(shù)的進一步提高,高危新生兒的成活率大大提高。然而相當一部分新生兒存在各種后遺癥,如神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥——腦性癱瘓(簡稱“腦癱”)的發(fā)病率也日趨上升。痙攣型腦癱是腦癱的最常見類型,占腦癱患兒的60%～70%[1]。其主要特點是肌張力增高、肢體痙攣,臨床表現(xiàn)為上肢肘關(guān)節(jié)屈曲,腕關(guān)節(jié)掌屈,手握拳,拇指內(nèi)收,髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,膝屈曲,足跖屈形成尖足,當腋下扶提起患兒時有雙下肢交叉、步行時成剪刀步態(tài)、屈髖、屈膝、尖足等特征性姿勢[2]。由于腦癱患兒存在不可逆性腦損傷,嚴重影響其身心發(fā)育,易造成終身殘疾,給社會和家庭增加負擔,因此開展腦癱的復健工作是臨床重要課題。2021年,膠東柳氏醫(yī)派“柳氏廣意派小兒推拿合柳氏膏滋方治療腦癱技術(shù)”入選山東省中醫(yī)藥特色技術(shù)庫,并列入推廣項目[3]。本文主要淺述小兒推拿在痙攣型腦癱治療中的應用。

1 疾病概述

依據(jù)2006年國際腦癱專題研討會關(guān)于小兒腦癱定義及分類的建議[4],《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》將腦癱定義為一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群,這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[5]。唐久來等[6]認為小兒腦癱診斷的必備條件包括:①中樞性運動功能障礙和運動發(fā)育遲緩；②姿勢異常,包括動態(tài)和靜態(tài)情況下的姿勢異常；③肌力和肌張力的改變。史惟等[7]指出運動發(fā)育和姿勢異常是腦癱的核心表現(xiàn)。王艷等[8]認為小兒腦癱是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病之一,是成為兒童肢體致殘的最主要疾病之一,且發(fā)病率有上升趨勢。

中醫(yī)兒科中無“腦癱”這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將本病歸屬“五軟”“五硬”“五遲”等范疇。“五軟”最早見于《圣濟總錄》,原文曰:“毛發(fā)焦黃,形體黑小,五硬五軟,數(shù)歲不能行,此腎形之不備也。”此處僅提出“五軟”這一名詞,但并未說明五軟的具體含義?！队子准伞ぞ硭摹の遘浳屐欁C治》首次論述“五軟五硬”,原文曰:“小兒生后,有五軟五硬之證,乃胎元怯弱,稟受先天陽氣不足,不耐寒暑,少為六淫所犯,便爾五軟見焉。五軟者,頭項軟、身體軟、口軟、肌肉軟、手足軟,是為五軟……五硬者,手硬、腳硬、腰硬、肉硬、頸硬也。”五硬的描述與痙攣型腦癱臨床表現(xiàn)相符[9]?！稄埵厢t(yī)通·嬰兒門》對五遲進行了歸納:“五遲者,立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語遲是也?！?/p>

2 痙攣型腦癱病因病機分析

根據(jù)本病發(fā)育遲緩、肢體強直、關(guān)節(jié)攣縮等臨床表現(xiàn),中醫(yī)將痙攣型腦癱歸屬于“五遲”“五硬”范疇。中醫(yī)認為本病病位在腦,與腎、肝、脾、心關(guān)系密切。腎為先天之本,生命之根,內(nèi)寄元陰元陽,為生長、發(fā)育的源泉。腎氣能促進機體的生長發(fā)育和生殖,可調(diào)節(jié)人體的代謝和生理功能活動,腎陰和腎陽是五臟陰陽的根本,機體各臟腑陰陽均有賴腎陰、腎陽的滋養(yǎng)和溫煦。若先天稟賦不足,腎精虧損,必然導致腦髓失養(yǎng),元神失藏,出現(xiàn)生長發(fā)育異常；同時腎陰精不足則不能滋養(yǎng)肝水,肝體陰而用陽,肝陽偏亢,在內(nèi)引動肝風,不能榮髓養(yǎng)筋,出現(xiàn)肢體強直、關(guān)節(jié)攣縮等癥,正如《素問·至真要大論》所言:“諸風掉眩,皆屬于肝?！逼楹筇熘?主運化水谷精微,為氣血生化之源。小兒脾運化功能尚未健全,若喂養(yǎng)不當,容易發(fā)生運化功能失常。脾主運化,生化氣血。脾不足,必然導致水谷運化失常,氣血生化乏源,元神失養(yǎng)。脾不足,肝失所養(yǎng),脾虛肝旺,而易生風。脾虛不運,聚濕生痰,致筋脈失養(yǎng)。痰濕內(nèi)蘊日久郁熱蒙蔽清竅,易擾亂心神。心,五行屬火,“陽中之陽”,小兒為稚陰稚陽之體,陽常有余,陰常不足,加之小兒神氣怯懦,受邪后易化火生風,出現(xiàn)項背強直、四肢抽搐,甚至角弓反張等癥。

3 痙攣型腦癱臨床常見辨證施治

3.1 肝腎不足,陰虛風動 ①臨床表現(xiàn)。生長發(fā)育遲緩,肢體強直,關(guān)節(jié)攣縮,頭不停地擺動,全身震顫,易煩躁,遺尿,身體消瘦,毛發(fā)干枯,盜汗,便秘,舌紅苔少,脈沉細。②證候分析。小兒先天稟賦不足,且具有臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點,是影響其生長發(fā)育的重要因素[10]。腎精虧虛,腦髓失濡,故表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩。腎元虧虛,水不涵木,肝陽上亢,故見易煩躁。肝陽上亢,虛風內(nèi)動,則頭擺動、身體震顫、肢體強直。遺尿、毛發(fā)干枯、盜汗、便秘、舌紅苔少、脈沉細均為肝腎虧虛之證。③治法。滋補肝腎,平肝息風。④推拿處方。補腎經(jīng)200次,摩腎俞、肝俞各200次,揉陽陵泉、章門、期門、懸鐘各200次,揉申脈、照海各100次,按揉太沖100次,揉關(guān)元100次,按揉百會100次,拿風池100次,揉運三陰交100次,捏脊5次,配合益元榮督九穴摩方(長強伍腰俞、命門、筋骨、至陽、大椎、風府、百會、水溝)。每日1～2次。⑤方解。父母素體虛弱,腎氣虧虛,致使胎兒先天不足,肝腎虧虛,精血不充,腦髓失養(yǎng),元神失藏。肝體陰而用陽,先天不足,肝腎虧虛,陰虛風動,不能濡養(yǎng)筋脈,故當滋補肝腎,平肝息風,安神定驚。補腎經(jīng)意在補益先天、益髓填精,與摩腎俞同用,倍增培補腎元之功。陽陵泉乃足少陽膽經(jīng)之合穴,因其善治筋病,故又為筋之會,具調(diào)達樞機、疏泄肝膽、柔筋通絡(luò)之功,與肝俞共奏養(yǎng)血榮筋之功[11]。章門為脾之募穴,又為八會穴之臟會,具有養(yǎng)肝益血、疏肝理氣、活血化瘀之用。期門為足厥陰肝經(jīng)脈氣匯集之處,為肝之募穴,又為肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)、陰維脈交會之穴,具疏肝利膽、活血化瘀之效,與章門合用,宣通氣血、調(diào)達氣機。懸鐘為八會穴之髓會,故具培元益腎、密骨強髓、舒筋通絡(luò)之功。申脈具通達陽氣之功,為八脈交會穴之一,乃足太陽膀胱經(jīng)通于陽蹺脈之穴,又為陽蹺脈起點。照海具固護陰氣之功,乃足少陰脈通于陰蹺脈之穴,又為八脈交會穴之一,為陰蹺脈起點。此二穴一臟一腑,一陰一陽,一升一降,一表一里,相須為用,有滋補肝腎、平秘陰陽、定志寧神之功。太沖乃肝經(jīng)之原穴,為沖脈之支別處,可養(yǎng)肝血、疏肝氣、調(diào)沖脈,有調(diào)沖降逆、柔肝養(yǎng)筋之效。關(guān)元為人身強壯要穴,有益元固本之功。百會為諸陽之會,腦為元神之府,具有榮督益髓、開竅醒神、鎮(zhèn)驚息風之功。風池為足少陽膽經(jīng)之穴,且為足少陽經(jīng)與陽維脈之交會穴,故具調(diào)達氣機、和解少陽、解痙息風之功。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,與捏脊同用起強身健體、益氣養(yǎng)血之功。此外,益元榮督九穴摩方具調(diào)和陰陽、益元榮督之功,配合使用效果顯著。

3.2 脾虛肝亢,元神失養(yǎng) ①臨床表現(xiàn)?；純褐w強直,抽動無力,麻木,形體疲倦,面色萎黃,流涎,四肢不溫,大便清稀,舌淡,苔白膩,脈沉弱。②證候分析?；純浩⑽杆靥?中焦受損,生化無源,氣血不足,故見面色萎黃、大便清稀、四肢不溫。脾虛痰生,土虛木乘,肝風夾痰內(nèi)擾,元神失養(yǎng),故見肢體強直、抽動無力、麻木。③治法。溫運脾陽,柔肝息風。④推拿處方。補脾經(jīng)300次,揉食竇200次,按揉足三里200次,揉中脘100次,按揉胃俞、脾俞各100次,推虎口三關(guān)100次,運內(nèi)八卦100次,推肝經(jīng)200次,揉魂門、三陰交、肝俞各200次,捏脊5次。配合治痿九穴摩方(氣沖、足三里、中脘、下巨虛、承山、大抒、百會、風府、膻中)。每日1～2 次。⑤方解。《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉?！逼⑽改撕筇熘?氣血生化之源。脾虛運化功能失常,致中焦受損?！缎和颇脧V意》云:“脾經(jīng)有病食不進,推動脾土效必應。”萬物土中生,脾胃乃一身之根本,治病之首要,故補脾經(jīng)以健脾胃、補氣血。食竇乃足太陰脾經(jīng)之穴,《扁鵲心書》謂食竇:“能接脾臟真氣……一切大病屬脾者并皆治之。蓋脾為五臟之母,后天之本,屬土,生長萬物者也。若脾氣在,雖病甚不至死,此法試之極驗?！惫嗜嗍掣]可扶正祛邪。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴,為人身四要穴之一。中脘位于胃脘之中部,為胃之募穴,與足三里相伍,名曰“足陽明募合方”；伍胃之背俞穴胃俞,名曰“足陽明募俞方”,與中脘一前一后成“腹背陰陽募俞配穴法”,共奏健脾和胃、調(diào)補氣血之功；同時配合推虎口三關(guān)、運內(nèi)八卦、摩脾俞,共增其效。《素問·六節(jié)藏象論》云:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血氣?！薄鹅`樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂?！惫矢窝蛔?必失魂落魄,而發(fā)強直；血不養(yǎng)筋,筋脈攣急,而發(fā)抽動之候。推肝經(jīng)意在平肝息風、安神定搐,結(jié)合揉魂門為安魂魄、守心神之用。三陰交乃足太陰脾經(jīng)之穴,且為足太陰之本穴,本者,經(jīng)脈血氣所出之處,又為足三陰經(jīng)交會穴,具健脾利濕、調(diào)補肝腎、益氣養(yǎng)血、疏經(jīng)通絡(luò)之功,配伍摩肝俞、捏脊乃養(yǎng)血榮筋之法。治痿九穴摩方具調(diào)補氣血、濡養(yǎng)筋骨之功,為治療腦癱的常用方。

3.3 心經(jīng)積熱,抽躁不安 ①臨床表現(xiàn)?；純喉棻?、肢體強直,抽搐,甚則角弓反張,平素煩躁不安,睡喜仰臥,見燈光則啼哭愈甚,小便短赤,或大便秘結(jié),面赤唇紅,舌尖紅,舌苔白,脈弦,指紋青紫。②證候分析。心經(jīng)熱盛而動風,灼傷陰津,筋脈失養(yǎng)則項背、肢體強直及抽搐、角弓反張。心主火,熱伏于內(nèi),擾動神明,故煩躁惡熱見燈而啼。小便短赤、大便秘結(jié)及面赤唇紅,脈、舌、指紋之象,亦皆心經(jīng)積熱之候。③治法。清心泄熱,涼血止痙。④推拿處方。清心經(jīng)、小腸、天河水各200次,揉小天心、總筋、內(nèi)勞宮各100次。配合《針灸大全》(簡稱“《大全》”)靈道達郁方(靈道、內(nèi)關(guān)、心俞、通里)[11]、神門太溪交泰方(神門、太溪)每日1～2次。⑤方解。本證為心有積熱、熱盛動風、熱擾神明所致,即熱郁甚者之候?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“郁之甚者治之奈何? 岐伯曰:木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之。然調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之?！弊凇盎鹩舭l(fā)之”之治法,故有清心經(jīng)、清天河水瀉心經(jīng)之郁火；心與小腸相表里,清小腸以導赤而清心經(jīng)之積熱；揉小天心、總筋、內(nèi)勞宮以增其清瀉心經(jīng)郁熱、寧心安神之效?！洞笕缝`道達郁方中,靈道乃手少陰心經(jīng)腧穴,具寧心定搐之功,通里為手少陰心經(jīng)之絡(luò)穴,具和營益心、養(yǎng)血通脈之功,內(nèi)關(guān)配伍心俞具清瀉包絡(luò)、疏利三焦、寧心安神鎮(zhèn)靜之功。神門太溪交泰方意在滋陰降火、交通心腎、寧心安神。

3.4 痰火內(nèi)蘊,筋脈失養(yǎng) ①臨床表現(xiàn)?；純褐w強直,躁動不安,口苦,溲黃便秘,口舌生瘡,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。②證候分析。痰濁內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò),故見肢體強直。痰郁化火,痰火上擾,故見躁動不安?？诳唷腰S便秘、口舌生瘡、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為痰火內(nèi)蘊之象。③治法。清熱化痰,息風定驚。④推拿處方。清肝經(jīng)200次,拿風池200次,揉小天心、總筋、陽陵泉各200次,清肺經(jīng)、心經(jīng)、天河水各200次,退六腑100次,掐揉兩扇門200次,揉豐隆、膻中、中脘、脾俞各300 次。每日1～2 次。配合腕踝十二原方(太淵、大陵、太沖、太白、太溪、神門、合谷、腕骨、陽池、沖陽、京骨、丘墟)每日1～2次。⑤方解。《幼科鐵鏡》記云:“驚生于心,痰生于脾,風生于肝,熱出于肺,此一定之理也。熱極生風,風盛生痰,痰盛生驚,此賊邪逆克必至之勢?！标P(guān)于其治療,夏氏有“療驚必先豁痰,豁痰必先祛風,祛風必先解熱,解熱必先祛邪”之論。故此證意在清熱、化痰、息風、定驚。清肝經(jīng)能平肝瀉火,息風鎮(zhèn)驚。風池為足少陽膽經(jīng)腧穴,且為足少陽膽經(jīng)與陽維脈之交會穴,故具調(diào)達氣機、和解少陽、解痙息風之功。小天心位于內(nèi)八卦之坎水位,具有清熱鎮(zhèn)驚之功。陽陵泉乃足少陽膽經(jīng)合穴,又為筋之會,具調(diào)達樞機、疏泄肝膽、柔筋通絡(luò)之功?？偨钗挥谑重赎幮陌?jīng)循行線上,又名大陵,乃心包經(jīng)之原穴,具有守心安神之功,同時又能調(diào)暢氣機、止痙息風。清天河水性微涼,較平和,能清熱瀉火。退六腑性寒涼,能清熱、涼血,故退六腑的推拿次數(shù)相對較少,防止傷正氣。清肺經(jīng)、心經(jīng),掐揉兩扇門意在清熱宣肺。豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)脾之穴,有調(diào)和脾胃、豁痰化濕、鎮(zhèn)驚定搐之功,配合膻中、中脘、脾俞,共奏健脾化痰之效,配合腕踝十二原方,可以和內(nèi)調(diào)外、宣上導下、化氣通脈、調(diào)整內(nèi)臟功能。

4 病案舉隅

患兒,男,2歲,2021年11月初診。主訴:四肢強直、智力低下?；純耗赣H素體虛弱,患兒為足月剖宮產(chǎn)出生?；純撼錾w質(zhì)量1.9 kg,6月齡時因不會翻身,頭部習慣偏向一側(cè),于青島某醫(yī)院診斷為“腦癱”,服藥治療月余后未系統(tǒng)康復治療?，F(xiàn)患兒智力低下,上肢關(guān)節(jié)呈屈曲性痙攣,手指屈曲,拇指內(nèi)收,不能抓握,雙下肢僵直,內(nèi)收呈交叉狀,不能獨坐,扶站時,雙足下垂,足尖著地,足跟不能踩地面,輔助下可行走數(shù)步,呈尖足,剪刀步態(tài),仰臥位時如弓形。平素飲食差,二便不知,身體消瘦,面色暗沉,毛發(fā)干枯,舌紅,少苔,指紋淡滯。西醫(yī)診斷:小兒腦癱。中醫(yī)診斷:五硬。辨證:肝腎不足,陰虛風動。治法:滋補肝腎,平肝息風。推拿處方:補腎經(jīng)200次,摩腎俞、肝俞、脾俞各200次,揉陽陵泉、懸鐘各200次,揉申脈、照海各100次,按揉太沖100次,揉關(guān)元100次,摩神闕50次,按揉百會、四神聰各100次,揉運三陰交100次,捏脊5次,配合益元榮督九穴摩方(長強伍腰俞、命門、筋骨、至陽、大椎、風府、百會、水溝)每日1次。經(jīng)過6個月治療后,患兒可伸手取物,大把抓握,站立時足跟著地,且平衡穩(wěn)定性可,借助助行器可行走,雙下肢內(nèi)收交叉狀明顯好轉(zhuǎn),能理解部分簡單指令,與人有互動,舌淡紅,苔薄白,指紋淡滯。

按語:本案患兒母體弱,故先天稟賦不足,胎元之氣受損,致先天精氣虧耗。腎藏精,精化為氣血,經(jīng)三焦布散全身,促進機體的生長、發(fā)育和生殖,并調(diào)節(jié)人體代謝和生理功能活動。腎精為生長、發(fā)育的源泉,腎精不足,則小兒發(fā)育遲緩,精少無以充腦,則為智力低下。肝腎同源,精血互生,腎精虧虛,水不涵木,致肝腎虧虛,虛風內(nèi)動,故患兒肢體僵硬。肝主筋,腎主骨,精血不足,不能濡養(yǎng)筋骨,使筋骨失養(yǎng),致痿廢失用。故推拿治療以滋補肝腎、平肝息風為法,通過補腎經(jīng)、摩腎俞、揉懸鐘、揉關(guān)元、按揉百會、按揉四神聰給予培補先天之精,益腦榮髓益智。申脈為膀胱經(jīng)腧穴,照海為腎精腧穴,前者為陽蹺脈之起點,后者為陰蹺脈之起點,二穴一臟一腑,一陰一陽,相須為用,意在平秘陰陽,寧神定志。摩肝俞、揉陽陵泉、按揉太沖、揉運三陰交意在調(diào)氣血,平肝息風,養(yǎng)血柔筋。腎所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”,先天之精稟受于父母,后天之精來源于攝入的飲食物,因患兒飲食差,后天補養(yǎng)不足,故摩脾俞、神闕以健脾和胃,培補后天之精。脊柱位屬督脈,督脈是諸陽之綱,不僅與腎絡(luò)屬,更直接入于腦中,督脈經(jīng)氣的盛衰直接支配或調(diào)節(jié)人體的精神及功能活動,故配合使用捏脊及益元榮督九穴摩方,調(diào)和陰陽,益髓榮腦。

5 小結(jié)

腦癱患兒中痙攣型最為多見,中醫(yī)認為本病病位在腦,與心、肝、脾、腎、督脈關(guān)系密切,主要病機為先天不足,肝腎虧虛,后天失養(yǎng),氣血衰弱,治療應從心、肝、脾、腎、督脈入手。腦癱患兒的康復是一個長期的過程,小兒推拿可有效緩解與治療腦癱患兒的運動障礙[12]。小兒推拿治療腦癱手法輕巧,方便安全,患兒易于接受,對患兒的肢體功能及伴隨癥狀均有較好的療效。研究表明,病程越短、年齡越小、干預時間越早的患兒,小兒推拿治療效果越好[13],因此對小兒腦癱的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療非常關(guān)鍵。