［摘要］目的采用會(huì)陰3D超聲檢查測(cè)量初產(chǎn)婦陰道分娩后盆膈裂孔形態(tài)變化情況，并評(píng)估其預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的價(jià)值。方法選取2016年10月—2020年2月本院收治的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦112例（研究組），并選取同期本院體檢健康的未育且無生產(chǎn)史女性84例（對(duì)照組）。比較兩組受試者隨訪1年盆腔臟器脫垂發(fā)生比例、盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)（盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑及盆膈裂孔面積）、肛提肌厚度及楊氏模量。繪制受試者特征（ROC）曲線分析研究組各參數(shù)對(duì)盆腔臟器脫垂的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果在靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下，研究組與對(duì)照組、脫垂亞組和未脫垂亞組受試者盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)及肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量比較差異有顯著性（t=4.645～37.691，P<0.05）；ROC曲線分析結(jié)果顯示，在靜息狀態(tài)下，產(chǎn)后6周研究組受試者經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查獲得的盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑、盆膈裂孔面積及肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的cut-off值分別為5.15 cm、3.45 cm、14.99 cm2、0.47 cm、22.15 kPa、20.05 kPa（P<0.05），在縮肛狀態(tài)下，上述各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的cut-off值分別為4.31 cm、3.39 cm、13.83 cm2、0.68 cm、31.17 kPa、28.34 kPa（P<0.05），而在Valsalva狀態(tài)之下，上述的各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的cut-off值分別為5.47 cm、4.08 cm、16.82 cm2、0.57 cm、26.88 kPa、25.02 kPa（P<0.05）。結(jié)論初產(chǎn)婦陰道分娩后經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查可準(zhǔn)確反映盆膈裂孔形態(tài)變化，并可為產(chǎn)后女性盆腔臟器脫垂的預(yù)測(cè)及制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練等提供參考。

［關(guān)鍵詞］分娩，產(chǎn)道；產(chǎn)次；骨盆底；會(huì)陰；成像，三維；超聲檢查；盆腔器官脫垂；預(yù)測(cè)

［中圖分類號(hào)］R711.2［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Value of perineal 3D ultrasound in assessing the morphological changes of pelvic diaphragm hiatus after vaginal delivery in primipara JIA Lei（Department of Ultrasound， Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450008， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the morphological changes of pelvic diaphragm hiatus after vaginal delivery in primipara by perineal 3D ultrasound and its value in predicting pelvic organ prolapse. MethodsA total of 112 primipara who were admitted to our hospital and had vaginal delivery from October 2016 to February 2020 were enrolled as study group， and 84 healthy women without pregnancy and history of childbirth who underwent physical examination in our hospital during the same period of time were enrolled as control group. The two groups were compared in terms of the proportion of patients with pelvic organ prolapse， parameters of pelvic diaphragm hiatus （anteroposterior diameter， left-right diameter， and area of pelvic diaphragm hiatus）， thickness of levator ani muscle， and Youngs modulus after one year follow-up. The receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted to analyze the efficacy of various parameters in predicting pelvic organ prolapse. ResultsThere were significant differences in each parameter of pelvic diaphragm hiatus， the thickness of levator ani muscle， and Youngs modulus of the left and right sides under the resting state， the anal contraction state， and the Valsalva state between the study group and the control group and between the prolapse subgroup and the non-prolapse subgroup （t=4.645-37.691，P<0.05）. The ROC curve analysis showed that for the subjects in the study group at 6 weeks postpartum， perineal 3D ultrasound at the resting state obtained a cut-off value of 5.15 cm for the anteroposterior diameter of pelvic diaphragm hiatus， 3.45 cm for the left-right diameter of pelvic diaphragm hiatus， 14.99 cm2 for the area of pelvic diaphragm hiatus， 0.47 cm for the thickness of levator ani muscle， 22.15 kPa for Youngs modulus of the left side， and 20.05 kPa for Youngs modulus of the right side in predicting pelvic organ prolapse （P<0.05）; at the anal constriction state， the cut-off values of these indices were 4.31 cm， 3.39 cm， 13.83 cm2， 0.68 cm， 31.17 kPa， and 28.34 kPa， respectively， in predicting pelvic organ prolapse （P<0.05）; at the Valsalva state， the cut-off values of these indices were 5.47 cm， 4.08 cm， 16.82 cm2， 0.57 cm， 26.88 kPa， and 25.02 kPa， respectively， in predicting pelvic organ prolapse （P<0.05）. ConclusionPerineal 3D ultrasound for primipara after vaginal delivery can accurately reflect the morphological changes of pelvic diaphragm hiatus and provide a reference for predicting postpartum pelvic organ prolapse in women and developing individualized rehabilitation training regimens.

［KEY WORDS］Labor， obstetric; Parity; Pelvic floor; Perineum; Imaging， three-dimensional; Ultrasonography; Pelvic organ prolapse; Forecasting

女性盆膈主要是由肛提肌、尾骨肌及筋膜組成，兩側(cè)肛提肌前內(nèi)緣之間的一狹窄裂隙稱之為盆膈裂孔[1]。經(jīng)陰道分娩可造成女性盆底神經(jīng)、肌肉、結(jié)締組織等損傷，影響盆底收縮力及張力平衡，可導(dǎo)致盆膈裂孔增大，誘發(fā)盆底功能障礙性疾病，例如盆底器官脫垂及壓力性尿失禁等，嚴(yán)重影響女性產(chǎn)后生活質(zhì)量[2-3]。產(chǎn)后早期有效評(píng)估與及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底異常，并積極給予康復(fù)訓(xùn)練，可有效預(yù)防盆底功能障礙性疾病發(fā)生。3D超聲成像技術(shù)具有動(dòng)態(tài)圖像采集、多平面成像及數(shù)據(jù)后處理優(yōu)勢(shì)，可清晰、直觀地顯示出盆底結(jié)構(gòu)和其相對(duì)應(yīng)空間位置[4-5]。但會(huì)陰超聲對(duì)初產(chǎn)婦陰道分娩后的盆膈裂孔形態(tài)的評(píng)估價(jià)值仍有待進(jìn)一步證實(shí)?；诖耍狙芯客ㄟ^對(duì)陰道分娩初產(chǎn)婦經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查，觀察產(chǎn)后盆膈裂孔形態(tài)的變化，為臨床制定預(yù)防及治療方案提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年10月—2020年2月本院收治的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦112例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩孕周及宮高等正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有前置胎盤、妊娠合并癥（妊娠高血壓、妊娠期糖尿病等）及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②分娩時(shí)有會(huì)陰撕裂者及行會(huì)陰側(cè)切者；③有盆腔器官脫垂史、盆底損傷史、盆腔手術(shù)史、盆前包塊等病史者；④有壓力性尿失禁、慢性咳嗽、便秘病史者；⑤有流產(chǎn)史、引產(chǎn)史者；⑥有泌尿生殖系感染者。另選取同期本院體檢健康、未育、無生產(chǎn)史女性84例作為對(duì)照組。

研究組年齡21～35歲，平均（29.51±3.06）歲；體質(zhì)量52.41～75.09 kg，平均（61.84±5.62）kg；孕次1～3次，平均（1.98±0.32）次；單胎，孕周37～41周，平均（39.16±1.28）周；新生兒的體質(zhì)量2.48～3.85 kg，平均（3.03±0.42）kg。對(duì)照組年齡22～35歲，平均（29.38±4.05）歲；體質(zhì)量42.63～73.62 kg，平均（55.69±4.38）kg。兩組受試者年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查采用美國(guó)GE公司的voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，取3D容積探頭，頻率為6.0～10.0 MHz。受試者排空直腸和膀胱20 min后，分別于研究組產(chǎn)后6周、對(duì)照組體檢時(shí)平臥檢查床，取截石臥位，采用正中矢狀面容積數(shù)據(jù)，于受試者靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭）下測(cè)量盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)，包括盆膈裂孔前后徑（恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)同恥骨直腸肌在直腸后方匯合處內(nèi)側(cè)緣之間的距離）、盆膈裂孔左右徑（恥骨直腸肌兩側(cè)支內(nèi)緣之間的最大距離）、盆膈裂孔面積（恥骨支、恥骨聯(lián)合和恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣獲得的盆膈裂孔面積）。分別對(duì)稱取左、右兩側(cè)直腸水平與陰道水平前部、中部、后部三處測(cè)量肛提肌厚度，取結(jié)果平均值。

會(huì)陰3D超聲檢查后，切換至SWE模式，取樣框設(shè)置為40 mm×30 mm，以直徑20 mm圓形檢驗(yàn)框檢測(cè)，獲取最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值。此外觀察盆膈裂孔的組織彈性圖像。所有檢查與測(cè)量均由超聲科同一醫(yī)師完成。

1.2.2隨訪所有研究組受試者產(chǎn)后隨訪1年，記錄盆腔臟器脫垂（陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、子宮脫垂）的發(fā)生情況，根據(jù)盆腔器官脫出定量分期法（POP-Q）[6]判斷是否發(fā)生脫垂。將研究組的受試者按照盆腔臟器是否脫垂，分為脫垂亞組以及未脫垂亞組。

1.2.3繪制研究組各參數(shù)預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂發(fā)生情況的受試者工作特征（ROC）曲線根據(jù)研究組受試者產(chǎn)后6周時(shí)盆膈裂孔參數(shù)及肛提肌厚度、楊氏模量等指標(biāo)繪制ROC曲線，確定最佳截?cái)帱c(diǎn)（cut-off值）及曲線下面積（AUC）。

2結(jié)果

2.1研究組受試者隨訪結(jié)果

研究組112例受試者產(chǎn)后隨訪1年，結(jié)果顯示，脫垂亞組15例，未脫垂亞組97例。脫垂亞組中陰道前壁脫垂者3例，陰道后壁脫垂者6例，陰道前壁膨出并子宮脫垂者3例，陰道后壁脫垂伴子宮脫垂者3例；脫垂發(fā)生情況：Ⅰ度6例，Ⅱ度6例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例。

2.2研究組與對(duì)照組受試者盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)、肛提肌厚度及楊氏模量比較

在靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下，研究組的盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均明顯大于對(duì)照組（t=10.139～25.157，P<0.05），肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量均明顯小于對(duì)照組（t=8.145～31.127，P<0.05），見表1。

2.3研究組兩亞組受試者盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)、肛提肌厚度及楊氏模量比較

在靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下，脫垂亞組受試者產(chǎn)后6周的盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均明顯大于未脫垂亞組（t=4.645～15.832，P<0.05），肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量均明顯小于未脫垂亞組（t=4.838～37.691，P<0.05），見表2。

2.4研究組各參數(shù)預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的ROC曲線

繪制的ROC曲線結(jié)果顯示，在靜息狀態(tài)下，產(chǎn)后6周研究組受試者的盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑、盆膈裂孔面積及肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的cut-off值分別為5.15 cm、3.45 cm、14.99 cm2、0.47 cm、22.15 kPa、20.05 kPa，AUC分別為0.777、0.984、0.797、0.831、0.793、0.813（P<0.05）；在縮肛狀態(tài)下，上述的各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的cut-off值分別為4.31 cm、3.39 cm、13.83 cm2、0.68 cm、31.17 kPa、28.34 kPa，AUC分別為0.896、0.990、0.794、0.782、0.886、0.891（P<0.05）；在Valsalva狀態(tài)下，上述的各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂的cut-off值分別為5.47 cm、4.08 cm、16.82 cm2、0.57 cm、26.88 kPa、25.02 kPa，AUC分別為0.783、0.968、0.744、0.775、0.790、0.711（P<0.05）。見圖1。

3討論

女性在陰道分娩過程中由于盆底受力不均勻，導(dǎo)致局部應(yīng)力加大，進(jìn)而引起盆底組織收縮力降低，誘發(fā)盆底功能障礙性疾病[7]。盆膈裂孔是直腸、陰道及尿道穿過的通路，其作為盆底薄弱環(huán)節(jié)，是直腸脫垂、子宮陰道脫垂、膀胱突出的好發(fā)部位[8-9]。因此，積極探討有效的檢查手段，精確掌握產(chǎn)后盆膈裂孔形態(tài)變化，對(duì)臨床制定盆底功能障礙性疾病防治方案具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后隨訪1年中，研究組受試者盆腔臟器脫垂發(fā)生率為13.39%，提示陰道分娩可增加女性盆腔臟器脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道分娩者，生產(chǎn)過程中可引發(fā)肛提肌、髂尾肌及恥骨內(nèi)臟肌等損傷，促使盆底肌力下降，導(dǎo)致盆腔器官支撐脆弱，引發(fā)盆腔臟器脫垂[10-11]。陰道分娩對(duì)盆底的損傷是可逆的，產(chǎn)后早期評(píng)估并輔助康復(fù)訓(xùn)練，可預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組在靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下的盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑及盆膈裂孔面積均明顯大于對(duì)照組，肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量均明顯小于對(duì)照組。提示經(jīng)陰道分娩后，女性盆膈裂孔明顯增大，肛提肌厚度變薄，彈性變小。陰道分娩時(shí)，胎頭對(duì)盆底神經(jīng)及肌肉組織產(chǎn)生機(jī)械壓迫與擴(kuò)張，盆膈裂孔需擴(kuò)大到原先數(shù)倍以保證胎兒順利娩出，進(jìn)而高強(qiáng)度張力可直接損傷盆底肌肉，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肌肉撕脫，致使肌肉功能受損[13]。有研究顯示，陰道分娩可導(dǎo)致產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的損壞，盆膈裂孔增大[14]，與本研究結(jié)果一致。經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查可獲得盆底完整三維立體圖像，可從任意角度觀察尿道、陰道、子宮頸與盆底組織結(jié)構(gòu)，并一次性測(cè)量全部指標(biāo)，具有清晰、準(zhǔn)確、快捷等優(yōu)點(diǎn)[15]。本研究中，對(duì)經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后給予經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查，較好地評(píng)估盆膈裂孔形態(tài)學(xué)變化及肛提肌厚度，明確顯示了經(jīng)陰道分娩對(duì)肛提肌完整性的破壞程度，以提示經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)重視盆底保護(hù)，定期檢查。

本研究中，研究組產(chǎn)后6周行盆底3D超聲檢查，脫垂亞組靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下的盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑及盆膈裂孔面積均明顯大于未脫垂亞組，脫垂亞組肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量均明顯小于未脫垂亞組，提示產(chǎn)后盆膈裂孔增大顯著、肛提肌厚度小，更易發(fā)生盆底功能障礙性疾病。恥骨內(nèi)臟肌在張力狀態(tài)下肌纖維拉長(zhǎng)，而在收縮狀態(tài)下肌纖維縮短，則盆膈裂孔周長(zhǎng)及盆膈裂孔面積可隨盆底狀態(tài)的不同而發(fā)生相應(yīng)改變。本研究中，產(chǎn)后早期（產(chǎn)后6周）經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查能夠準(zhǔn)確采集盆底多切面數(shù)據(jù)，可為臨床工作提供參考，本研究通過ROC曲線分析得出了靜息狀態(tài)下盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑、盆膈裂孔面積及肛提肌厚度、左右側(cè)楊氏模量預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂cut-off值，臨床中可據(jù)上述數(shù)值加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦持續(xù)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)產(chǎn)婦行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練及給予生物治療（低頻電刺激），增強(qiáng)盆底肌力，預(yù)防出現(xiàn)盆底功能障礙[16]；當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練或生物治療一段時(shí)間后，需重新給予產(chǎn)婦經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查，觀察盆膈裂孔恢復(fù)情況，如恢復(fù)不明顯，需調(diào)整治療方案。

綜上所述，初產(chǎn)婦陰道分娩后經(jīng)會(huì)陰3D超聲檢查可清楚顯示盆膈裂孔變化情況，可為臨床制定預(yù)防及治療方案提供數(shù)據(jù)參考，以降低女性產(chǎn)后盆腔臟器脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)：院準(zhǔn)字2020-A21號(hào)）。所有試驗(yàn)過程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則》的條例進(jìn)行。所有受試者均知情同意且自愿參與。

作者聲明：賈磊參與了研究設(shè)計(jì)及論文的寫作和修改。作者閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）