馬戈 張春元 孫瑞竹 朱婷婷 奚婷

作者簡介：馬戈，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向： 眼底病和白內(nèi)障的診治。

通信作者：奚婷，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向： 糖尿病性視網(wǎng)膜病變、復(fù)雜眼底病和白內(nèi)障的手術(shù)治療。E-mail：xiting1981@hotmail.com

【摘要】目的 分析青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療對其視功能、血清同型半胱氨酸（Hcy）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平、視網(wǎng)膜新生血管面積的影響及安全性。方法 選取蘇州市立醫(yī)院2021年2月至2023年2月期間收治的80例青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，將增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變分期較重的患眼納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（接受視網(wǎng)膜激光光凝治療）和觀察組（雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療），均為40例。兩組患者均術(shù)后隨訪6個月。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、6個月最佳矯正視力、視野灰度值、黃斑中心凹厚度、出血斑面積，術(shù)前和術(shù)后6個月血清Hcy、VEGF水平、視網(wǎng)膜新生血管面積，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后1、6個月兩組患者最佳矯正視力均逐漸升高，且觀察組均高于對照組；術(shù)后1、6個月兩組患者視野灰度值均降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1、6個月兩組患者黃斑中心凹厚度均降低，且觀察組均低于對照組，術(shù)后1、6個月兩組患者出血斑面積均減小，且觀察組小于對照組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清Hcy、VEGF水平均降低，且觀察組均低于對照組，兩組患者視網(wǎng)膜新生血管面積均減小，且觀察組小于對照組（均P<0.05）；隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者聯(lián)合應(yīng)用雷珠單抗可有效改善視功能，緩解其黃斑水腫程度，抑制新生血管形成，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變 ; 青年增殖型 ; 雷珠單抗 ; 視網(wǎng)膜激光光凝 ; 視功能 ; 黃斑水腫

【中圖分類號】R774.1【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0044.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.015

青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是一類以視力減退、視網(wǎng)膜出血等為主要癥狀表現(xiàn)的糖尿病并發(fā)癥。研究認(rèn)為，青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要病理基礎(chǔ)為新生血管形成，造成視網(wǎng)膜、玻璃體積血，進而對患者視力造成影響，嚴(yán)重或可導(dǎo)致患者失明，故應(yīng)及時對此類患者展開治療[1]。目前，視網(wǎng)膜激光光凝治療屬于青年增殖型糖尿病的主要臨床干預(yù)措施，可在激光熱效應(yīng)的輔助下對視網(wǎng)膜局部組織產(chǎn)生影響，以此改善患者視力，控制病情進展，但其仍存在血管增生、滲漏等風(fēng)險[2]。雷珠單抗屬于一類血管內(nèi)皮生長因子抑制劑，作用至病變部位后可局部抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，阻礙新生血管的形成，以此達到理想的治療效果[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治銮嗄暝鲋承吞悄虿∫暰W(wǎng)膜病變患者應(yīng)用視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合雷珠單抗對其視功能的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州市立醫(yī)院2021年2月至2023年2月期間收治的80例青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，將增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變分期較重的患眼納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，均為40例。對照組中男性28例，女性12例；年齡28～

35歲，平均（31.65±2.18）歲；糖尿病病程1～10年，平均（4.63±0.27）年；增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變分期[4] Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期分別為17、16、7例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡29～35歲，平均（31.41±

2.11）歲；糖尿病病程2～10年，平均（4.61±0.25）年；增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變分期Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期分別為18、15、7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》 [4]中增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵入組前未接受類似治療；⑶既往不存在眼部手術(shù)史；⑷均為雙眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在炎癥性視網(wǎng)膜疾?。虎瓢橛悬S斑瘢痕形成；⑶處于妊娠期或備孕狀態(tài)；⑷意識不清醒無法合作。此次研究已由蘇州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會對研究資質(zhì)進行審核、批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 對照組患者接受視網(wǎng)膜激光光凝治療，操作流程如下：術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055546，規(guī)格：5 mL∶托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）輔助散瞳，并采用鹽酸丙美卡因滴眼液（s.a. ALCON-COUVREUR n.v，注冊證號HJ20160133，規(guī)格：15 mL∶75 mg）進行表面麻醉，麻醉效果滿意后在患者角膜處安裝廣角激光眼底鏡（OPTOS PLC，型號：VOLK Super Quad 160），后通過多波長激光眼科治療儀[卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)（德國）股份有限公司，型號：VISULAS Trion]進行治療，儀器參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)如下：包括激光光斑直徑、曝光時間、曝光強度、激光能，依次為200～500 μm、0.1～0.3 s、2～3級、120～300 mW，兩個相鄰光斑中的間距為1個光斑，治療范圍為患者血管弓外及黃斑區(qū)2個視盤直徑，向周邊部位放射，至赤道處結(jié)束，行綠色或黃色波長的播散性光凝，光凝點數(shù)應(yīng)在400～800個之間，分為2次進行治療，單次治療時間應(yīng)間隔7 d。術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203092，規(guī)格：5 mL∶24.4 mg）常規(guī)進行滴眼。觀察組患者所接受的治療方式為視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合雷珠單抗用藥治療，應(yīng)在進行雷珠單抗治療3 d前給予患者左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d；在激光光凝術(shù)前3～7 d給予患者雷珠單抗注射液（Novartis Pharma Stein AG，注冊證號S20170003，規(guī)格：10 mg/mL）治療1次，進針點選于患者顳上角膜緣后3.5～4 mm，將0.5 mg雷珠單抗注射液注射至玻璃體腔，注射完畢出針后應(yīng)用棉簽對注射點進行壓迫，保持2～3 min，后包扎術(shù)眼至術(shù)前，對患者眼壓進行密切監(jiān)測，激光光凝治療操作流程同對照組，術(shù)后3 d給予應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液滴眼。兩組患者均觀察至患者出院，并術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴最佳矯正視力、視野灰度值。術(shù)前及術(shù)后1、6個月應(yīng)用視力測試系統(tǒng)（山東博澤生物科技有限公司，型號：EPLAN-1000）、視野分析儀[蔡司光學(xué)儀器（上海）國際貿(mào)易有限公司，型號：720i]分別對最佳矯正視力（0.8及以上處于正常視力范圍）、視野灰度值進行比較。⑵黃斑中心凹厚度、出血斑面積。術(shù)前及術(shù)后1、6個月兩組患者黃斑中心凹厚度、出血斑面積均應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）[卡爾蔡司（上海）管理有限公司，型號：CIRRUS HD-OCT 5000]進行檢測。⑶血清同型半胱氨酸（Hcy）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平、視網(wǎng)膜新生血管面積。術(shù)前、術(shù)后6個月抽取兩組患者3 mL靜脈血后進行血清的分離（10 min、3 000 r/min），將獲取的血清作為樣本通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測Hcy、VEGF水平；通過激光眼科診斷儀（德國海德堡公司，型號：Spectralis HRA）所得圖像計算兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的視網(wǎng)膜新生血管面積。⑷并發(fā)癥。對兩組患者包括結(jié)膜充血、角膜上皮損傷、眼壓升高等情況在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)前和術(shù)后比較采用配對t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最佳矯正視力、視野灰度值比較 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月最佳矯正視力、視野灰度值經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間點的最佳矯正視力、視野灰度值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；隨時間延長，兩組患者最佳矯正視力均逐漸升高，視野灰度值均逐漸降低，且觀察組最佳矯正視力升高較為明顯，視野灰度值降低較為明顯，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見

表1。

2.2 兩組患者黃斑中心凹厚度、出血斑面積比較 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月兩組患者黃斑中心凹厚度、出血斑面積經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間點的黃斑中心凹厚度、出血斑面積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；隨時間延長，兩組患者黃斑中心凹厚度、出血斑面積均逐漸降低，且觀察組黃斑中心凹厚度、出血斑面積降低均較為明顯，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清Hcy、VEGF水平及視網(wǎng)膜新生血管面積比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清Hcy、VEGF水平均降低，且觀察組均低于對照組；兩組患者視網(wǎng)膜新生血管面積均減小，且觀察組小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

視網(wǎng)膜激光光凝可對視網(wǎng)膜外層光感受器造成破壞，以此減輕視網(wǎng)膜微血管的滲漏程度，并緩解視網(wǎng)膜血管的閉阻狀況，加之光凝治療后的瘢痕將視網(wǎng)膜變薄，增加脈絡(luò)膜血管的氧擴散進入視網(wǎng)膜內(nèi)層，改善內(nèi)層的氧供和代謝，使眼睛的營養(yǎng)狀況得到改善，改善患者視力狀況，雖然治療后患者新生血管明顯減少，但患者術(shù)后仍有可能復(fù)發(fā)，單獨應(yīng)用療效欠佳[5]。

雷珠單抗屬于血管內(nèi)皮生長因子中的一類全人源單克隆抗體，其較易穿透視網(wǎng)膜，有著較高的生物利用度，該藥物作用至患者體內(nèi)后可有效阻斷新生血管形成，促進血管萎縮，顯著降低視網(wǎng)膜厚度，達到減輕其黃斑水腫的目的，其與視網(wǎng)膜激光光凝治療聯(lián)合應(yīng)用可共同發(fā)揮治療效果，進一步促進患者病情恢復(fù)[6]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、6個月最佳矯正視力均高于對照組，視野灰度值、黃斑中心凹厚度均低于對照組，出血斑面積小于對照組，這表示聯(lián)合應(yīng)用雷珠單抗可有效改善患者視功能，緩解其黃斑水腫程度。

Hcy屬于蛋氨酸代謝產(chǎn)物，其水平異常升高可激活機體內(nèi)自由基活性，對血管內(nèi)皮造成損傷；VEGF可誘導(dǎo)血管的生成，增加血管通透性，其水平異常升高多表示可促進視網(wǎng)膜新生血管形成[7]。雷珠單抗注入至患者玻璃體后可與VEGF進行有效結(jié)合，靶向改善視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的血液循環(huán)；并且由于雷珠單抗有著較高的生物利用度，故臨床在進行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)前應(yīng)用該藥物可有效促進患者新生血管消退，保證其視網(wǎng)膜處于干燥狀態(tài)，可提高激光光凝治療效果，進而減輕血管內(nèi)皮損傷程度，抑制新生血管形成，為患者病情恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月的血清Hcy、VEGF水平均較對照組更低，視網(wǎng)膜新生血管面積均比對照組更小，表明了青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用雷珠單抗可有效減輕其血管內(nèi)皮損傷程度，抑制新生血管形成。

此外，在術(shù)前進行玻璃體內(nèi)雷珠單抗注射，可起到穩(wěn)定血管的作用，減少玻璃體內(nèi)積血對眼部的損傷。隨訪期間，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用雷珠單抗可減少并發(fā)癥發(fā)生情況，安全性較高，與劉志濤等[10]研究結(jié)果存在相似之處。

綜上，青年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用雷珠單抗可有效改善視功能，緩解其黃斑水腫程度，抑制新生血管的形成，安全性較高，臨床可應(yīng)用推廣。

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