王星 劉飛 徐軍 徐向東 徐海誠 高恒 黃新

【摘要】目的探討腦膜中動脈（MMA）擴張對慢性硬膜下血腫（CSDH）發(fā)病及預后的影響，為MMA栓塞治療CSDH提供理論依據(jù)。方法回顧性分析2018年1月—2022年6月間在徐州醫(yī)科大學江陰臨床學院接受顱骨鉆孔引流手術治療的48例單側CSDH患者的臨床資料，包括MMA的磁共振血管成像、術后1周及術后1個月的血腫吸收量。對比分析患側MMA直徑是否明顯擴張和不同患者的術后血腫吸收情況。結果48例CSDH患者患側48支MMA平均直徑明顯大于健側［分別為（1.738±0.224）mm 和（1.361±0.184）mm，t=9.021，P<0.001）］，MMA擴張組術后1周血腫吸收量與MMA非擴張組無顯著性差異（Z=0.69，P=0.945），MMA擴張組術后1個月血腫吸收量與MMA非擴張組有顯著性差異（Z=2.283，P=0.022）。MMA擴張組的血腫吸收率較MMA非擴張組的血腫吸收率低。結論MMA作為CSDH外膜新生血管的主要供血動脈，MMA擴張在CSDH血腫發(fā)生和進展中起到關鍵作用，并不利于CSDH患者的預后，上述特征性表現(xiàn)為MMA栓塞治療CSDH提供了理論依據(jù)。

【關鍵詞】慢性硬膜下血腫；腦膜中動脈擴張；血腫殘余量；預后

【中圖分類號】R651【文獻標志碼】B【文章編號】16727770（2024）02020705

Effects of middle meningeal artery dilatation on pathogenesis and prognosis of chronic subdural hematoma WANG Xing， LIU Fei， XU Jun， et al. Department of Neurosurgery， Affiliated Jiangyin Clinical College of Xuzhou Medical University， Jiangyin 214400， China

Corresponding author： GAO Heng

Abstract： ObjectiveTo investigate the effect of middle meningeal artery（MMA） dilation on the pathogenesis and prognosis of chronic subdural hematoma（CSDH）， and to provide a theoretical basis for MMA embolization in the treatment of CSDH. MethodsThe clinical data of 48 patients with unilateral CSDH who underwent burr hole and drainage surgery in Affiliated Jiangyin Clinical College of Xuzhou Medical University from January 2018 to June 2022 were analyzed retrospectively， including magnetic resonance angiography of MMA， hematoma absorption at 1 week and 1 month after surgery. The diameter of MMA on the affected side was significantly expanded and the postoperative hematoma absorption of different patients was compared and analyzed. ResultsThe mean diameter of MMA in 48 CSDH patients was significantly larger than that in healthy side ［（1.738±0.224）mm vs （1.361±0.184）mm，t=9.021，P<0.001）］， there was no significant difference in hematoma absorption between the MMA dilatation group and the MMA nondilatation group at 1 week after operation（Z=0.69，P=0.945）， and there was significant difference in hematoma absorption between the MMA dilatation group and the MMA nondilatation group at 1 month after operation（Z=2.283，P=0.022）. The rate of hematoma resorption was lower in the MMA dilated group than in the MMA nondilated group. ConclusionsMMA is the main blood supply artery of CSDH advection neovascularization. MMA dilatation plays a key role in the occurrence and progression of CSDH hematoma， which is not conducive to the prognosis of CSDH patients.

Key words： chronic subdural hematoma; middle meningeal artery dilatation; hematoma residual volume; prognosis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是顱內出血的一種常見形式，定義為持續(xù)時間超過3周，包裹在大腦表面蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間的液體、血液和血液降解產(chǎn)物的集合［1］。CSDH的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，從65歲以下人群的3.4/10萬增加到65歲以上人群的8/10萬～58.1/10萬。老年人發(fā)病率的升高歸因于跌倒風險的增加和抗血栓藥物的使用［2］。傳統(tǒng)手術治療的方式主要包括鉆孔沖洗引流術、內鏡下血腫清除術、開顱血腫清除術［3］。據(jù)統(tǒng)計，CSDH術后的復發(fā)率達2.5%～33%［4］。最近，對于腦膜中動脈栓塞術（middle meningeal artery embolization，MMAE）治療CSDH，尤其是治療復發(fā)性CSDH的相關研究逐漸增加。有研究發(fā)現(xiàn)MMAE對CSDH具有積極的治療效果，并且比常規(guī)治療更有效［511］。然而，MMA對CSDH發(fā)病過程中的作用以及CSDH治療后MMA的改變和預后影響還缺乏臨床研究的支持。為此，本研究對2018年1月—2022年6月在徐州醫(yī)科大學附屬江陰臨床學院行鉆孔引流術治療的48例CSDH患者的臨床資料進行回顧分析，旨在分析腦膜中動脈（middle meningeal artery，MMA）擴張對CSDH發(fā)病及預后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入行鉆孔引流治療的48例單側CSDH患者，其中男42例，女6例；年齡52～88歲，平均年齡（68.1±8.2）歲；左側31例，右側17例，共48支MMA；有明確外傷史患者37例，術前服用阿托伐他汀患者32例，高血壓病患者27例，糖尿病患者33例。納入標準：（1）年齡在50～90歲；（2）經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT）檢查提示單側CSDH的患者；（3）術前有3D時間飛躍法（time of flight，TOF） 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）影像學資料的患者。排除標準：（1）顱內血管畸形或伴發(fā)腫瘤的患者；（2）合并嚴重臟器疾病的患者：（3）由于各種原因未接受手術治療的患者。本研究征得徐州醫(yī)科大學江陰臨床學院倫理委員會同意，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描采用GE Discovery 750W 3.0 T MRI掃描儀和64通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈采集圖像。選用3DTOF進行MRA掃描。掃描參數(shù)：重復時間25.00 ms，回波時間3.40 ms，層厚0.7 mm，翻轉角20。視野22.0 cm×22.0 cm，矩陣320×128，體素大小0.3 mm×0.3 mm×0. 7 mm，掃描時間3 min 28 s。

1.3數(shù)據(jù)收集及分析所有CSDH患者術前均行頭顱CT及/或MRI檢查，利用3DTOF磁共振血管造影獲得顱腦血管原始圖像，并采用GE工作站的AW47軟件進行MIP重組獲得MMA三維重組圖像。首先，通過Image J軟件分段測量患側顱內段分叉前MMA血管直徑，取最大值作為本段MMA血管直徑代表，再測量健側對應節(jié)段的MMA血管直徑（圖1）。對比分析單側CSDH患者患側與健側MMA直徑。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的神經(jīng)影像醫(yī)師及筆者共同對上述影像學資料進行評價，有分歧時請其他醫(yī)師協(xié)助。對比分析單側CSDH患者患側及健側MMA直徑。

根據(jù)患者雙側MMA直徑數(shù)據(jù)及30名健康成年人的雙側MMA直徑數(shù)據(jù)將上述患者分為患側MMA擴張組及患側MMA非擴張組，前期收集到30名健康受試者左側MMA的平均直徑為（1.49±0.31）mm，右側為（1.48±0.29）mm。雙側MMA的平均直徑為（1.44±0.3）mm，左右直徑的比值為1.01±0.07。健康受試者雖然個體間MMA直徑差異大，但同一受試者雙側MMA直徑無顯著性差異，雙側直徑比值均未大于1.5。本研究將MMA擴張定義為MMA直徑大于健康體檢者MMA直徑平均值的3個標準差以上或患側MMA大于健側1.5倍以上。完整收集得到48例患者中的28例患者術后當天、術后1周、術后1～3個月內平掃CT圖像，影像科醫(yī)師利用影像工作站直接計算相應血腫殘余量。典型顱內硬膜下血腫為月牙狀，其形態(tài)符合橢圓體沿長軸的弧線拋面截體，因此，本研究依據(jù)橢圓螺旋體體積V=3/4πab2公式（注：V為體積或容積；a為橢圓體長軸半徑；b1大橢圓體短軸半徑；b2為小橢圓體短軸半徑；AB=2a即橢圓體長徑）可知，大橢圓體體積為V1=3/4πab21；小橢圓體體積為V2=3/4πab22；那么橢圓體陰影部分體積為V=（V1V2），而血腫體積相當于陰影體積的一半，即V血腫=1/2（V1V2），轉算公式得出V血腫=1/3πAB（b21b22），本研究將依據(jù)運算結果，測量顱內硬膜下血腫的出血量，測量取層原則：（1）靠近血腫的中心層面；（2）取血腫跨度最長的層面；（3）取血腫最厚的層面；（4）單位統(tǒng)一取cm。對比分析MMA擴張組及MMA非擴張組術后1周、術后1個月血腫吸收情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用MannWhitney U檢驗，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患側MMA與健側MMA直徑比較術前48例單側CSDH患側48支MMA平均直徑大于健側，兩例患側MMA較健側明顯擴張（圖2）。部分痊愈患者因健康體檢或其他疾病行MRA檢查時，偶然發(fā)現(xiàn)患側MMA在CSDH痊愈后較患病時明顯縮小，并且發(fā)現(xiàn)1例保守治療的患者在CSDH痊愈后，患側MMA較患病時明顯縮小（圖3）。CSDH痊愈后患側MMA直徑縮小的情況是否具有統(tǒng)計學差異，下一步會針對這個情況提高回訪，做進一步研究。

2.2術后隨訪患者情況因需要收集患者術后1個月以上的CT圖像，部分患者出院后因各種原因失訪，完整收集28例患者的真實數(shù)據(jù)，進一步研究MMA擴張對血腫吸收的影響（表1）。

2.3MMA擴張組與MMA非擴張組血腫吸收比較48例患者中根據(jù)分組標準（MMA直徑大于健康體檢者MMA直徑平均值的3個標準差以上或患側MMA大于健側1.5倍以上），MMA擴張組17例，MMA非擴張組31例。因出院后失訪，僅完整收集28例患者術后當天、術后1周、術后1～3個月內平掃CT圖像，MMA擴張組15例，MMA非擴張組13例。MMA擴張組術前血腫量與MMA非擴張組術前血腫量無顯著性差異（P=0.213），MMA擴張組術后當天血腫量與MMA非擴張組術后當天血腫量無顯著性差異（P=0.588），MMA擴張組術后1周血腫吸收量與MMA非擴張組無顯著性差異（Z=0.69，P=0.945），MMA擴張組術后1個月血腫吸收量與MMA非擴張組有顯著性差異（Z=2.283，P=0.022），MMA擴張組術后1周血腫吸收率與MMA非擴張組無顯著性差異（P=0.939），MMA擴張組術后1個月血腫吸收率與MMA非擴張組有顯著性差異（P=0.007）。其中1例65歲男性左側額顳頂部CSDH患者患側MMA較健側無明顯擴張，術后血腫正常吸收（圖4）。1例68歲女性右側額顳頂枕部CSDH患者患側MMA較健側擴張，術后血腫吸收較慢（圖5）。其中根據(jù)上述統(tǒng)計分析，本研究認為MMA擴張組的血腫吸收率較MMA非擴張組的血腫吸收率低。其中發(fā)現(xiàn)3例MMA擴張組患者術后1個月血腫復發(fā)。MMA非擴張組則無血腫復發(fā)（表2）。但仍需要更多的病例數(shù)以及更長時間的隨訪佐證上述結論。

3討論

通常認為CSDH的主要發(fā)病機制在于炎癥、新生血管、纖維蛋白溶解的正循環(huán)。顱腦外傷史為非必要條件，始發(fā)因素可能是硬膜邊界細胞的損傷，被招募到硬膜下間隙的炎性細胞將試圖修復邊界細胞損傷，但相反會增殖并導致新的膜形成［1］。許多炎性細胞具有促血管生成作用，支持該硬膜下區(qū)域新血管的發(fā)育。這些高滲毛細血管薄壁含有薄或缺失的基膜，缺乏平滑肌細胞和周細胞縫隙連接也很多，允許紅細胞、白細胞和血漿從這些血管持續(xù)遷移到硬膜下血腫腔［1213］。tPA已被證明是由CSDH外膜中的血管壁產(chǎn)生的，可溶性tPA可以從這里擴散到CSDH腔，引起進一步的出血［14］。

至今為止，CSDH治療尚無嚴格指南或標準，治療決策主要依賴醫(yī)生經(jīng)驗。傳統(tǒng)治療方法主要有藥物保守治療、外科鉆孔引流術及開顱血腫清除術等。阿托伐他汀是目前唯一獲得I級循證醫(yī)學證據(jù)的治療CSDH藥物，有望成為CSDH治療的一線方案。阿托伐他汀具有一系列與CSDH相關的其他特性，包括抗血管生成作用（抑制血管內皮生長因子和白細胞介素8）、抗炎作用（減少腫瘤壞死因子α和單核細胞趨化蛋白1），甚至通過減少膠原沉積的纖維生成作用。但仍有11.2 %的患者因對其無應答而轉外科手術治療［15］。目前，鉆孔引流術是治療CSDH的首選外科手段［2］，但傳統(tǒng)手術可以有效緩解血腫的腫塊效應，但不會改變潛在的病理生理機制［4］，并且經(jīng)常復發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，CSDH術后的復發(fā)率達2.5%～33%［3］。

MMA通常經(jīng)頸外動脈的分支上頜動脈發(fā)出，穿過棘孔進入顱中窩，隨后沿MMA溝走行，沿途發(fā)出諸多分支，其中額支及頂支是滋養(yǎng)硬腦膜的主要分支。MMA被懷疑在CSDH的發(fā)生和進展中起重要作用。組織學發(fā)現(xiàn)表明，交通小血管從MMA穿過硬腦膜，并連接到CSDH外膜中的新血管。血腫擴大的可疑機制是這些新血管破裂導致血腫腔間歇性出血。近年來，文獻報道MMA栓塞治療CSDH逐漸增多，中期隨訪臨床結果良好，MMA栓塞可使無癥狀CSDH患者免于進展甚至獲得自發(fā)性血腫清除，可有效防止鉆孔引流術后復發(fā)的患者復發(fā)。Ban等［16］報告了對該治療策略最嚴格的評估，描述了72例連續(xù)接受MMA栓塞的患者作為唯一治療（27例）或手術后輔助治療（45例）的對比結果，MMA栓塞組的結果與469例常規(guī)治療CSDH患者的歷史對照組進行了比較；他們將治療失敗定義為手術搶救（即對最初保守治療的患者進行手術或初次手術治療后再次手術）或在6個月的隨訪CT中測量>10 mm的硬膜下血腫不完全消退或重新積聚；在27例接受MMA栓塞作為唯一治療的患者中，沒有（0%）治療失敗。在計劃手術切除前接受MMA栓塞的45例患者中，只有1例（2.2%）失??；與來自同一機構的病例對照數(shù)據(jù)相比，最初保守治療的67例患者中有56例（83.6%）失敗，最初手術治療的73/402例（18.2%）失??；當報告為復合物時，MMA栓塞成功率為71/72例（98.6%），而對照組為340/469例（72.5%），P<0.001。有研究報道了一項較小的病例對照研究，比較了接受圍手術期MMA栓塞的外科患者與接受常規(guī)治療患者的CSDH復發(fā)率；在這一系列20例接受MMA栓塞患者中，只有1例復發(fā)（5%）；在23例常規(guī)治療中，8例（34.7%）復發(fā)（P=0.024），這表明MMA栓塞在許多CSDH患者的單獨治療和手術輔助治療中具有潛在作用［18］。本研究旨在分析MMA擴張對CSDH發(fā)病及預后的影響，為此方法治療CSDH提供理論依據(jù)。

本研究結果顯示，健康受試者雙側MMA直徑對比無顯著性差異，幾乎是相等的。以此為基礎，研究CSDH患者雙側MMA直徑對比，結果顯示CSDH患側MMA平均直徑明顯大于健側，與文獻報道相符［19］。CSDH術后1個月患側MMA無明顯擴張的患者血腫吸收量明顯多于患側MMA明顯擴張的患者。本研究認為，可能是因為MMA擴張與CSDH發(fā)生和發(fā)展過程中互為因果，由于外科硬腦膜切除術后組織學研究發(fā)現(xiàn)血腫外膜內小動脈、小靜脈及毛細血管穿透硬腦膜與MMA的分支相連。因此可以推斷，在CSDH發(fā)生過程中，由于被招募到硬膜下間隙的炎性細胞釋放擴血管因子，使得血腫側MMA逐漸擴張、血流量增加，MMA擴張物理性地增加了血腫腔的血腫量，紅細胞等血液成分通過新生、高滲透性毛細血管反復、持續(xù)滲漏入血腫內，導致CSDH發(fā)展。保守治療或者手術血腫清除后，伴隨著血腫量的減少，局部炎癥因子也隨之減少，在這個過程中由于炎癥因子并未完全消失，血腫吸收與血腫滲出同時存在。當血腫吸收能力大于血腫滲出能力時，CSDH得到治愈，否則CSDH復發(fā)［2021］。術前患者MMA明顯擴張的患者，可能存在著反向炎癥因子輸入，即炎癥因子由MMA輸入血腫腔內，促進血腫滲出，延遲術后血腫吸收。當這種促進血腫滲出的能力持續(xù)存在時，由于CSDH發(fā)病過程中炎癥、新生血管、纖維蛋白溶解的正循環(huán)，會引起血腫復發(fā)。當然，這種推論需要更多的研究佐證，尤其是關于鉆孔引流術后患側MMA直徑變化的相關統(tǒng)計分析。

綜上所述，MMA是CSDH外膜的主要供血動脈，可能是CSDH發(fā)生和進展及外科手術后復發(fā)的主要責任出血動脈，以上研究為MMA栓塞治療CSDH提供了理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

［1］Edlmann E，GiorgiColl S，Whitfield PC，et al.Pathophysiology of chronic subdural haematoma：inflammation，angiogenesis and implications for pharmacotherapy［J］.J Neuroinflammation，2017，14（1）：108.

［2］Shlobin NA，Kedda J，Wishart D，et al.Surgical management of chronic subdural hematoma in older adults：a systematic review［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2021，76（8）：14541462.

［3］Mostofi K， Peyravi M， Moghaddam BG. Minimally Invasive Surgical Approach for Treatment of Chronic Subdural Hematoma， Outcome in 1079 Patients. Turk Neurosurg. 2021;31（1）：1823.

［4］Di Cristofori A，Remida P，Patassini M，et al.Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematomas.A systematic review of the literature focused on indications，technical aspects，and future possible perspectives［J］.Surg Neurol Int，2022，13：94.

［5］Link TW，Boddu S，Paine SM，et al.Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma：a series of 60 cases［J］.Neurosurgery，2019，85（6）：801807.

［6］Ironside N，Nguyen C，Do Q，et al.Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma：a systematic review and metaanalysis［J］.J Neurointerv Surg，2021，13（10）：951957.

［7］Catapano JS，Scherschinski L，Rumalla K，et al.Emergency department visits for chronic subdural hematomas within 30 days after surgical evacuation with and without middle meningeal artery embolization［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2022，43（8）：11481151.

［8］Abdelsalam A，Silva MA，Luther EM，et al.Commentary：middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma using Nbutyl cyanoacrylate with D5W push technique［J］.Neurosurgery，2022，91（2）：e63e64.

［9］Kocharian G，Zappi KB，Carnevale J，et al.Recent advances and future directions in middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematomas［J］.Curr Pain Headache Rep，2022，26（8）：657665.

［10］Pacult MA，Catapano JS，Koester SW，et al.Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematomas is efficacious and costeffective［J］.World Neurosurg，2022，162：5758.

［11］Dowlati E，White Y，Sur S，et al.Letter：middle meningeal artery embolization versus conventional treatment of chronic subdural hematomas［J］.Neurosurgery，2022，90（4）：e93e96.

［12］Moskala M，Goscinski I，Kaluza J，et al.Morphological aspects of the traumatic chronic subdural hematoma capsule：SEM studies［J］.Microsc Microanal，2007，13（3）：211219.

［13］Yamashima T，Yamamoto S，F(xiàn)riede RL.The role of endothelial gap junctions in the enlargement of chronic subdural hematomas［J］.J Neurosurg，1983，59（2）：298303.

［14］Ito H，Komai T，Yamamoto S.Fibrinolytic enzyme in the lining walls of chronic subdural hematoma［J］.J Neurosurg，1978，48（2）：197200.

［15］Tang RR，Shi JT，Li XG，et al.Effects of atorvastatin on surgical treatments of chronic subdural hematoma［J］.World Neurosurg，2018，117：e425e429.

［16］Ban S，Hwang G，Byoun H，et al.Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma［J］.Radiology，2018，286（3）：992999.

［17］劉振生，曹德茂，孫勇，等.腦膜中動脈栓塞與傳統(tǒng)方法治療慢性硬膜下血腫療效的傾向性評分匹配對比研究［J］.中華放射學雜志，2022，56（6）：661666.

［18］馬小軍，劉尚禹，潘亞文.腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的研究進展［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（9）：969972.

［19］Takizawa K，Sorimachi T，Ishizaka H，et al.Enlargement of the middle meningeal artery on MR angiography in chronic subdural hematoma［J］.J Neurosurg，2016，124（6）：16791683.

［20］林曉寧，田新華，孫瑾，等.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)的危險因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（3）：302304.

［21］宋昀農，馬蔚蔚，沈建國，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后復發(fā)的相關危險因素研究及臨床預測模型建立［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2021，30（1）：109112.