白 靜,奚玉杰,崔海棟,梁國英

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2. 青島衛(wèi)療生物科技有限公司,山東 青島 266000;3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是發(fā)生在腸系的一種慢性非特異性炎癥性疾病,結(jié)腸黏膜及黏膜下層為該病主要的病變范圍,疾病的發(fā)展呈獨特的“倒灌型”,即可見病變向近段結(jié)腸逆行侵犯,重者整個大腸皆能被累及,臨床癥狀主要變現(xiàn)為里急后重、黏液膿血便及腹痛等,并且可兼見周身乏力、精神萎靡、頭痛及煩躁等全身癥狀[1]。目前認(rèn)為,對該病的診斷應(yīng)建立在排除感染性腸病的基礎(chǔ)之上,同時還應(yīng)綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、特征性內(nèi)鏡和組織病理學(xué)改變[2]。通常UC患者的預(yù)后不佳,病程長且易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,此外UC的治療費用不菲。UC的病因不明,治療該病的西醫(yī)藥物目前主要為免疫抑制劑、氨基水楊酸類和糖皮質(zhì)激素等[3],服用西藥后患者的不適癥狀可暫時得到控制,但均不能徹底被治愈。中醫(yī)藥作用獨特,在減輕不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率、改善生活質(zhì)量、增強免疫力等方面都起到了重要作用,臨床結(jié)合UC的特點進(jìn)行精準(zhǔn)辨證施治,常能得到令人驚喜的療效。UC屬于中醫(yī)“腸澼”“腸風(fēng)”“痢疾”“洞泄”等范疇,《素問·至真要大論篇》中還記載著“赤白”和“赤沃”兩種命名,并且詳細(xì)地描述了該病發(fā)作時的癥狀,例如“便血”“下白沫”“下膿血”等。葉氏指出“痢疾古稱滯下,乃是濕熱氣薄腸胃,阻閉氣分,故利仍不爽”[4],濕熱之邪在內(nèi)壅于腸絡(luò),燔灼氣血,則證見下痢赤白、腹痛、腹瀉;在外灼傷血絡(luò),濕瘀互結(jié),可見癰腫、瘡瘍等皮膚黏膜病變。謝晶日教授為國家名老中醫(yī),享有國務(wù)院特殊津貼消化專家,國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人,博士研究生導(dǎo)師,從事臨床、教育工作40余載,在長期對重大消化系統(tǒng)疾病潛精研思的同時,也為中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展與傳承提供了堅實的人才支撐。謝晶日教授認(rèn)為UC發(fā)病的病機關(guān)鍵在于濕蘊腸絡(luò),絡(luò)損血溢,濕熱之氣留于腸胃,腸腑自然不通?！兜は姆ā费浴俺嗔∧俗孕∧c來,白痢乃自大腸來,皆濕熱為本”,明確闡述了濕熱才是痢疾的重點病因。現(xiàn)將關(guān)于謝晶日教授基于“絡(luò)病”理論治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗體會分享如下。

1 “絡(luò)病”思想,拓治思路

“絡(luò)病”理論是組成傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系的重要部分,形成于先秦時期,發(fā)展于漢后,并于清代時期發(fā)展至鼎盛,且逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家、學(xué)者豐富完善。其內(nèi)涵為不同病因?qū)е陆j(luò)脈受損后,進(jìn)一步發(fā)展,從而造成絡(luò)脈結(jié)構(gòu)損傷以及功能障礙[5]。絡(luò),有聯(lián)絡(luò)之意,《靈樞·脈度篇》所云“支而橫者為絡(luò)”。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支,也是可以溝通機體內(nèi)外的網(wǎng)狀系統(tǒng),有著輸布?xì)庋?榮養(yǎng)四肢百骸的作用[6]。絡(luò)脈循行于人身體各處,可謂縱橫交錯,清代唐容川云“陰絡(luò)者,謂軀殼之內(nèi),臟腑油膜之脈絡(luò);陽絡(luò)者,謂軀殼之外,肌肉、皮膚之脈絡(luò)”,說明絡(luò)脈遍布全身,既有表里之分又有陰陽之別,陽絡(luò)行于體表肌腠,陰絡(luò)行于體內(nèi)臟腑組織。謝晶日教授曾言,絡(luò)脈是邪氣侵體的重要途徑和目標(biāo),一旦諸邪猖獗,循經(jīng)蔓延,必然會傷及到絡(luò)脈。《臨證指南醫(yī)案》中記載“食物不和,腸絡(luò)空隙所滲”,首先提出“腸絡(luò)”的概念?！鹅`樞·百病始生篇》曰：“腸胃之絡(luò)傷,則血溢于腸外,腸外有寒,汁沫與血相搏,則并合凝聚不得散而積成矣。”,據(jù)此謝晶日教授指出,腸絡(luò)之病變多源于濕熱、疫毒、食積等邪內(nèi)蘊腸絡(luò),郁而化熱,腐潰腸道黏膜,化為有形之積,繼而搏結(jié)腸中氣血,所以常伴腹痛、腹瀉、便血等表現(xiàn),與UC的主要病因及表現(xiàn)一致,此外《臨證指南醫(yī)案》有云“百日久恙,血絡(luò)必傷”,闡明“絡(luò)病”病變過程時間很“久”,而UC也是一種纏綿難愈的慢性疾病,與“絡(luò)病”的“久病入絡(luò)”觀點相像,二者均需耐心長期調(diào)治才可能痊愈,故謝晶日教授提出臨床可從“絡(luò)病”理論來診治此病。

2 內(nèi)外相參,審查病機

2.1外邪易感,飲食不慎 絡(luò)脈細(xì)小,易受邪,中醫(yī)認(rèn)為“絡(luò)病”的產(chǎn)生,多因外邪入里或內(nèi)生濕熱痰濁等邪瘀滯絡(luò)脈而發(fā)[7-8],同樣,UC的發(fā)病與上述因素也密切相關(guān)。外邪,在這里主要是指外感暑、濕、熱三種邪氣?！稌r病論》卷三曰：“熱痢者,起于夏秋之交,熱郁濕蒸,人感其氣,內(nèi)干脾胃……熱挾濕食,醞釀中州,而成滯下矣?！鼻锵闹菊且子谛岸咀涕L之時,若此刻人體內(nèi)正氣已虛,腸絡(luò)又復(fù)感暑濕或濕熱之邪,邪毒乘虛而入,濕熱內(nèi)郁,搏結(jié)氣血阻于腸腑,腑氣不暢,損傷腸道,肉腐血敗,則發(fā)為痢疾?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸笆筹嫴还?jié),起居不時者……陰受之則入五臟……下為飧泄,久為腸澼。”謝晶日教授指出,飲食不慎也是導(dǎo)致UC發(fā)病的一大主因,若平素恣食肥甘厚膩,易損傷脾胃,食谷不化,壅滯腸絡(luò),久而釀生濕熱之毒,或貪食寒涼之品,傷及脾胃,運化失調(diào),寒濕內(nèi)盛,久之寒濕化熱,熱毒直趨中道,腸絡(luò)氣機不暢,則血瘀氣滯,當(dāng)腸中腐濁之氣與氣血搏聚,腐敗于腸間,則形成濕熱痢。

2.2內(nèi)生毒邪,濕熱瘀擾 絡(luò)脈為人體氣血滲濡之通道,絡(luò)脈受阻則易變生諸證。謝晶日教授認(rèn)為UC屬虛實夾雜之證,脾虛胃弱為致病之本,濕熱毒邪蘊蒸為主要致病之因,而血瘀為局部病理變化?！鹅`樞·邪客篇》曰“營氣者,秘其津液,注之血脈,化以為血”,津血同源,血液與津液是互為暢通運行的保障。若瘀血內(nèi)生,必然導(dǎo)致津液輸布失常,則易停痰留飲,釀成濕熱之毒,反之,若中焦失運,濕熱蘊結(jié)中焦,脾胃升降失職,則易內(nèi)生痰濕熱毒,邪毒阻礙氣機升降,影響氣血運行從而形成血瘀。因此,濕熱為患,常夾痰夾瘀;濕熱膠著,內(nèi)不能通泄,外不得疏解,從而釀生濕毒、熱毒。濕熱毒邪與血瘀相互影響,病久則愈演愈甚,故UC病情難以根治,纏綿難愈。濕熱日久,中焦受損,常導(dǎo)致有形實邪的生成,如痰濕、水飲、瘀毒等,在表多有斑疹、肌膚不仁、癰瘍等表現(xiàn),在內(nèi)則常表現(xiàn)為出血、中風(fēng)、積聚、痞滿等[9]。謝晶日教授強調(diào)治療此病時一定要準(zhǔn)確掌握病機特點,同時還要注重對本病兼次證的治療。

3 經(jīng)驗施治,匠心獨運

3.1治法用藥

3.1.1通腸泄腑,順調(diào)氣血以除痢 “六腑以通為用”,若濕熱濁毒滯于大腸,六腑“失通”,則損傷腸道脂絡(luò),化為肉腐膿血。謝晶日教授認(rèn)為,使用通絡(luò)之法治療UC時,原則上應(yīng)通腸泄腑,清熱化濕,使腸道盡快恢復(fù)通暢狀態(tài)?！拔迮K元真通暢,人即安和”,經(jīng)絡(luò)暢通,五臟調(diào)和,正勝邪卻則病止。謝晶日教授強調(diào),治療此型UC首先要先祛除腸中濕熱以條達(dá)氣機,通達(dá)絡(luò)脈,腑氣通暢,令邪有出路,濕熱得去,則泄痢止。臨床常用黃連、補骨脂、黃芩、肉豆蔻、黃柏、苦參、馬齒莧、白頭翁等,臨證時還常用炒白芍配伍甘草,以達(dá)到解痙止痛之目的,有效緩解患者的焦慮情緒,提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代藥理已經(jīng)證實白芍有效成分芍藥內(nèi)酯苷與芍藥苷皆有鎮(zhèn)痛作用,并推測認(rèn)為血清和大腦皮質(zhì)中β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平升高及大腦皮質(zhì)中前列腺素E2(PGE2)生成或釋放的減少可能與鎮(zhèn)痛的作用機制有關(guān)[10]。此外,賀妮等[11]研究發(fā)現(xiàn),白芍提取物能夠發(fā)揮一定的抗炎抗抑郁作用,可能與其對中樞單胺神經(jīng)功能產(chǎn)生的影響有關(guān)。吳鞠通提出“病久者必入絡(luò)”的觀點,發(fā)病初在氣,絡(luò)氣郁久,則漸入絡(luò)中血分,逐漸演化為堅結(jié)不散之痼疾,所以在注重祛除濕熱伏邪的同時,還要兼顧對氣血的調(diào)治,氣血調(diào)和,則病自愈,正如劉河間所說“調(diào)氣則后重自除,行血則便膿自愈”。謝晶日教授還指出,濕熱內(nèi)蘊型UC,或濕重于熱,或熱重于濕,或濕熱并重,臨床上要仔細(xì)區(qū)分。濕重于熱常加厚樸、黃柏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)等祛濕健脾;熱重于濕常用白頭翁、龍膽草、黃連、黃芩、秦皮、敗醬草等來清熱燥濕;濕熱并重者,上述兩類藥物兼顧。此外,若氣血郁滯,則酌加延胡索、木香、枳殼、川芎、沒藥等調(diào)理氣血,根據(jù)病情分析,診療過程中不忘固本培元,常加入太子參、黨參等。

3.1.2扶正祛邪,健運中焦以止痢 《素問》曰“清氣在下,則生飧泄”,脾為“后天之本”,健運中焦能夠增強正氣、抵御邪氣,亦可助脾運化,除腸間之濕;脾為“氣血生化之源”,氣血充盈則血脈通暢,病勢轉(zhuǎn)安。謝晶日教授認(rèn)為,UC患者的病情反復(fù)、遷延難愈,正是在脾虛的基礎(chǔ)上發(fā)展的,中焦虧虛,又有濕熱內(nèi)外實邪合為致病,因而成疾。虛為發(fā)病之本,無論何種病機導(dǎo)致的痢疾,皆有脾胃損傷之象,這在臨床治療中也得到了印證。診療時加入一些健脾補中之藥往往取得很好的成效,所以在臨床治療時要重視對健脾祛濕法的應(yīng)用,用藥時可考慮加入絞股藍(lán)、茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)等藥材健脾祛濕而不留邪;若嗜食太過而損傷到脾胃,熱蘊中州成滯,也可用炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金、神曲、黃柏等消食導(dǎo)滯、清熱燥濕之品。

3.1.3臟腑同治,清熱祛邪以消痢 謝晶日教授指出,在五行相生學(xué)說中,肺為脾之子,脾為肺之母,若脾臟虛損,母病及子,則肺臟會發(fā)生病變,若肺臟有余熱,亦會致使脾臟發(fā)生病變。此外,《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》有言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)。”《醫(yī)門法律》說：“肺移熱于大腸,久為腸澼……瀉痢皆由肺熱所移。”肺與大腸相表里,所以時邪可直接侵犯腸道,或肺中余熱下移大腸,大腸受之,郁熱毒邪蘊結(jié)腸間,灼傷腸腑經(jīng)絡(luò),演變?yōu)榱12]。謝晶日教授主張臨床診治時要清楚肺、脾、大腸三者的關(guān)系,做到臟腑同治,隨證加減,對癥治療,臨證可用百合、川貝、南沙參、黃芩、蘆根等養(yǎng)陰清肺之品或酌加山藥、黨參等健脾補虛之藥。

3.2其他療法

3.2.1中醫(yī)特色,活用灸法以調(diào)痢 灸法是以艾絨為主要材料,利用燃后的灸熱熏灼刺激病變部位或腧穴,從而治療疾病,調(diào)理機體的一種中醫(yī)特色療法[13],其擅通調(diào)經(jīng)脈、祛邪扶正及調(diào)和氣血,對機體有著良好的調(diào)節(jié)作用。謝晶日教授認(rèn)為灸法是一種性溫的良性刺激,不僅補益作用優(yōu)秀,“灸法瀉之”也同樣出色,《針灸問對》有云“熱者灸之,引郁熱之氣外發(fā)”,《灸賦》也有熱證用灸法瀉之的記載,據(jù)“同氣相求,開門逐賊”的觀念,故灸法雖為溫?zé)?但因其能“瀉之”,故應(yīng)用此法與濕熱型UC的病機并不沖突,且臨床應(yīng)用效果頗佳,尤其對UC這類器質(zhì)性疾病的調(diào)理效果顯著。臨證時,常取主穴天樞、合谷、上巨虛等穴來維護(hù)正氣、調(diào)理臟腑。天樞穴為手陽明大腸經(jīng)的募穴,大腸經(jīng)氣聚集于此,故上有通調(diào)腸腑之能、下有固腸止瀉之功。有研究表明,灸天樞穴可以化瘀活血,改善微循環(huán),促進(jìn)機體對局部炎癥的吸收[14]。手陽明大腸經(jīng)的原穴為合谷穴,即為手陽明經(jīng)脈原氣留止和經(jīng)過之處,刺激此穴有通達(dá)三焦原氣、抵抗外邪以及調(diào)理臟腑的功能。上巨虛穴是大腸的下合穴,對于腸腑疾病的治療常出奇效,《內(nèi)經(jīng)》中有“合治內(nèi)腑”的觀點,即六腑之病變可選與之對應(yīng)的下合穴來施治,UC病位在腸,所以該病選取上巨虛來通腸泄腑,辨證施治。此外,謝晶日教授還推薦聯(lián)合應(yīng)用溫針灸治療此病,因其提高患者機體免疫功能的效果頗佳,荊志強等[15]研究發(fā)現(xiàn),溫針灸與中藥灌腸聯(lián)合起來治療UC,能降低與腸道炎癥相關(guān)的生化指標(biāo)與炎癥因子水平,顯著緩解臨床癥狀,同時還可以改善患者臨床的疾病活動度并糾正腸黏膜病變情況。謝晶日教授指出,溫針灸對各種刺激因素有一定的緩沖作用,且復(fù)發(fā)率較低,不良反應(yīng)較小,容易被患者接受。

3.2.2中藥灌腸,減少復(fù)發(fā)以控痢 中藥灌腸對UC的治療有著獨特的優(yōu)越性,使用糖皮質(zhì)激素和對水楊酸類制劑等療效不佳的患者,中藥保留灌腸是治療UC最佳選擇之一,此法能使藥物功效充分發(fā)揮,直達(dá)病所,極大程度地促進(jìn)傷口愈合,并且有效回避了首過效應(yīng),同時還可以控制疾病復(fù)發(fā)率,降低癌變率。謝晶日教授強調(diào),中藥保留灌腸宜睡前進(jìn)行,此時胃腸蠕動較慢,能夠延長藥液駐腸時間,保留時間最好為1 h以上,治療藥物多以清熱燥濕、生肌斂瘡為主,如白及、黃柏、苦參、土茯苓、地榆炭、白頭翁、赤石脂等隨證加減。

4 病案舉隅

患者,男,65歲,2021年10月18日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹瀉伴有黏液膿血便1年余,加重1周。2年前曾因食用燒烤、飲酒后腹痛、腹脹,下痢膿血3～5次/d,遂就診于佳木斯市人民醫(yī)院,行電子結(jié)腸鏡檢查示肛門以上20～35 cm段呈多發(fā)性潰瘍病灶,結(jié)腸黏膜呈彌漫性充血水腫糜爛,診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。曾自服美沙拉嗪、地塞米松等藥物進(jìn)行治療,但病情仍不容樂觀,反復(fù)發(fā)作?；颊?周前因受食物刺激致使病情加重,遂慕謝晶日教授之名前來就診。腸鏡(2021年10月11日黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院)提示：潰瘍性結(jié)腸炎;病理示：升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸可見黏膜呈彌漫性充血糜爛,明顯腫脹,其上可見白色膿性分泌物,黏膜質(zhì)地脆易出血,余黏膜未見明顯異常。病檢(直腸,升結(jié)腸組織)：鏡下見呈慢性炎癥變化的淺表黏膜組織,局部淋巴濾泡形成傾向。輔助檢查：血紅蛋白98 g/L,白細(xì)胞計數(shù)14.65×109/L,血小板375×109/L,C反應(yīng)蛋白84.6 mg/L,紅細(xì)胞沉降速率35 mm/h,糞便鈣衛(wèi)蛋白915 μg/g?？淘\：患者大便日行4～6次,便而不爽,便中含有黏液膿血,里急后重,小便黃,腹脹腹痛明顯,口苦口黏,肛門時有灼熱不適感,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為痢疾-大腸濕熱證。處方：白頭翁30 g、黃柏20 g、生地榆15 g、馬齒莧20 g、炒槐花10 g、苦參20 g、黃連20 g、秦皮20 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、炒山楂15 g、神曲15 g、甘草10 g、木香15 g、枳殼15 g。14劑水煎服,早晚飯前30 min溫服。中藥保留灌腸處方：地榆炭20g、白及15 g、苦參20 g、赤石脂20 g、黃芩15 g,中藥常規(guī)水煎150 mL,溫度維持在38 ℃左右,每晚睡前灌腸1次。二診(2021年11月1日)：腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),膿血便次數(shù)減少至1～3次/d,里急后重感明顯減輕,小便偏黃,偶覺晨起口干口苦,眠差,舌質(zhì)紅,苔微黃膩,脈滑數(shù)。原方去苦參、黃連、黃柏,下調(diào)白頭翁劑量至20 g,將生地榆劑量改為10 g,并加入龍骨15 g,繼續(xù)服用14劑,服法不變,灌腸方同前。三診(2021年11月15日)：腹痛腹脹癥狀基本消失,仍有輕度腹瀉,1～2次/d,無膿血便,輕度口干,其余癥狀消失,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈數(shù)。在上方基礎(chǔ)上去白頭翁、馬齒莧、生地榆、白芍、甘草、木香、龍骨、枳殼,加入太子參15 g、黃芪15 g,再進(jìn)10劑,服法同前,停灌腸,后隨訪至今,病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。

[按] 方中以馬齒莧、白頭翁為君藥,其性苦寒以清熱燥濕;秦皮、黃連、黃柏、苦參共助君藥增強清腸瀉火、清熱燥濕之力;槐花炭、生地榆清腸涼血止血;木香、枳殼二者行氣除滯止痛,與白芍、甘草相配有緩急止痛之功,且可防止?jié)駸崽N久傷陰;神曲、炒山楂健運脾胃,消食導(dǎo)滯,助機體清濕熱之邪;炒白術(shù)能夠健脾益氣、增強人體之正氣,且白術(shù)能夠有效治療潰瘍性疾病。二診便膿血次減少,腹痛腹瀉癥狀明顯減輕,濕熱的癥候表現(xiàn)也有所好轉(zhuǎn),故減少燥濕清熱、涼血止血之品的劑量,以防過度應(yīng)用苦寒燥濕之劑加重病情發(fā)展,而此時患者睡眠不佳,故加入適量的鎮(zhèn)靜安神之品。三診患者腹脹消失,故去除木香、枳殼、甘草、白芍等行氣消脹、緩急止痛之藥。患者眠佳,故去龍骨,除去白頭翁、馬齒莧等寒涼之品,同時加入太子參、黃芪用意是為防止長時間服用苦寒之品而傷正氣以鞏固療效。

5 小 結(jié)

綜上,雖然UC病程遷延難愈、病情反復(fù)發(fā)作,但隨著對“絡(luò)病”等疾病理論的深入研究,中醫(yī)藥在治療此病上已取得了巨大進(jìn)步。謝晶日教授認(rèn)為腸絡(luò)病變的病因病機、臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點均與UC相像,故“絡(luò)病”理論可以貼切地闡明UC的病機演變。據(jù)此提出濕熱內(nèi)蘊腸絡(luò)為UC發(fā)病主因,故以通腸泄腑、清熱化濕為首要治則,臨證結(jié)合“絡(luò)病”理論,循古而不泥古,因人制宜進(jìn)行綜合分析,準(zhǔn)確把握病情,從而標(biāo)本兼顧、系統(tǒng)調(diào)治。同時謝晶日教授也在臨床應(yīng)用中藥保留灌腸、溫針灸等多種中醫(yī)外治法,降低疾病復(fù)發(fā)率,力求療效最大化。此外,謝晶日教授強調(diào),此病在給患者的身體帶來莫大痛苦的同時,還可能會嚴(yán)重影響到患者的心理健康,故臨床診療中應(yīng)當(dāng)分外注意對患者進(jìn)行心理上的疏導(dǎo),所謂欲醫(yī)病先醫(yī)心,醫(yī)者應(yīng)積極為患者及其家屬進(jìn)行與疾病有關(guān)的知識宣教,以增加其對該病的重視程度,從而提高患者依從性,還應(yīng)助其增強戰(zhàn)勝該病的自信心,同時囑托患者要保持情志舒暢、規(guī)范服藥以及按時復(fù)診,以期最大程度提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。