曹思慧,劉 瓊,熊暑霖,劉 霞,孫貴香,劉 密

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿與康復(fù)學(xué)院,湖南 長沙 410208;2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病健康管理中心,湖南 長沙 410005;3. 重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)學(xué)院,重慶 404120;4. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,湖南 長沙 410218)

隨著生活水平的提高與生活節(jié)奏的加快,飲食不節(jié)、缺乏運(yùn)動(dòng)、起居無時(shí)等不良生活習(xí)慣使肥胖人群越來越多,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。單純性肥胖是最常見的一種肥胖類型,約占肥胖者的90%[2],主要表現(xiàn)為脂肪過度堆積或分布異常、體重與體脂高于正常水平,是心腦血管疾病、糖尿病和一系列代謝綜合征的發(fā)病因素[3]。此外,肥胖還可造成行為障礙、行動(dòng)笨拙,引起自卑、抑郁等心理障礙[4]。我國成年人肥胖率增長迅速,將對(duì)社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[5]。研究顯示,肥胖的發(fā)生與痰濕體質(zhì)呈現(xiàn)正相關(guān)性,并且與腸道菌群的失調(diào)密切相關(guān)[6-7]。因此,糾正痰濕偏頗體質(zhì)、重塑失衡的腸道菌群是治療痰濕質(zhì)單純性肥胖的重要手段[8]。長期醫(yī)療實(shí)踐表明,作為中醫(yī)外治法的重要組成部分,隔藥餅灸將艾灸、腧穴、中藥三者融為一體,在改善痰濕體質(zhì)、調(diào)脂降脂、調(diào)節(jié)腸道菌群等方面療效確切[9-12]。現(xiàn)筆者對(duì)近年來隔藥餅灸治療痰濕質(zhì)單純性肥胖機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)與評(píng)述,以期對(duì)后續(xù)臨床系統(tǒng)治療該病提供一定啟示。

1 腸道菌群與單純性肥胖

單純性肥胖是一種常見的慢性代謝性疾病,臨床常表現(xiàn)為形體肥胖、活動(dòng)后氣促,重度肥胖還可引起胸悶、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等癥狀[13]。腸道菌群被認(rèn)為是參與維持能量穩(wěn)態(tài)和宿主免疫的內(nèi)分泌器官[14],并且也是腸道屏障的重要組成部分。當(dāng)腸道菌群的組成結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、功能紊亂時(shí),會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜屏障和淋巴細(xì)胞功能出現(xiàn)異常,使一些細(xì)菌毒素,如脂多糖(LPS)等,通過受損的腸黏膜屏障,進(jìn)而導(dǎo)致全身的慢性低度炎癥和糖脂代謝紊亂?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,單純性肥胖的發(fā)病與腸道菌群之間的聯(lián)系密切相關(guān)[15]。有研究發(fā)現(xiàn),肥胖癥患者腸道菌群中雙歧桿菌、擬桿菌和乳酸桿菌等有益菌屬的Shannon指數(shù)明顯明顯低于健康人群[16];將肥胖小鼠的腸道菌群移植在健康小鼠體內(nèi)后可導(dǎo)致健康小鼠脂肪顯著累積[17];給予對(duì)照組小鼠和無菌小鼠同樣的高脂高糖飲食飼養(yǎng),小鼠的腸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化,且體型表現(xiàn)出明顯肥胖癥狀,而相比之下無菌小鼠的體質(zhì)量則無顯著增加[18]。此外,腸道菌群的失衡還可以改變與飽腹感相關(guān)的胃腸道肽的產(chǎn)生,從而導(dǎo)致食物攝入量的增加,誘發(fā)肥胖、糖尿病、心血管病和代謝綜合征等疾病[19]。還有研究將瘦型和肥胖型的人或小鼠的腸道菌群移植到無菌小鼠體內(nèi),結(jié)果顯示移植了肥胖型腸道菌群的小鼠體重明顯增加[20-21]。以上研究均表明,腸道菌群的功能和組成結(jié)構(gòu)的失調(diào)是誘發(fā)單純性肥胖的重要病理因素。因此調(diào)節(jié)紊亂的腸道菌群、改善其功能結(jié)構(gòu)與菌群豐度是治療單純性肥胖的重要診療思路。

2 腸道菌群失衡與“痰濕質(zhì)”單純性肥胖之間的相關(guān)性

“痰濕體質(zhì)”是以黏膩重濁為特征的一種偏頗體質(zhì),在外形上表現(xiàn)為肥胖、腹部肥滿松軟[22],其本質(zhì)為脾失健運(yùn),人體津液運(yùn)化輸布失司,導(dǎo)致水濕內(nèi)停,困阻于中焦,日久而形成“痰濕質(zhì)”狀態(tài)[23],成為多種代謝性疾病發(fā)生的高危因素。研究顯示,“痰濕體質(zhì)”人群的總膽固醇、三酰甘油及血糖、胰島素水平均顯著高于非痰濕體質(zhì)人群,并且呈現(xiàn)糖脂代謝紊亂狀態(tài)[24]。一項(xiàng)基于大樣本人群橫斷面研究的Meta分析顯示[25],痰濕體質(zhì)是代謝性疾病患者的主要體質(zhì)類型,且其代謝疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是其他體質(zhì)人群的5.87倍。

在痰濕體質(zhì)發(fā)生發(fā)展的過程中,腸道菌群在其中扮演了極其重要的角色。作為人體重要的微生態(tài)系統(tǒng),腸道菌群廣泛參與人體消化吸收與能量轉(zhuǎn)化,為宿主提供營養(yǎng)和能量,這與“脾主運(yùn)化”“脾氣散精灌四傍”的中醫(yī)理論相通相應(yīng)[26]。當(dāng)腸道菌群結(jié)構(gòu)改變、整體比例失調(diào)時(shí),糖脂代謝出現(xiàn)紊亂繼而誘發(fā)肥胖。這可以看作脾失健運(yùn),人體攝入的水谷精微物質(zhì)布散失常,轉(zhuǎn)為痰濕之邪[27]。

肥胖人群體內(nèi)的腸道菌群構(gòu)成變化則主要顯示為易生成脂肪、促炎的菌屬增加,而抑制肥胖、抗炎的菌屬減少[28]。例如,有研究發(fā)現(xiàn)[21],肥胖患者腸道中增加體內(nèi)脂肪聚集的厚壁菌門數(shù)量遠(yuǎn)多于擬桿菌門,厚壁菌門多于擬桿菌門會(huì)使人體更充分地吸收食物中的熱量并且更易將熱量轉(zhuǎn)化為脂肪積累于皮下[29]。同時(shí),破壞腸道屏障導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的普雷沃菌科、腸桿菌科、脫硫弧菌科等菌群顯著富集[30-31]。

研究顯示,痰濕體質(zhì)人群體內(nèi)的C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等促炎因子的表達(dá)升高[32],存在慢性炎癥、胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能異常。系列組學(xué)發(fā)現(xiàn)該類人群具有代謝紊亂總體特征,例如代謝組學(xué)發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)乙酸含量顯著增高[33],表觀遺傳發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)部分差異甲基化基因與脂代謝、胰島素抵抗相關(guān)[34]。結(jié)構(gòu)失調(diào)的腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可增加腸道通透性,穿過腸道黏膜屏障進(jìn)入血液,引發(fā)內(nèi)毒素血癥和低度炎癥,導(dǎo)致胰島素抵抗和血管損害,并干擾代謝過程。

綜上所述,腸道菌群廣泛參與代謝性疾病,而痰濕體質(zhì)易感代謝性疾病。痰濕體質(zhì)人群因其特征性腸道菌群,更易發(fā)生肥胖、代謝疾病,并且痰濕體質(zhì)人群的肥胖狀態(tài)與腸道菌群豐度的改變與失衡紊亂有關(guān)。

3 中醫(yī)體質(zhì)理論指導(dǎo)下痰濕質(zhì)單純性肥胖研究現(xiàn)狀

中醫(yī)體質(zhì)理論早在《內(nèi)經(jīng)》中即被提出,后世醫(yī)家又在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展完善中醫(yī)體質(zhì)學(xué),并將其應(yīng)用于臨床。體質(zhì)是個(gè)體在先天稟賦和后天影響下所形成的由形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理和心理狀態(tài)構(gòu)成的相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。體質(zhì)的差異性可以通過人體臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液的強(qiáng)弱偏頗所表現(xiàn)出的不同的生理活動(dòng)的綜合性狀況反映出來[35]。 從古至今中醫(yī)體質(zhì)有多種不同的分類方式,其中應(yīng)用最廣的為王琦教授結(jié)合古、今醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過不斷深入研究劃分的九種體質(zhì)[36]。即將人的體質(zhì)通過《中醫(yī)體質(zhì)量表》[37]分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì),共九種基本體質(zhì)。

歷代醫(yī)家對(duì)于肥胖的中醫(yī)體質(zhì)均有不同見解,自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起將體質(zhì)與肥胖聯(lián)系起來,如《靈樞·陰陽二十五人》將火、土、木型人與肥胖相聯(lián)系,《靈樞·衛(wèi)氣失常》將肥胖者分為膏人、脂人、肉人?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肥胖的中醫(yī)體質(zhì)做出大量研究,在整理歸納中國古今歷代醫(yī)家對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)后,劉艷嬌等[38]指出肥胖者多以痰濕體質(zhì)為主。經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn),肥胖的體質(zhì)以痰濕、濕熱、氣虛多見,其中以痰濕質(zhì)與肥胖關(guān)系最為緊密[39]。古代醫(yī)家記載,痰濕體質(zhì)的特點(diǎn)為“易傷陽氣,易病痰飲、腫脹”“肥人之病,慮虛其陽”(《鞠塘醫(yī)話》)“寒生濕,濕生痰”(《仁齋指方》)。在《臨證指南醫(yī)案》中,葉天士指出“蓋陽虛之體,惟多痰多濕”,這也強(qiáng)調(diào)了痰濕之邪屬寒屬陰的特點(diǎn)?！毒霸廊珪分醒裕骸吧w脾之濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水犯則為痰,故痰之化,無不在脾,而痰之本,無不在腎。”說明痰濕形成與脾、腎的功能失調(diào)相關(guān),脾失健運(yùn),腎主水失司,津液運(yùn)行障礙,則生痰生濕?，F(xiàn)代研究表明,痰濕質(zhì)人群的血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和體重指數(shù)等均明顯高于平和質(zhì)人群;而痰濕質(zhì)人群高密度脂蛋白膽固醇低于平和質(zhì)人群;痰濕質(zhì)人群的高脂血癥、超重/肥胖的發(fā)生率也明顯高于平和質(zhì)人群[40]。

由此可見,隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的不斷發(fā)展壯大,現(xiàn)有的臨床研究已初步證明痰濕質(zhì)與單純性肥胖之間關(guān)系密切,中醫(yī)體質(zhì)理論在在痰濕質(zhì)肥胖的診斷、防治上獨(dú)具特色,具有重要臨床指導(dǎo)意義。

4 隔藥餅灸治療痰濕質(zhì)單純性肥胖的研究進(jìn)展

4.1灸法的作用 灸法是指通過用艾草制成的艾條,在人體相應(yīng)腧穴進(jìn)行熏熨,對(duì)穴區(qū)皮膚產(chǎn)生溫?zé)岽碳?進(jìn)而達(dá)到治療疾病與預(yù)防保健的目的[41]。痰濕質(zhì)單純性肥胖的主要病理基礎(chǔ)為脾失健運(yùn),傳輸、布散水谷精微的能力下降,水液代謝失常,導(dǎo)致痰濕停留在體內(nèi),遷延日久發(fā)為肥胖。其病位在脾胃,基本病機(jī)為脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)。臨床研究證實(shí),灸法能溫補(bǔ)脾陽、調(diào)理氣機(jī),對(duì)肥胖患者起到溫補(bǔ)陽氣、祛痰化濕的功效[42],且有研究顯示灸法能有效調(diào)整失衡的腸道菌群,改善菌群多樣性,重塑腸道微生態(tài)[43]。

4.2隔藥餅灸治療痰濕質(zhì)單純性肥胖的藥物及穴位配伍選擇 隔藥餅灸屬于灸法中的間接灸,將中藥制作而成的藥餅放置在患者體表穴位上,并在藥餅上放置大小合適的艾柱,通過燃燒艾柱將溫?zé)嶂εc其下方藥餅的藥效之力結(jié)合,對(duì)所在腧穴產(chǎn)生持續(xù)的刺激與滲透作用,從而達(dá)到治療或保健效用[44]。在餅組方的選擇上,痰濕質(zhì)單純性肥胖患者的表現(xiàn)主要為脾虛濕盛、血脂升高,因此主要選擇黨參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、丹參、澤瀉和山楂等藥物。其中黨參能補(bǔ)脾胃之氣,茯苓、白術(shù)滲濕健脾;薏苡仁可有效調(diào)節(jié)糖代謝、脂代謝并調(diào)節(jié)腸道菌群[45]。丹參、澤瀉和山楂等藥物的提取物能夠降低高脂大鼠膽固醇?；D(zhuǎn)移酶、低密度脂蛋白-膽固醇、三酰甘油、血清總膽固醇,升高卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶和高密度脂蛋白膽固醇,均具有調(diào)節(jié)糖代謝與脂代謝及調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[46-48]。

在施灸穴位的選擇上,主穴選取天樞、中脘、足三里。根據(jù)痰濕質(zhì)脾虛濕盛的體質(zhì)特點(diǎn),配穴選取關(guān)元、水分、氣海、帶脈、滑肉門等。隔藥餅灸處方腧穴的選擇通常參考了經(jīng)絡(luò)理論,主要分為兩種,即辨證取穴及循經(jīng)取穴。由于痰濕質(zhì)單純性肥胖在很大程度上關(guān)聯(lián)著脾胃功能失常。因此選穴側(cè)重于足陽明胃經(jīng)。同時(shí)任脈為陰脈之海,與足陽明經(jīng)相配可達(dá)陰陽相合之功,且此二經(jīng)的循行都經(jīng)過人體的腹部,而痰濕質(zhì)單純性肥胖病患者脂肪多聚集于腹部,故采用任脈的腹部腧穴的近治作用。上述諸穴合用共建健脾利濕、祛濁降脂之效。在中醫(yī)理論中,脾胃是最重要的消化器官,胃與腸直接相連,進(jìn)而可影響腸道菌群的變化,形成控制體脂體重、防治和改善痰濕質(zhì)單純性肥胖的良性循環(huán)。

4.3隔藥餅灸治療痰濕質(zhì)單純性肥胖研究現(xiàn)狀 研究顯示,在肥胖人群的腸道中,腸道菌群的物種多樣性和基因豐富度均較正常人偏低[49]。同時(shí)有研究指出,隔藥餅灸對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化家兔的腸道菌群具有良性調(diào)節(jié)作用,并可抑制造成動(dòng)脈粥樣硬化的三甲胺形成[12],在經(jīng)過隔藥餅灸干預(yù)后,動(dòng)脈粥樣硬化家兔的血脂水平較模型組顯著下降。也有研究證實(shí),艾灸不僅能降低血漿三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇的含量,升高密度脂蛋白膽固醇,降低心腦血管病發(fā)病的危險(xiǎn)[50-51]。通過作用于不同穴位,隔藥餅灸可以有效改善有益菌群的含量和腸道菌群的多樣性,從而改善失調(diào)菌群的比例。

隔藥灸還能調(diào)節(jié)小鼠的腸道菌群使之趨于常態(tài),并抑制炎癥介質(zhì)TNF-α和IL-12的表達(dá)[52]。江楊洋等[53]發(fā)現(xiàn)麥粒灸足三里、脾俞穴可促進(jìn)大鼠腸道內(nèi)擬桿菌門、糞便擬桿菌的繁殖。王樹東等[54]發(fā)現(xiàn)通過灸關(guān)元穴能夠使雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量有所增加;灸天樞穴能夠使腸桿菌、腸球菌數(shù)量顯著增加,表明艾灸不同募穴能夠選擇性調(diào)節(jié)腸道優(yōu)勢(shì)益生菌群,從而治療腸道菌群失調(diào)癥。

隔藥餅灸將艾灸、穴位、中藥融為一體,借助艾灸的熱力效應(yīng)增強(qiáng)藥物有效成分的吸收,作用于特定穴位,三者相得益彰,一方面能夠充分發(fā)揮灸療及中藥的綜合效應(yīng),另一方面又能發(fā)揮穴位的治療作用。對(duì)于痰濕質(zhì)單純性肥胖的防治起到事半功倍的效果。

5 小 結(jié)

在單純性肥胖發(fā)生的過程中,痰濕偏頗體質(zhì)、腸道菌群失衡、腸道微生態(tài)紊亂等因素貫穿了其發(fā)展的始終。隔藥餅灸則可以通過改善紊亂的腸道菌群,提高菌群中“瘦菌”屬和有益菌屬豐度,進(jìn)一步改善機(jī)體低度慢性炎癥狀態(tài)、糾正痰濕體質(zhì)、減輕胰島素抵抗、降脂減重,起到治療痰濕質(zhì)單純性肥胖的作用。雖然隔藥餅灸治療痰濕質(zhì)單純性肥胖的療效確切,但其如何調(diào)節(jié)腸道菌群的具體作用機(jī)制尚未明確清晰,還需進(jìn)一步深入研究和探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。