申 衛(wèi),陳慶麗,孫 婷

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

腎結(jié)石是臨床常見疾病,發(fā)病率較高,近年隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化及生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變,導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)病率有年輕化和逐年增高趨勢(shì)[1-2]。腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,與人們生活狀態(tài)、飲食、自身機(jī)體代謝水平以及環(huán)境因素等有關(guān)[3-4]。結(jié)石直徑超過2.5 cm且多發(fā),或者異位性結(jié)石、出現(xiàn)腎臟功能損傷與梗阻情況,屬于復(fù)雜性結(jié)石,臨床表現(xiàn)為血尿、劇痛,若不及時(shí)干預(yù)治療會(huì)發(fā)展為尿毒癥,進(jìn)而危及患者生命[5-6]。當(dāng)前針對(duì)腎結(jié)石的治療主要采取手術(shù)方式,包括腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡取石等,其中經(jīng)皮腎鏡是微創(chuàng)術(shù)式且有并發(fā)癥少、出血量少等優(yōu)勢(shì),但麻醉刺激或者侵襲性創(chuàng)傷等給患者造成極大痛苦,影響患者術(shù)后恢復(fù)。層級(jí)護(hù)理模式是通過工作經(jīng)驗(yàn)、職稱以及資質(zhì)等劃分護(hù)理人員層次,進(jìn)而有針對(duì)性予以干預(yù),護(hù)理管理更加科學(xué)化,執(zhí)行方案更加順暢,并且強(qiáng)調(diào)醫(yī)療合作意識(shí)等,拓展護(hù)理工作的延伸性,互相配合,積極與患者或家屬溝通,提高護(hù)理質(zhì)量。鑒于此,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)收治的腎結(jié)石患者予以層級(jí)護(hù)理模式干預(yù),取得一定效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)X射線、B超以及相關(guān)造影檢查確診為腎結(jié)石;②年齡20～86歲;③結(jié)石直徑均大于2.5 cm;④通過常規(guī)體外碎石效果不理想;⑤符合本次研究的手術(shù)指征;⑥可以交流且具有一定認(rèn)知閱讀能力;⑦了解研究目的并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腦等重要器官疾病者;②凝血功能障礙者;③中途因不可抗拒原因退出者或伴影響本研究進(jìn)程的精神疾病類患者。

1.3一般資料 選取2022年9月—2023年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的88例腎結(jié)石患者,其中男52例,女36例,年齡25～70(50.1±7.6)歲。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組44例,2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

表1 2組腎結(jié)石患者一般資料比較

1.4方法 2組均符合手術(shù)指征并行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,術(shù)后留置造瘺管(12-20F硅膠材質(zhì)),縫合并固定造瘺管,隨后關(guān)閉3～24 h并連接引流袋,在1周后予以CT與B超檢查,若無殘留結(jié)石則可拔管,若發(fā)現(xiàn)有殘留或者有結(jié)石梗阻則考慮再次手術(shù)取石。

1.4.1對(duì)照組 入院給患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)并于入院當(dāng)天進(jìn)行尿常規(guī)與尿培養(yǎng)等檢測(cè),于次日晨起抽血檢測(cè)血常規(guī)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。對(duì)于感染者給予基礎(chǔ)抗感染治療;對(duì)于尿培養(yǎng)陽性者需及時(shí)匯報(bào),并給予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。給患者做好術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備工作,術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體征,觀察造瘺管尿色、尿量等并給予疼痛評(píng)估,予以飲食、活動(dòng)指導(dǎo)干預(yù),協(xié)助患者下床活動(dòng)等。術(shù)后拔尿管并予以腹部X射線平片檢查,確診有無殘留結(jié)石。夾閉造瘺管4 h若無滲出、發(fā)熱或者腰部不適,可拔出造瘺管并囑患者休息,觀察傷口有無滲血,若無特殊情況,可下床活動(dòng)并觀察尿色與尿量。出院后給予出院知識(shí)宣教,加入病區(qū)結(jié)石患者延續(xù)護(hù)理群并告知患者留置雙J管的相關(guān)注意事項(xiàng)等。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者落實(shí)層級(jí)護(hù)理干預(yù)模式。

1.4.2.1層級(jí)模式設(shè)定 根據(jù)護(hù)理人員的學(xué)歷、工作年限、職稱情況等分成4個(gè)層次：觀察組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師與執(zhí)行護(hù)士并明確各自崗位職責(zé)。

1.4.2.2落實(shí)護(hù)理管理工作 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督觀察組長(zhǎng)工作并管理小組護(hù)理人員,觀察組長(zhǎng)輔助護(hù)士長(zhǎng)完成相關(guān)工作并對(duì)護(hù)士予以指導(dǎo),護(hù)士按照規(guī)定方案落實(shí)護(hù)理工作,執(zhí)行護(hù)士在具體工作中反饋?zhàn)o(hù)理中遇到的問題等。術(shù)前：①因患者對(duì)病情認(rèn)知不夠并正在承受結(jié)石所帶來的劇烈疼痛,同時(shí)對(duì)手術(shù)不了解,容易產(chǎn)生負(fù)面情緒。因此執(zhí)行護(hù)士要在術(shù)前對(duì)患者予以心理評(píng)估并根據(jù)不同心理狀態(tài)、性格以及文化水平等給予個(gè)性化疏導(dǎo);同時(shí)主動(dòng)交流并與患者建立友好關(guān)系,給予鼓勵(lì)與安慰,耐心為其講解手術(shù)方法、病情知識(shí)以及后續(xù)效果與治療優(yōu)勢(shì)等。②取石術(shù)需要患者長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位,增加了患者的不適感,尤其體態(tài)肥胖者耐受性更差。為了確保手術(shù)順利同時(shí)防止患者出現(xiàn)不適,術(shù)前進(jìn)行體位干預(yù),指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位并嘗試在腹部下放置枕頭,增加適應(yīng)性并從30 min逐漸延長(zhǎng)1 h直至手術(shù)所需時(shí)間。術(shù)前的體位支持可以減少術(shù)中不良癥狀,如胸悶、躁動(dòng)等。術(shù)后：①飲食支持。術(shù)后囑患者早期進(jìn)食,維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)并避免腸道菌群紊亂。術(shù)后患者清醒后,執(zhí)行護(hù)士即可給予患者少量溫水并在術(shù)后2 h給予50 mL溫開水,在飲水無不適后予以口香糖促進(jìn)排氣。術(shù)后8 h聽診患者腹部情況,若無腸鳴音且胃腸道蠕動(dòng)正?？蛇M(jìn)食半流質(zhì)并在術(shù)后24 h后過渡至普食,但需注意飲食清淡,不可過量,同時(shí)忌生冷。②早期活動(dòng)。既往患者一般均臥床從而減少傷口出血,但長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)增加血栓、壓力性損傷以及感染發(fā)生率,因此早期活動(dòng)是必要的。術(shù)后6 h協(xié)助患者四肢被動(dòng)活動(dòng)并幫助患者按摩促進(jìn)血液循環(huán),在次日協(xié)助患者取半臥位,鼓勵(lì)患者進(jìn)行頭頸部、四肢活動(dòng),注意循序漸進(jìn)且無不適感為宜,注意觀察患者體征。③置管干預(yù)。腎鏡取石需要留置造瘺管、導(dǎo)尿管以及雙J管,增加了患者不適感的同時(shí)也提高了感染概率,因此干預(yù)中應(yīng)根據(jù)患者情況盡早拔管。做好管道護(hù)理,妥善固定造瘺管并確保通暢,防止脫落并觀察尿量、尿色等,定時(shí)對(duì)引流管予以擠壓,防止碎石堵塞,更換引流袋,操作中注意預(yù)防感染。④宣教指導(dǎo)。囑患者治療期間多飲水,確保日飲量2 500 mL以上,通過飲水沖洗膀胱以排出細(xì)小結(jié)石,防止便秘發(fā)生。囑患者多食用新鮮蔬果,減少鹽、蛋白攝入,確保三餐定量定時(shí),不暴飲暴食等,在留置雙J管期內(nèi)注意不良反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)師。

1.5觀察內(nèi)容 ①生活質(zhì)量采用世衛(wèi)組織生活質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)定,包含生理、心理、環(huán)境以及社會(huì)關(guān)系,總分120分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[7];②觀察患者情緒狀態(tài)并參照漢密爾頓焦慮與抑郁量表(HAMA、HAMD量表)評(píng)估,兩個(gè)量表總分為0～96分,分值越高表示不良情緒越嚴(yán)重[8];③術(shù)后恢復(fù)指標(biāo),包括排氣、飲食恢復(fù)、下床活動(dòng)、留置造瘺管時(shí)間以及住院時(shí)間;④記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況與結(jié)石清除率,并發(fā)癥包括感染、腹腔積液以及出血等;⑤服務(wù)滿意度：采用本院自擬調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度,分為非常滿意、基本滿意與不滿意,服務(wù)總滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

2 結(jié) 果

2.12組WHOQOL-BREF各項(xiàng)目評(píng)分比較 2組WHOQOL-BREF 4項(xiàng)領(lǐng)域評(píng)分與總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后1個(gè)月,2組WHOQOL-BREF 4項(xiàng)領(lǐng)域評(píng)分與總分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腎結(jié)石患者術(shù)前術(shù)后WHOQOL-BREF各項(xiàng)目評(píng)分比較分)

2.22組心理狀態(tài)評(píng)分比較 術(shù)前,2組HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后1個(gè)月,2組HAMA、HAMD評(píng)分顯著下降(P均<0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腎結(jié)石患者術(shù)前術(shù)后的焦慮、抑郁評(píng)分比較分)

2.32組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)情況比較 觀察組肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、留置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腎結(jié)石患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.42組一次性結(jié)石清除率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的一次性結(jié)石清除率高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組腎結(jié)石患者一次性結(jié)石清除率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.52組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)總滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組腎結(jié)石患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討 論

近年,泌尿外科治療腎結(jié)石的主要方法以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為主,該方法經(jīng)皮腎穿刺造瘺且于超聲引導(dǎo)下處理結(jié)石,并發(fā)癥清除率高且微創(chuàng),但仍存在出血、感染等,有些患者心理狀態(tài)不佳,延遲術(shù)后康復(fù),并降低了生活質(zhì)量[9-11],因此如何解決這一問題成為臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)。

層級(jí)護(hù)理模式是一種圍繞人本思想的新型護(hù)理干預(yù)模式,專注于提高護(hù)理效率與質(zhì)量,積極與醫(yī)患溝通,緩解資源短缺,且在層級(jí)干預(yù)中,能夠根據(jù)臨床實(shí)際護(hù)理情況以及護(hù)理方案劃分層級(jí),建立層級(jí)小組并通過小組模式落實(shí)工作計(jì)劃,依據(jù)護(hù)理人員學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)等要素將其分為不同層次并明確各自崗位的工作內(nèi)容與職責(zé)。相關(guān)研究指出,層級(jí)護(hù)理模式在泌尿外科干預(yù)中發(fā)揮了積極性,體現(xiàn)了其優(yōu)越性與可行性[12-14]。

筆者認(rèn)為層級(jí)護(hù)理運(yùn)用于腎結(jié)石患者術(shù)后干預(yù)中有以下優(yōu)勢(shì)：①層級(jí)管理分工明確,可節(jié)省資源,提高護(hù)理效率。術(shù)前積極溝通,對(duì)患者予以針對(duì)性疏導(dǎo),宣教疾病知識(shí)與手術(shù)知識(shí)及注意事項(xiàng),可緩解患者心理壓力并降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率,同時(shí)提高患者服務(wù)滿意度;②依據(jù)手術(shù)要求加以體位訓(xùn)練,采取循序漸進(jìn)的方式,利于改善患者的體位耐受度,減少不適并確保手術(shù)順利,進(jìn)而提高護(hù)理效果;③術(shù)前準(zhǔn)備工作充分,排除了不利因素,縮短了術(shù)前禁食禁水時(shí)間,進(jìn)而提高了患者耐受性;④指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)并逐步從流食過渡到普食,有利于促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)進(jìn)而縮短住院時(shí)間;⑤做好置管布置,確保管道通暢,防止脫落以及扭曲,進(jìn)而減少感染發(fā)生;⑥加強(qiáng)宣教并叮囑患者飲水與規(guī)律飲食,促進(jìn)結(jié)石排出并加快恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者WHOQOL-BREF各項(xiàng)目評(píng)分及總分均高于對(duì)照組,HAMA、HAMD量表評(píng)分均低于對(duì)照組,患者對(duì)服務(wù)滿意度高于對(duì)照組。提示術(shù)前給予疏導(dǎo)緩解了患者不良心理情緒,不僅確保了手術(shù)效果,且提高了患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。觀察組的肛門首排氣時(shí)間、造瘺管留置時(shí)間等短于對(duì)照組,一次性結(jié)石清除率高于對(duì)照組,感染、出血等發(fā)生率低于對(duì)照組。提示飲食早期化、活動(dòng)早期化有助于促進(jìn)腸道功能快速恢復(fù)和引流通暢,從而促進(jìn)患者快速康復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,層級(jí)式護(hù)理用于腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有助于消除患者負(fù)性情緒,改善術(shù)后指標(biāo),提高結(jié)石一次性清除率,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量并獲得患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度,在腎結(jié)石護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。