劉展飛 安代富 陳冰清 裴林 陳成 劉永

【摘要】目的構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血風(fēng)險列線圖模型并進行驗證。方法回顧性分析2019年1月—2023年7月在宿遷市分金亭醫(yī)院治療的162例原發(fā)性腦出血患者的臨床資料。所有患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫，根據(jù)術(shù)后是否再出血分為術(shù)后再出血組（n=32）和術(shù)后未再出血組（n=130）。結(jié)果術(shù)后再出血組年齡大于術(shù)后未再出血組，高血壓史例數(shù)少于術(shù)后未再出血組，發(fā)病至手術(shù)時間大于術(shù)后未再出血組，入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）、入院時血腫量、島征陽性例數(shù)、術(shù)后顱內(nèi)壓均高于術(shù)后未再出血組，血腫清除率、仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管例數(shù)低于術(shù)后未再出血組，差異具有顯著性（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓史、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管、術(shù)后顱內(nèi)壓、血腫清除率是神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的影響因素（P＜0.05）；列線圖模型顯示，發(fā)病至手術(shù)時間每增加3 h，相應(yīng)得分增加10分；入院時GCS評分每增加5分，相應(yīng)得分增加10分；入院時血腫量每增加10 mL，相應(yīng)得分增加5分；血腫清除率每減少10%，相應(yīng)得分增加8分，術(shù)后顱內(nèi)壓每增加4 mmHg，相應(yīng)得分增加8分，仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管否（0）相應(yīng)得分為0，是（1）相應(yīng)得分為10分；島征陽性否（0）相應(yīng)得分為0，是（1）相應(yīng)得分為8分；受試者工作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的曲線下面積（AUC）為0.992（95%置信區(qū)間：0.983～1.000）。HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血與實際發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.147，P=0.879）。結(jié)論高血壓史、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管、術(shù)后顱內(nèi)壓是神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的危險因素，基于上述危險因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，對神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血具有一定預(yù)測價值，可為臨床制定有效預(yù)防措施提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡；腦內(nèi)血腫；圍手術(shù)期；術(shù)后再出血風(fēng)險；列線圖模型；構(gòu)建；驗證

【中圖分類號】R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號】16727770（2024）02020205

Construction and validation of nomogram model of perioperative rebleeding risk for neuroendoscopic removal of cerebral hematoma LIU Zhanfei， AN Daifu， CHEN Bingqing， et al. Department of Neurosurgery， Fenjinting Hospital of Suqian， Suqian 223999， China

Corresponding author： LIU Yong

Abstract： ObjectiveTo construct a risk line chart model for postoperative rebleeding after endoscopic removal of intracerebral hematoma and validate it. MethodThe clinical data of 162 patients with primary cerebral hemorrhage admitted to Fenjinting Hospital of Suqian from January 2019 to July 2023 were analyzed retrospectively. All patients underwent endoscopic removal of intracerebral hematoma and were divided into postoperative rebleeding group（n=32） and postoperative non rebleeding group（n=130） based on whether postoperative rebleeding occurred. ResultsThe age of the postoperative re bleeding group was higher than that of the postoperative non rebleeding group， the number of hypertensive cases was lower than that of the postoperative non rebleeding group， and the time from onset to surgery was longer than that of the postoperative non rebleeding group. The Glasgow coma scale（GCS） at admission， the amount of hematoma at admission， the number of positive island sign cases， and postoperative intracranial pressure were all higher than those of the postoperative non rebleeding group. The hematoma clearance rate and the number of bleeding vessels around the hematoma were significantly lower than those of the postoperative non rebleeding group（P<0.05）. The results of logistic regression analysis showed that a history of hypertension，

time from onset to surgery， GCS score at admission， hematoma volume at admission， positive island sign， careful handling of bleeding vessels around the hematoma， postoperative intracranial pressure， and hematoma clearance rate were the influencing factors of postoperative rebleeding after neuroendoscopic removal of intracerebral hematoma（P<0.05）. The column chart model showed that for every 3 hours increased in the time from onset to surgery， the corresponding score increased by 10 points. For every 5 points increased in GCS score upon admission， the corresponding score increased by 10 points. For every 10 mL increased in hematoma volume upon admission， the corresponding score increased by 5 points. For every 10% decreased in hematoma clearance rate， the corresponding score increased by 8 points. For every 4 mmHg increased in postoperative intracranial pressure， the corresponding score increased by 8 points. Careful handling of bleeding vessels around the hematoma results in a corresponding score of 0（no）， and 10 points（yes）. Island sign negative（0） corresponded to a score of 0， ?positive （1）corresponded to a score of 8. The receiver operating characteristic（ROC） curve analysis results showed that the area under curve（AUC） of the column chart model predicting postoperative rebleeding after endoscopic removal of intracerebral hematoma was 0.992（95% confidence interval： 0.9831.00）. The results of the Hosmer Lemeshow goodness of fit test showed that there was no statistically significant difference between the prediction of postoperative rebleeding under neuroendoscopic clearance of intracerebral hematoma using the column chart model and the actual incidence rate（χ2=8.147，P=0.879）. ConclusionsA history of hypertension， time from onset to surgery， GCS score upon admission， hematoma volume upon admission， positive island sign， careful management of bleeding vessels around the hematoma， and postoperative intracranial pressure are risk factors for postoperative rebleeding after neuroendoscopic removal of intracerebral hematoma. A risk prediction column chart model constructed based on these risk factors has certain predictive value for postoperative rebleeding after neuroendoscopic removal of intracerebral hematoma， this can provide a basis for the development of effective preventive measures in clinical practice.

Key words： neuroendoscopy; cerebral hematoma; perioperative; postoperative rebleeding risk; nomogram model; construction; validation

原發(fā)性腦出血因腦血管破裂引起神經(jīng)系統(tǒng)破壞，是腦卒中的一種亞型，其發(fā)生率較高，發(fā)病急驟、初期病情起伏較大［1］。血腫腔壓力高于顱內(nèi)壓，繼而壓迫腦組織，引起腦損傷，因此應(yīng)及時清除血腫，防止疾病持續(xù)進展，針對大血腫，手術(shù)治療是唯一途徑［2］。臨床手術(shù)清除血腫經(jīng)過很長時間的發(fā)展，已由傳統(tǒng)開顱演變?yōu)榱宋?chuàng)穿刺引流術(shù)。雖然穿刺引流損傷腦組織的程度較輕，但因無法精準(zhǔn)達(dá)穿刺位置，未能及時止血，易導(dǎo)致再次出血，同時因需計算機斷層掃描（computer tomography，CT）確認(rèn)清除情況，長時間插管存在感染風(fēng)險［3］?，F(xiàn)如今，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)十分先進，隨之出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)。此手術(shù)是依賴于神經(jīng)內(nèi)鏡，拓寬手術(shù)視野，可以清除大小血腫塊，繼而徹底清除血腫，但仍無法完全避免術(shù)后再出血的風(fēng)險［4］?；诖耍狙芯考{入2019年1月—2023年7月在宿遷市分金亭醫(yī)院治療的162例原發(fā)性腦出血患者，構(gòu)建了神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血風(fēng)險列線圖模型并進行了驗證，找到了影響術(shù)后再出血的高危因素，為臨床規(guī)避術(shù)后再出血風(fēng)險提供一定的指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料共納入162例采用神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫的原發(fā)性腦出血患者，其中男86例，女76例；年齡40～69歲，平均年齡（50.16±10.02）歲。根據(jù)術(shù)后是否術(shù)后再出血分為術(shù)后再出血組（n=32）和術(shù)后未再出血組（n=130）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確高血壓病史，經(jīng)頭顱CT檢查確診；（2）＜75歲；（3）從發(fā)病到手術(shù)時間＜48 h；（4）入院當(dāng)日格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow coma score，GCS）8～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能障礙；（2）伴凝血異常；（3）伴資料不全。本研究經(jīng)宿遷市分金亭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2018H78），所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1資料收集收集所有患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、吸煙史、抗凝和抗血小板藥物使用史、糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死史）、實驗室指標(biāo)［白細(xì)胞計數(shù)（White blood cell，WBC）、血小板計數(shù)、血紅蛋白、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDLC）、空腹血糖、血肌酐］、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、穿刺部位、首次抽吸量等。入院后手術(shù)前采集患者空腹靜脈血10 mL，3 000 r/min離心10 min（離心半徑20 cm），取上清液，分裝至1.5 mL EP管中，置于80 ℃冰箱中待測。采用全自動血細(xì)胞計數(shù)儀檢測WBC、血小板計數(shù)，采用氰化高鐵法檢測血紅蛋白，采用免疫比濁法檢測血肌酐，采用全自動生化分析儀檢測TG、LDLC、空腹血糖。

1.2.2治療方法采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)，首先經(jīng)CT觀察血腫情況，確定位置、體積后標(biāo)記中心點。頭皮切口采用直切口或弧形小切口，長約5 cm左右，用電鉆鉆約8 mm的顱骨孔一個，銑刀開顱，形成直徑約2.5 cm鎖孔骨窗。切開硬腦膜后皮層造口約5 mm，腦穿針穿刺血腫腔，抽出5～10 mL血凝塊，再置入組織擴張器，建立手術(shù)通道。置入神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下清除血腫，清除結(jié)束后妥善止血，撤手術(shù)通道，修補硬膜，骨瓣復(fù)位固定，縫合頭皮。術(shù)前術(shù)后影像及術(shù)中情況見圖1。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的影響因素；基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估該列線圖模型對神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的區(qū)分度；采用HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估該列線圖模型預(yù)測神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的一致性，并繪制校準(zhǔn)曲線。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較兩組性別、吸煙史、抗凝藥物和抗血小板藥物使用史、糖尿病、冠心病、腦梗史占比及腦出血部位、WBC、血小板計數(shù)、血紅蛋白、TG、LDLC、空腹血糖、血肌酐比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后再出血組年齡大于術(shù)后未再出血組，高血壓史占比、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性例數(shù)、術(shù)后顱內(nèi)壓均高于術(shù)后未再出血組，血腫清除率、仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管例數(shù)低于術(shù)后未再出血組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析以神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血是否發(fā)生為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡（實測值）、高血壓史（賦值：無=0，有=1）、發(fā)病至手術(shù)時間（實測值）、入院時GCS評分（實測值）、入院時血腫量（實測值）、首次抽吸量（實測值）、達(dá)血腫中心穿刺（賦值：否=0，是=1）為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓史、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管、術(shù)后顱內(nèi)壓、血腫清除率是神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的影響因素（P＜0.05），見表2。

2.3風(fēng)險列線圖模型的構(gòu)建基于Logistic回歸分析結(jié)果，將高血壓史、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管、術(shù)后顱內(nèi)壓、血腫清除率引入科研客棧網(wǎng)站作圖工具，建立神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型：發(fā)病至手術(shù)時間每增加3 h，相應(yīng)得分增加10分；入院時GCS評分每增加5分，相應(yīng)得分增加10分；入院時血腫量每增加10 mL，相應(yīng)得分增加5分；血腫清除率每減少10%，相應(yīng)得分增加8分，術(shù)后顱內(nèi)壓每增加4 mmHg，相應(yīng)得分增加8分，仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管否（0）相應(yīng)得分為0，是（1）相應(yīng)得分為10分；島征陽性否（0）相應(yīng)得分為0，是（1）相應(yīng)得分為8分，見圖2。

2.4風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的驗證ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.992（95%CI=0.983～1.000），見圖3。HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血與實際發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.147，P=0.879），見圖4。

3討論

目前，經(jīng)手術(shù)治療可以及時清除血腫，微創(chuàng)和影像技術(shù)的進步，使微創(chuàng)穿刺引流術(shù)成為臨床治療的常用方式，并且更適合于老年患者［5］。盡管研究證實神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療時間短，術(shù)中出血量少，血腫清除率更高且術(shù)后再出血風(fēng)險小，有助于穩(wěn)定體征、更快康復(fù)，對于原發(fā)性腦出血的治療效果顯著［6］。但神經(jīng)內(nèi)鏡治療成本高，同時對醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平要求較高，而腦出血通常出現(xiàn)于中老年人群，其代謝和抗感染能力下降，對手術(shù)和術(shù)后康復(fù)時間的要求更嚴(yán)格，長時間的穿刺引流不是最佳治療方式［7］。為了改善原發(fā)性腦出血患者的生存質(zhì)量，降低術(shù)后再出血風(fēng)險，應(yīng)發(fā)現(xiàn)影響其術(shù)后再出血的高危因素。

經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓史、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時血腫量、穿刺部位、首次抽吸量均是影響神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的主要危險因素，分析原因為有高血壓史提示患者血壓水平可能較高，顱內(nèi)壓顯著升高，導(dǎo)致血腫增大，出血量增加，術(shù)后再出血的風(fēng)險較高，影響預(yù)后，血腫增大與入院后收縮壓升高存在緊密的關(guān)系［8］。發(fā)病至手術(shù)治療時間越長，提示治療延遲，使腦出血病情加重，損傷腦神經(jīng)。腦出血的手術(shù)治療時間與病情的嚴(yán)重程度、恢復(fù)情況以及所采取的手術(shù)方式有關(guān)。一般來說，發(fā)病至手術(shù)治療時間越長，可能會導(dǎo)致治療延遲，從而使腦出血病情加重，損傷腦神經(jīng)。對于腦出血的治療，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療以挽救患者的生命。具體治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和醫(yī)生的建議進行選擇［9］。入院時血腫較大，提示顱內(nèi)壓升高更快，及時清除血腫，會致顱內(nèi)血壓急驟下降，患者的機體無法耐受，繼而增加了術(shù)后再出血的風(fēng)險［10］。島征陽性是指術(shù)中在清除血腫時，觀察到腦組織表面有明顯的出血點或者血管暴露，這可能是術(shù)后再出血的一個危險因素［11］。在手術(shù)過程中，對血腫周圍出血血管的處理是否得當(dāng)，對預(yù)防術(shù)后再出血至關(guān)重要。在手術(shù)過程中，如果對血腫周圍的出血血管處理不徹底，可能導(dǎo)致術(shù)后再出血的風(fēng)險增加［12］。顱內(nèi)壓是腦部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)的關(guān)鍵因素。顱內(nèi)壓升高可能導(dǎo)致腦血管擴張，從而增加出血的風(fēng)險。高顱內(nèi)壓可能導(dǎo)致腦組織移位，影響血腫清除的效果，從而增加術(shù)后再出血的風(fēng)險［13］。血腫清除率是指手術(shù)過程中清除血腫的效率，即清除的血腫體積與術(shù)前血腫總體積之比。較高的血腫清除率可以降低術(shù)后再出血的風(fēng)險，高血腫清除率意味著術(shù)中清除的血腫更完全，殘留的血腫體積更小，從而降低了術(shù)后再出血的風(fēng)險。高血腫清除率有助于減輕術(shù)后顱內(nèi)壓，降低腦血管損傷和出血的風(fēng)險?？梢蕴岣呤中g(shù)效果，加速患者的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［14］。

本研究基于多因素Logistic回歸分析，將高血壓史、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細(xì)處理血腫周圍的出血血管、術(shù)后顱內(nèi)壓、血腫清除率引入科研客棧作圖分析軟件中，建立了神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，有助于醫(yī)務(wù)工作者更客觀地分析危險因素對神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血風(fēng)險的影響權(quán)重，提示醫(yī)務(wù)工作者更謹(jǐn)慎地排查危險因素，從而進行有效預(yù)防，必要時還可調(diào)整方案，降低術(shù)后再出血風(fēng)險。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的AUC為0.992（95%CI=0.983～1.000）；HosmerLemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測風(fēng)險與實際風(fēng)險比較差異不顯著，提示該列線圖模型對神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血有一定預(yù)測價值，且準(zhǔn)確性較高，有一定的推廣和應(yīng)用價值［15］。

綜上所述，高血壓史、發(fā)病至手術(shù)時間、入院時血腫量、穿刺部位、首次抽吸量是神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血的危險因素，基于上述危險因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，對神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)后再出血具有一定預(yù)測價值，可為臨床制定有效預(yù)防措施提供依據(jù)。但本研究樣本量小，且納入的因素少，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚，有待增加樣本量和因素進行更加深入的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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