劉凱，張瑩，惠振亮

［1.陜西省渭南市蒲城縣醫(yī)院，陜西渭南 715599；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安 710003；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（閻良院區(qū)），陜西西安 710089］

《金匱要略》首次提出“痰飲”的病名，并提出“痰飲”有狹義和廣義之分。《景岳全書》指出：“痰之與飲，雖曰同類……而痰則無處不到?！北疚乃摻詫購V義之痰。從“痰”立論者源自朱丹溪，《丹溪心法·痰》言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！碧敌爸虏【哂凶璧K經(jīng)絡(luò)氣血、阻滯臟腑氣機(jī)、影響水液代謝、易于蒙蔽清竅、致病廣泛、病勢纏綿的特點(diǎn)。痰隨氣機(jī)升降可流注周身，內(nèi)至臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨，上至清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血津液輸布［1］。痰源于津，瘀成于血，痰瘀之間互生互衍，在致病因素的作用下痰久必兼瘀，瘀久也必兼痰，兩者相互搏結(jié)，日久則難解難消，蘊(yùn)結(jié)堵塞脈絡(luò)，終成痰瘀互結(jié)之證［2］。

化痰活絡(luò)飲由清半夏、陳皮、茯苓、竹茹、炒芥子、威靈仙、王不留行、僵蠶、銀杏葉、葛根、地龍等組成。方中，半夏辛溫入脾胃二經(jīng)，善祛脾胃痰濕，而清半夏更長于化痰；陳皮辛苦溫既調(diào)理脾肺氣機(jī)升降，又燥濕理氣而化痰濁。兩藥相須為用，半夏得陳皮之助，則氣順而痰自消，化痰濕之功增強(qiáng)，陳皮得半夏之輔，則痰除而氣自下，理氣之功更著。茯苓健脾而促進(jìn)水濕運(yùn)化；竹茹清熱化痰除濕；炒芥子尤以祛皮里膜外及經(jīng)絡(luò)之痰最宜；威靈仙通經(jīng)絡(luò)，消痰水，善走竄，力強(qiáng)效快；王不留行行而不往，走而不守，善于通利血脈；銀杏葉活血化瘀，通絡(luò)止痛；葛根鼓舞清陽之氣上升；地龍以入血分為主，善于通痹止痛，引藥直達(dá)經(jīng)絡(luò)；僵蠶性善走竄，上行腦竅以通絡(luò)。吳鞠通曰：“食血之蟲，飛者走絡(luò)中之氣分，走者走絡(luò)中之血分?！毕x類藥性善走竄，長于行血破血、散結(jié)化痰、剔絡(luò)搜經(jīng)，對祛除深幽隱伏之邪，具有獨(dú)特優(yōu)勢。該方具有化痰通絡(luò)、活血止痛之功，適用于痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)不通的病證。本文分享運(yùn)用化痰活絡(luò)飲驗(yàn)案4則。

1 腦內(nèi)出血案

患者，男，61歲，2022年4月11日初診。主訴：左側(cè)肢體力弱伴麻木1年余?，F(xiàn)病史：1年前患者因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，急診入院測血壓210／130 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），行相關(guān)檢查后診斷為腦內(nèi)出血（3 m L），經(jīng)住院治療后遺留左側(cè)肢體力弱、麻木，平素堅(jiān)持鍛煉?？淘\：左側(cè)肢體力弱，長時(shí)間行走時(shí)明顯，伴左側(cè)肢體麻木，頭暈，食納可，夜寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄黃膩，脈弦滑。既往有高血壓病史，發(fā)病前未規(guī)律監(jiān)測血壓及用藥；有高脂血癥病史；有頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病史。體格檢查：左側(cè)肢體肌力Ⅳ＋級；測血壓：126／80 mm Hg。西醫(yī)診斷：腦內(nèi)出血，高血壓病3級（極高危）。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，痰瘀阻絡(luò)證。治法：化痰活絡(luò)，活血息風(fēng)。方擬化痰活絡(luò)飲并天麻鉤藤飲加減。方藥組成：清半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，麩炒枳實(shí)15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，續(xù)斷片15 g，地龍10 g，沉香曲3 g，天麻15 g，煅石決明20 g（先煎），川牛膝20 g，赭石20 g（先煎），生姜10 g。7劑，早晚分服200 m L。葛酮通絡(luò)膠囊（安徽九方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060439，0.25 g／粒）口服，每次0.5 g，每日2次。

4月18日二診：患者左側(cè)肢體力弱較前好轉(zhuǎn)，頭暈癥狀改善，仍有肢體麻木，伴有酸困、發(fā)涼，舌脈象基本同前。予前方加桂枝15 g，7劑，早晚分服200 m L，并繼續(xù)服葛酮通絡(luò)膠囊。

4月25日三診：患者左側(cè)肢體力弱、麻木較前好轉(zhuǎn)，頭暈癥狀改善，肢體酸困、發(fā)涼較前好轉(zhuǎn)。二診方加細(xì)辛5 g繼服以鞏固療效。

5月2日四診：患者左側(cè)肢體力弱、麻木較前明顯改善，行走乏力較前改善，頭暈癥狀明顯改善，肢體酸困、發(fā)涼較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡黯，舌下脈絡(luò)稍顯迂曲，苔薄，脈弦滑。守方7劑繼續(xù)配合葛酮通絡(luò)膠囊鞏固療效。

按語：本案系高血壓性腦出血，由腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈在長期高血壓的作用下發(fā)生慢性破裂所致［3］。該病屬中醫(yī)“中風(fēng)-恢復(fù)期”，以臟腑虛損為本，以痰瘀閉阻為標(biāo)，且痰瘀貫穿全程。痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血津液輸布障礙，肢體不得濡養(yǎng)，則見患者肢體乏力、麻木；清竅失養(yǎng)，則見頭暈。結(jié)合舌脈，方選化痰活絡(luò)飲，于原方中加天麻、石決明、川牛膝，取天麻鉤藤飲君臣藥以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)益肝腎、息風(fēng)潛陽，再加續(xù)斷以增補(bǔ)臟腑之虛羸，赭石平肝潛陽，沉香曲與生姜固護(hù)脾胃。葛酮通絡(luò)膠囊具有活血化瘀之功，朱詠梅等［4］認(rèn)為葛酮通絡(luò)膠囊是一種治療腦梗死恢復(fù)期腦部、肢體后遺癥狀的安全、有效藥物。二診時(shí)，患者肢體癥狀較前好轉(zhuǎn)，伴酸困、發(fā)涼，加辛溫之桂枝溫經(jīng)通脈、助陽化氣，氣行則氣血津液皆行。三診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，加辛溫之細(xì)辛，通徹表里上下，繼續(xù)服用鞏固療效。四診時(shí)，患者癥狀明顯改善，守方鞏固療效。治療全程重治痰瘀而通經(jīng)絡(luò)，少予補(bǔ)臟腑虛羸，治標(biāo)達(dá)本，從而改善癥狀。

2 三叉神經(jīng)痛案

患者，男，40歲，2022年3月18日初診。主訴：右側(cè)面部疼痛3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：3個(gè)月余前，患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼眶上緣、鼻翼外側(cè)及下頜部疼痛，呈針扎樣、電擊樣疼痛，痛勢劇烈，疼痛難忍，持續(xù)數(shù)秒，遂就診于本市某三甲級醫(yī)院，行頭顱MRI（－），被診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，口服甲鈷胺片、卡馬西平后，痛勢較前緩解，疼痛周期較前稍有延長，但仍有發(fā)作，發(fā)作時(shí)影響工作?？滔掳Y：右側(cè)眼眶上緣、鼻翼外側(cè)及下頜部疼痛，呈針扎樣疼痛，疼痛難忍，持續(xù)數(shù)秒，眠納可，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：面痛，痰瘀阻竅證。治法：化痰通絡(luò)，活血止痛。方擬化痰活絡(luò)飲加減，方藥組成：清半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實(shí)12 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，地龍10 g，沉香曲3 g，川芎15 g，蜈蚣1條，生姜10 g。7劑，水煎，早晚分服200 m L。三七通舒膠囊（成都華神科技集團(tuán)股份有限公司制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z20030109，0.2 g／粒）口服，每次1粒，每日3次。二十五味珊瑚膠囊（西藏金珠雅礱藏藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20050736，0.5 g／粒）口服，每次1 g，每日1次。

3月25日二診：患者近1周疼痛發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)痛勢較前減輕，舌脈較前變化不大。在前方基礎(chǔ)加細(xì)辛5 g，醋延胡索20 g。14 劑，水煎，早晚分服200 m L。繼續(xù)輔以三七通舒膠囊口服。二十五味珊瑚膠囊于頭痛發(fā)作時(shí)口服。

4月8日三診：患者近半個(gè)月疼痛偶有發(fā)作，發(fā)作時(shí)疼痛較前明顯減輕，瞬間而逝，舌質(zhì)淡黯，苔薄膩，脈弦滑。在上方基礎(chǔ)去竹茹，加大枳實(shí)用量至15 g，加桂枝6 g，醋莪術(shù)10 g。14劑，早晚分服，囑其停用三七通舒膠囊、二十五味珊瑚膠囊，以中藥湯劑鞏固療效。

3個(gè)月后患者再次就診，自述4月末服完藥后面部疼痛未再發(fā)作，現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)作頻繁，但痛勢較前減輕，眠納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔膩，脈弦滑。繼續(xù)守方7劑，加用二十五味珊瑚膠囊止痛。服藥1周后，患者訴三叉神經(jīng)痛較前明顯好轉(zhuǎn)，勞累后發(fā)作1次，疼痛可承受，余無明顯不適，于上方加麩炒白術(shù)15 g，14劑鞏固療效。此后患者未再就診。

又3個(gè)月后門診隨訪，患者訴偶發(fā)作，疼痛明顯減輕，瞬間而逝，可忍受，偶服二十五味珊瑚膠囊。

按語：三叉神經(jīng)痛多表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的反復(fù)性劇痛，臨床多具有痙攣性疼痛驟發(fā)驟停、有觸發(fā)點(diǎn)與易復(fù)發(fā)的特征。三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī)“面痛”范疇，病性多屬實(shí)證，與肝、脾、腎功能失調(diào)及經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)有關(guān)。本案患者為中年男性，素體肥胖，職業(yè)為公交車司機(jī)，平素少動(dòng)久坐，失于運(yùn)動(dòng)，脾運(yùn)化失司，布散精微物質(zhì)功能下降，痰、濕漸生，日久阻滯氣血運(yùn)行，痰隨氣機(jī)升至清竅，則清竅氣血運(yùn)行不暢，而津血同源，津停成痰，血凝成瘀，不通則痛。因此，臨床治療以化痰活絡(luò)、通絡(luò)止痛為主。方用化痰絡(luò)飲加減，于原方中加川芎，川芎乃血中之氣藥，活血行氣止痛效強(qiáng)，常言“頭痛不離川芎”，加蜈蚣走絡(luò)中之血分，通經(jīng)活絡(luò)，解攣止痛，加沉香曲、生姜固護(hù)脾胃。三七通舒膠囊具有散瘀止血、消腫定痛、化瘀血而不傷新血的特點(diǎn)。曹利利等［5］認(rèn)為，中成藥三七通舒膠囊具有改善大腦微循環(huán)、解痙、擴(kuò)張腦血管及較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。藏藥二十五味珊瑚膠囊可鎮(zhèn)痛解痙、通絡(luò)開竅，在治療各種類型的頭面痛方面具有明顯的優(yōu)勢［6］。二診時(shí)，患者面痛癥狀較前緩解，頭面部以陽經(jīng)為主，分布廣泛，加辛溫之細(xì)辛通徹表里上下，重用醋延胡索以行氣活血止痛。三診時(shí)，患者面痛偶有發(fā)作，結(jié)合舌脈去清熱化痰之竹茹，重用枳實(shí)破氣行氣消痰，桂枝溫通經(jīng)脈，莪術(shù)入血走氣，增強(qiáng)破血行氣止痛功效。三叉神經(jīng)痛臨床具有易于復(fù)發(fā)的特征，相較于封閉治療、射頻電凝療法及手術(shù)治療的并發(fā)癥，中藥治療推本溯源，療效顯著且并發(fā)癥少［7］。囑患者調(diào)節(jié)生活起居，提高生活、工作質(zhì)量。復(fù)發(fā)后，觀察患者脈象，痰濕較重，加麩炒白術(shù)健脾燥濕。

3 神經(jīng)性頭痛案

患者，女，32歲，2022年5月7日初診。主訴：間斷頭痛10年余?，F(xiàn)病史：10年前患者出現(xiàn)頭痛，曾行頭顱CT示（－），癥狀間斷發(fā)作?？滔掳Y：頭痛，兩側(cè)顳葉為主，呈脹痛，休息后可自行緩解，食納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈弦細(xì)，月經(jīng)規(guī)律，量正常，色黯，有瘀血瘀塊。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，痰瘀阻竅證。方擬化痰活絡(luò)飲加減。處方：清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，地龍10 g，黃芪20 g，沉香曲3 g，延胡索20 g，川牛膝20 g。7劑，水煎服，早晚分服200 m L。三七通舒膠囊（成都華神科技集團(tuán)股份有限公司制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z20030109，0.2 g／粒）口服，每次1粒，每日3次。

5月14日二診：患者頭痛較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作時(shí)疼痛較前減輕，仍以顳頂葉為主，呈脹痛，舌質(zhì)淡黯，苔薄膩，脈弦細(xì)，前方中加茵陳15 g。

5月22日三診：患者偶有頭痛，下午發(fā)作，以顳頂葉為主，疼痛可自行忍受，休息后好轉(zhuǎn)，余無明顯不適，舌質(zhì)淡黯，苔薄，脈弦細(xì)。前方中加藁本9 g、川芎12 g。繼續(xù)服藥7劑鞏固療效。

按語：本案患者為中青年女性，既往體健，病史較長，排除器質(zhì)性病變，診斷為功能性神經(jīng)痛。該病屬于中醫(yī)“頭痛”范疇，本案患者久病傷氣，既往月經(jīng)色黯，有瘀血、瘀塊，瘀為血液代謝的病理產(chǎn)物，結(jié)合舌脈，氣虛無以推動(dòng)血行，津液不化，生痰生瘀，津血同源，痰源于津，瘀本于血，在病理上屬痰瘀同病，阻滯腦竅，不通則痛，故以化痰活血為主，以通絡(luò)止痛為輔。方用化痰活絡(luò)飲加減，于原方中加黃芪補(bǔ)氣健脾，加川牛膝活血祛瘀利濕，加延胡索行氣活血止痛，加沉香曲固護(hù)脾胃，輔以三七通舒膠囊以活血止痛，增強(qiáng)療效。二診時(shí)，患者濕熱偏重，加茵陳以清熱化痰除濕。三診時(shí)，患者顳頂葉頭痛較重，加藁本引經(jīng)止痛，川芎行氣活血止痛。治療后，患者頭痛基本緩解。

4 多發(fā)性硬化案

患者，男，54歲，2022年6月18日初診。主訴：右下肢力弱8年余?，F(xiàn)病史：8年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢無力，就診于當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院，行相關(guān)檢查后診斷為多發(fā)性硬化，間斷住院治療，仍呈漸進(jìn)性加重?？滔掳Y：右下肢力弱，行走須輔助物，言語欠流利，記憶力明顯減退，肢體怕冷，食納欠佳，二便可，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。既往史：肝腫瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷：痿證，痰瘀阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化。方擬化痰活絡(luò)飲加減。具體用藥如下：清半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，地龍10 g，續(xù)斷片15 g，黃芪30 g，沉香曲3 g，干姜6 g，桂枝10 g，吳茱萸5 g，益智仁20 g，桑寄生20 g。7劑，水煎，早晚分服200 m L。葛酮通絡(luò)膠囊每次0.5 g，每日2次。

6月25日二診：患者右下肢力弱較前明顯好轉(zhuǎn)，短距離行走不需輔助物，肢體怕冷較前稍有好轉(zhuǎn)，舌脈基本同前。于前方藥加淫羊藿12 g。14劑，早晚分服200 m L。

7月10日三診：患者右下肢力弱較前明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，肢體怕冷、記憶力減退等癥狀較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)黯，苔薄膩，脈弦滑。繼續(xù)守方14劑配合葛酮通絡(luò)膠囊。

按語：多發(fā)性硬化是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，臨床癥狀以肢體無力、肢體感覺異常及眼部癥狀為主［8］。該病以肢體無力最常見，屬中醫(yī)“痿證”范疇，以肝脾腎虧虛為本，以濕、痰、瘀為標(biāo)?；颊吣赀^五旬，既往行肝臟腫瘤切除術(shù)，臟腑虧虛，起病下肢力弱、痿軟，病雖在腿，病位在肝、腎，久病肝腎虧虛，累及脾胃，氣血津液生化失司，內(nèi)生痰瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)、痿軟無力，陽氣虛損則肢體怕冷。四診合參，診斷為痿證，證屬肝腎虧虛、痰濕內(nèi)阻、瘀阻脈絡(luò)。方擬化痰活絡(luò)飲加減以溫補(bǔ)肝腎，健脾化痰，活血通絡(luò)。原方加續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，益智仁補(bǔ)腎陽、溫脾陽，黃芪補(bǔ)氣健脾、行氣血，干姜、吳茱萸溫補(bǔ)脾陽以燥濕，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽行氣，加沉香曲以健脾和胃。二診時(shí)，患者諸癥好轉(zhuǎn)，加淫羊藿以補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，加強(qiáng)療效。三診時(shí)，守方鞏固療效。此后患者間斷口服中藥，療效極佳，自述可正常上下班，生活質(zhì)量明顯提高。

5 小結(jié)

痰瘀是多種慢性疾病的基本病機(jī)，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到近代醫(yī)家的普遍共識［9］。近些年來，許多學(xué)者提出從痰瘀論治多種慢性疾病的新主張，如心腦血管疾病、腫瘤等等，且相關(guān)研究進(jìn)展迅速，成果豐富，痰瘀已成為診治多種疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究痰瘀互結(jié)的內(nèi)涵與癥狀對臨床上運(yùn)用“異病同治”理論，治療各種痰瘀互結(jié)證具有實(shí)際意義。運(yùn)用化痰活絡(luò)飲加減治療痰瘀型腦病，可取得理想的療效。