舒 琪，彭子怡，李 淼，劉婉虹，席建元

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

銀屑病是指皮膚上出現(xiàn)邊界清楚的浸潤(rùn)性紅斑、上覆銀白色鱗屑的全身性炎癥性皮膚病，多冬重夏輕[1-3]。銀屑病好發(fā)于青壯年[4]，發(fā)病率呈逐年上漲趨勢(shì)[5]。目前銀屑病尚無(wú)特效治療藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以局部或系統(tǒng)激素治療、光療、免疫抑制劑、維甲酸類(lèi)及生物制劑為主。治療效果明確，但存在不同程度的用藥不良反應(yīng)，且停藥一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生理及身心健康。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“辨證論治”“天人合一”，用藥重視患者個(gè)體差異及環(huán)境影響，能最大程度減少藥物毒副反應(yīng)，有效預(yù)防復(fù)發(fā)[6]。當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)家多從血分論治銀屑病，認(rèn)為“血分郁熱”貫穿銀屑病始終。該病易反復(fù)，多致“虛”、致“瘀”，最終血熱、血虛、血瘀三者相互膠著，阻滯氣機(jī)而生“燥”[7]。

席建元教授，博士研究生導(dǎo)師，湖南省名老中醫(yī)，從事銀屑病等臨床皮膚病治療二十余年，具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)和心得。席建元教授認(rèn)為銀屑病冬重夏輕，主要責(zé)之氣候溫度的變化對(duì)玄府開(kāi)闔的影響。春夏陽(yáng)氣長(zhǎng)，陽(yáng)化氣，溫煦機(jī)表皮毛，玄府通，邪有出路，多病輕；秋冬陰氣盛，陰成形，氣血津液易凝滯，皮毛官竅多干澀，玄府少開(kāi)多閉，血分熱邪易化毒侵襲機(jī)表，多病重。其根據(jù)該病的病因病機(jī)，自擬涼血消疕方臨證加減，療效顯著。筆者師從席建元教授，現(xiàn)將其基于玄府理論治療冬重夏輕型銀屑病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

席建元教授指出“玄府”一詞最早可追溯于《素問(wèn)·水熱穴論篇》。其載：“所謂玄府者，汗空也?！盵8]古代著名醫(yī)家、寒涼派代表劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·火類(lèi)》中將其含義進(jìn)一步拓展，提出：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門(mén)，為泄氣之門(mén)也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也……一名玄府者，謂玄微府也?！藲獬鋈肷抵缆烽T(mén)戶(hù)也?！杂缮党鋈胫ɡ病Ｓ兴]塞者，不能為用也?！盵9]表明玄府乃氣血津液出行的門(mén)戶(hù)，宜開(kāi)忌闔。玄府的開(kāi)闔具有季節(jié)性，與陽(yáng)氣變化有關(guān)[10]?！鹅`樞·五癃津液別》提及“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行”[11]。陽(yáng)氣者，若天與日。夏季，自然界中陽(yáng)氣充盛，人體陽(yáng)氣也隨之生長(zhǎng)浮越，遍布全身機(jī)表，陽(yáng)盛則熱，氣蒸騰于上，玄府開(kāi)，氣血津液出行有道；冬令時(shí)節(jié)，陰盛陽(yáng)藏，玄府多閉，故氣液滯而不行。玄府郁閉可謂百病之宗[12]。閉者，不用也。玄府閉塞，氣血津液阻滯不行，在內(nèi)則郁而發(fā)熱或聚生痰濕，在外則不能榮養(yǎng)肌膚，皮毛枯槁，痿廢不用，發(fā)為白疕。玄府開(kāi)闔功能失常，氣血津液運(yùn)行障礙，實(shí)際上也是皮膚分泌和排泄功能失調(diào)。有研究[13-14]表明角蛋白17（K17）主要分布在毛囊和皮脂腺，在正常皮膚所有表層中均低表達(dá)，而銀屑病患者中K17高度表達(dá)。這說(shuō)明K17等蛋白的異常表達(dá)，會(huì)導(dǎo)致患者汗腺的分泌功能出現(xiàn)異常，影響汗液排出。研究[15-16]發(fā)現(xiàn)約95%銀屑病患者皮損部位灼熱無(wú)汗液。玄府是氣液聚集的孔竅，玄府閉，致氣郁生熱，液積生濕。徐萍萍等[17]研究指出，臨床上大部分銀屑病患者皮損部位鮮有出汗，其皮損部位病理檢查結(jié)果顯示真皮水腫。真皮水腫，表皮干燥起屑，此內(nèi)濕外干的皮膚病理狀態(tài)可以理解為玄府閉塞，氣機(jī)不暢，津液在內(nèi)聚而生濕釀毒，外不榮皮膚所致。席建元教授認(rèn)為正氣虧虛，玄府開(kāi)闔失度，氣液不出、郁生毒邪是冬重夏輕型銀屑病的重要病因病機(jī)。郁者達(dá)之，閉者開(kāi)之，當(dāng)治以發(fā)汗開(kāi)玄[18]，涼血解毒，兼以輔助正氣。汗法是指直接或間接運(yùn)用藥物調(diào)和陰陽(yáng)，開(kāi)泄腠理，使邪氣隨汗而出的一種中醫(yī)治病手段，可用于治療銀屑病等內(nèi)傷雜病[19]。汗法可通過(guò)散皮下瘀結(jié)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)除燥邪治療銀屑病[20]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》指出：“其在皮者，汗而發(fā)之?！盵8]現(xiàn)代研究[21-22]也表明汗液中含有尿酸、乳酸、電解質(zhì)等代謝產(chǎn)物，是人體排毒的主要途徑之一。

2 辨證施治和用藥經(jīng)驗(yàn)

席建元教授認(rèn)為冬重夏輕型銀屑病主要考慮腎精虧虛，血熱毒襲證及陰虛血燥，血熱毒襲證，臨床以金銀花、大青葉、赤芍、牡丹皮等清熱解毒、涼血活血類(lèi)藥物為主以調(diào)和陰陽(yáng)，開(kāi)泄腠理，輔以養(yǎng)陰潤(rùn)燥益腎。具體論述如下：

2.1 腎精虧虛型 席建元教授治療銀屑病重視臟腑辨證，有諸內(nèi)必形于諸外。肺合皮毛，機(jī)表皮膚之患首責(zé)之于肺，然皮毛生腎[23]。腎為五臟陰陽(yáng)之本，銀屑病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，損耗人體陰陽(yáng)，最終也會(huì)導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)氣血的耗損。腎陽(yáng)虧虛，溫煦無(wú)力，化氣無(wú)源，易血滯府閉；腎陰虧虛，機(jī)體滋養(yǎng)濡潤(rùn)能力減退，皮毛官竅易干澀。五臟應(yīng)四季，腎應(yīng)冬，若腎精虧虛，正氣不足，風(fēng)寒濕之邪易侵襲人體，閉玄府，氣液拂郁生熱致邪，侵襲機(jī)表皮毛而發(fā)病，銀屑病季節(jié)性發(fā)病規(guī)律也正是說(shuō)明了這一點(diǎn)。臨床上可見(jiàn)冬季原發(fā)皮損加重或新發(fā)浸潤(rùn)性紅斑、鱗屑，伴見(jiàn)畏寒、腰膝酸軟、手足心熱、夜尿頻繁。治當(dāng)補(bǔ)腎扶正，涼血解毒。席建元教授認(rèn)為“血分郁熱”貫穿疾病始終，疾病進(jìn)展期不宜使用辛溫補(bǔ)益藥物，以免助生血分毒熱之邪。臨床治療中，席建元教授多運(yùn)用辛平之菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰，女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，以求陽(yáng)中求陰，補(bǔ)陽(yáng)不助邪，輔以使用辛開(kāi)玄府、祛風(fēng)之麻黃、荊芥、防風(fēng)一類(lèi)，開(kāi)府祛邪。疾病穩(wěn)定期及后期，多使用黃芪補(bǔ)諸虛，益陽(yáng)氣，扶助正氣。

2.2 陰虛血燥型 席建元教授認(rèn)為冬重夏輕型銀屑病患者多陰虛體質(zhì)。玄府開(kāi)闔功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，氣血阻滯不行郁而生熱，發(fā)為紅斑瘙癢。邪熱久羈，傷津耗液，津傷則陰虛，陰虛生熱又加重津傷，纏綿反復(fù)，機(jī)體始終處于一個(gè)津液受損的狀態(tài)。陰液虧損，皮毛不得其濡潤(rùn)而干枯脫屑，官竅不得其滋養(yǎng)而功能失調(diào)。加之冬季人體陽(yáng)氣閉藏，陰氣浮于體表，機(jī)體陰液虧損加重。臨床上可見(jiàn)皮膚干燥粗糙，浸潤(rùn)性紅斑，鱗屑多而易脫落，伴咽干口燥，手足心熱，大便偏干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰潤(rùn)燥開(kāi)玄，涼血解毒。席建元教授常選用生地黃、黃精、南沙參、龜甲等以滋陰潤(rùn)燥，調(diào)和陰陽(yáng)，并輔以麻黃、荊芥等發(fā)汗開(kāi)腠，調(diào)節(jié)玄府功能，共奏養(yǎng)陰潤(rùn)燥開(kāi)玄之功。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患者，男，29歲，2021年11月9日初診。主訴：全身多處皮膚反復(fù)起紅斑鱗屑，伴瘙癢3年余，復(fù)發(fā)加重3 d?；颊咦允?年前無(wú)明顯誘因全身多處皮膚起紅斑鱗屑，搔抓易脫落，瘙癢不適，至我院皮膚科就診。完善相關(guān)皮膚鏡檢查提示：銀屑病樣改變。結(jié)合患者癥狀體征，診斷為尋常型銀屑病。該患者每于冬春季節(jié)發(fā)病，夏季緩解。3 d前無(wú)明顯誘因全身多處皮膚起紅斑鱗屑，休息后未見(jiàn)緩解，遂來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：全身多處皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀浸潤(rùn)性紅斑。上覆銀白色鱗屑，以腰腹部為甚，自覺(jué)瘙癢，口干，咽干，皮膚干燥，不易出汗，未見(jiàn)頂狀甲及束狀發(fā)，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)畏寒怕冷，無(wú)盜汗，納寐一般，二便調(diào)。舌紅，少苔，脈沉細(xì)略數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕；辨證：血熱毒襲，陰津不足證。治法：涼血解毒，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。方選涼血消疕方加減，處方：生地黃15 g，酒黃精15 g，南沙參15 g，墨旱蓮10 g，酒女貞子10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，白茅根15 g，金銀花10 g，大青葉10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草10 g，白鮮皮10 g，荊芥10 g，麻黃5 g，炙甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者加強(qiáng)體質(zhì)，適度鍛煉，以遍身微汗為宜。少食牛羊肉、小龍蝦，可適當(dāng)多食用魚(yú)、辣椒，規(guī)律作息。

2診：2021年12月1日，訴全身多處皮損顏色較前變暗，白色鱗屑明顯減少，咽干口干較前好轉(zhuǎn)，輕微瘙癢，皮膚干燥，大便偏稀。舌稍紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。予上方去麻黃、墨旱蓮、女貞子，生地黃減至10 g，加茯苓15 g。14劑，煎服法及生活調(diào)攝醫(yī)囑同前。

3診：2021年12月16日，訴患處皮損基本消退，可見(jiàn)淡紅色皮膚色素沉著，少量散在紅斑鱗屑，無(wú)明顯瘙癢。予2診方去大青葉、白鮮皮，加山藥15 g，黃芪10 g。10劑，煎服法及生活調(diào)攝醫(yī)囑同前。

后電話隨訪，患者訴皮損消退，未有新發(fā)。

按語(yǔ)：陰精可濡養(yǎng)滋潤(rùn)臟腑、形體、官竅。肺合皮毛，皮毛生腎，肺腎之精虧虛，故見(jiàn)口干、咽干，皮毛干枯無(wú)澤。津血同源，陰虛生熱，血分熱毒久羈，致皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀浸潤(rùn)性紅斑鱗屑，舌紅，少苔，脈沉細(xì)略數(shù)為機(jī)體陰虛之象，故治以涼血解毒，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，方以涼血消疕湯加減。方中生地黃甘寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津；酒黃精辛甘平，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎。兩者入腎經(jīng)，共滋陰精之根本。肺合皮毛，故使用南沙參養(yǎng)陰清肺，二至丸之墨旱蓮、酒女貞子以加強(qiáng)生地黃、酒黃精滋養(yǎng)腎陰之力。銀屑病重在治血，赤芍、牡丹皮、丹參、白茅根入血分，清熱活血且涼血不留瘀，去瘀生新。麻黃[24]開(kāi)腠理通津，流通津血，使邪隨汗出；荊芥[25]入血分。兩藥相需，既可加強(qiáng)辛開(kāi)玄府之力助邪外出，又可祛風(fēng)止癢。金銀花、大青葉、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒“抗炎”；白鮮皮解毒除濕止癢；炙甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)患者諸癥緩解，中病即止遂去麻黃；大便偏稀，去墨旱蓮、女貞子，生地黃減量以顧護(hù)脾胃，加茯苓健脾滲濕。3診時(shí)患者皮損基本消退，無(wú)明顯瘙癢，故去大寒之大青葉、白鮮皮，加山藥、黃芪壯脾胃，兩者共助茯苓鞏固后天之本，以滋先天之本。

3.2 病案2 患者，男，55歲，2021年11月16日初診。主訴：全身泛發(fā)紅斑鱗屑20年余，加重1周?；颊?0年余前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身泛發(fā)點(diǎn)狀紅斑，上覆鱗屑，搔抓易脫落，于外院完善相關(guān)檢查（具體不詳），診斷為尋常型銀屑病。用藥后（具體不詳），紅斑鱗屑減退，病情暫得以控制，每于冬季則復(fù)發(fā)加重?？滔掳Y見(jiàn)：全身泛發(fā)片狀浸潤(rùn)性紅斑，部分融合，上覆銀白色鱗屑，自覺(jué)瘙癢，右手第三、四指可見(jiàn)頂狀甲，無(wú)束狀發(fā),無(wú)關(guān)節(jié)疼痛變形，平素易畏寒，腰痛，飲食可，睡眠欠佳，夜尿多，大便正常，1次/d。舌淡胖苔白，脈細(xì)弱無(wú)力。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕；辨證：腎精虧虛，血熱毒襲證。治法：補(bǔ)腎扶正，涼血解毒。方選涼血消疕湯加減，處方：金銀花10 g，生地黃10 g，茯苓10 g，赤芍15 g，炙甘草9 g，牡丹皮15 g，白鮮皮10 g，白茅根15 g，丹參15 g，大青葉10 g，白花蛇舌草10 g，防風(fēng)10 g，墨旱蓮10 g，酒女貞子10 g，菟絲子10 g，荊芥10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者戒煙戒酒，適度鍛煉，少食牛羊肉，可適當(dāng)多食用魚(yú)、辣椒。

2診：2021年11月30日，訴未新發(fā)紅斑鱗屑，原皮損處紅斑顏色變淡，鱗屑較前減少，瘙癢減輕，畏寒未見(jiàn)明顯緩解。舌淡胖苔白，脈細(xì)弱。續(xù)服原方以鞏固療效。14劑，煎服法和生活調(diào)攝同前。

3診：2021年12月13日，訴紅斑鱗屑基本消退，偶有瘙癢，畏寒減輕。舌淡苔白，脈弱。予原方去白茅根、白鮮皮、大青葉，加山藥15 g，黃芪15 g，靈芝5 g。7劑，煎服法和生活調(diào)攝同前。

按語(yǔ)：腎藏精，為五臟陰陽(yáng)之本，故久病及腎。本案患者有20年余尋常型銀屑病病史，病程長(zhǎng)，傷及人體陰陽(yáng)之本。腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不足則不能溫煦肌膚，故見(jiàn)畏寒。腎陰虧，機(jī)體濡養(yǎng)功能減退，皮膚多干燥脫屑。腎與膀胱相表里，腎氣虛膀胱失約，以致夜尿頻繁。法當(dāng)涼血解毒，補(bǔ)腎扶正。選用涼血消疕方加減，方中菟絲子辛平，入肝、腎經(jīng)，平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)。墨旱蓮甘寒，酒女貞子甘涼。兩者均歸肝、腎經(jīng)，具有滋陰益腎的功效，亦可避免直接使用溫補(bǔ)藥物助長(zhǎng)體內(nèi)血熱毒邪，達(dá)陽(yáng)中求陰之效。“肺合皮毛”，金銀花、白花蛇舌草甘寒，歸肺經(jīng)，清熱解毒。大青葉苦寒，入心、肺經(jīng)，既可清解肺經(jīng)熱毒，亦可入血分，涼血消斑。生地黃、白茅根甘寒，發(fā)揮清熱涼血之效。大量寒涼藥物使用，恐致血瘀，故采用赤芍、牡丹皮、丹參涼血，活血祛瘀。茯苓甘平，入心、脾、腎經(jīng)，一則預(yù)防寒涼藥物敗胃，二則寧心安神，幫助睡眠；白鮮皮清熱解毒止癢。荊芥、防風(fēng)辛溫，助開(kāi)毛竅，發(fā)邪外出；炙甘草緩和藥性，調(diào)和諸藥。2診時(shí)患者諸癥緩解，無(wú)新發(fā)皮損，繼服原方14劑。3診時(shí)患者全身紅斑鱗屑基本消退，部分皮膚留有色素沉著，未見(jiàn)明顯瘙癢，去白茅根、大青葉、白鮮皮之寒涼之品，中病即止。疾病后期，邪去正傷，黃芪、山藥健脾扶正。兩者共助茯苓鞏固后天之本，以滋先天之本。黃芪、防風(fēng)合用亦可增強(qiáng)免疫力[26]，調(diào)節(jié)體質(zhì)。

4 結(jié) 語(yǔ)

銀屑病病因病機(jī)復(fù)雜且易復(fù)發(fā)，可引起多系統(tǒng)共病。中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢(shì)明顯。席建元教授結(jié)合銀屑病季節(jié)性的發(fā)病規(guī)律，從“玄府”理論出發(fā)，謹(jǐn)遵玄府宜開(kāi)忌闔原則，臨床酌用風(fēng)藥開(kāi)玄通津，祛邪外出。治病求本，銀屑病之本在于血分熱毒，治療亦不忘涼血解毒，養(yǎng)陰滋腎。審證求因，辨證施治，玄府開(kāi)闔功能恢復(fù)正常，則氣血調(diào)和，津潤(rùn)機(jī)表，疾病向愈。