劉娟 譚立芳 朱雪峰 肖體君

[摘 要]文章結(jié)合“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0”，以邵陽學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)為例，通過分析當(dāng)前本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)存在的問題，從實(shí)踐教學(xué)改革的目的出發(fā)，從實(shí)踐教學(xué)課程和內(nèi)容整合、實(shí)踐教學(xué)資源與師資優(yōu)化，實(shí)踐教學(xué)方法與手段革新，以及思政教育、信息智能技術(shù)、評(píng)價(jià)體系等方面進(jìn)行了本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系改革實(shí)踐，該體系實(shí)踐效果表明，學(xué)生的主觀能動(dòng)性、實(shí)踐能力和科學(xué)素養(yǎng)有了明顯的提高。

[關(guān)鍵詞]卓越型人才；臨床實(shí)踐；教學(xué)體系

目前，高等醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)進(jìn)入新的階段，以提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量為核心，開展以臨床醫(yī)生崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)改革，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)院校以提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量為核心的工作重

點(diǎn)[1]。加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，推進(jìn)卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0，深化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革勢(shì)在必行。在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中，實(shí)踐教學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成，臨床技能操作能力的提高有著不可或缺的作用[2]，是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師必不可少的培養(yǎng)環(huán)節(jié)[3]?，F(xiàn)行的臨床實(shí)踐教學(xué)以傳統(tǒng)的帶教方式為主，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)新性[4]，難以達(dá)到教學(xué)大綱的要求[5]。重新構(gòu)建本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系，使之適應(yīng)不斷變化發(fā)展的時(shí)代，是新時(shí)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要課題[6]，也是積極推進(jìn)卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0，推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革，培養(yǎng)一流醫(yī)學(xué)人才的重要舉措。

一、本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)存在的問題

我國(guó)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)多為五年制學(xué)制，前四年以理論教學(xué)及實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)為主，第五年為臨床實(shí)習(xí)。目前的實(shí)踐教學(xué)一般采取以教師為中心的填鴨式教學(xué)模式，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)，課程考核通常只要完成作業(yè)，通過考試即可獲得學(xué)分[7]。該種教育模式導(dǎo)致一部分學(xué)生實(shí)踐技能課程考核分?jǐn)?shù)不低，但進(jìn)入臨床自行操作時(shí)卻錯(cuò)漏百出。在教學(xué)師資方面，由于招生規(guī)模逐年擴(kuò)大，各個(gè)臨床教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)的學(xué)生數(shù)量日益增多，優(yōu)質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院更是承擔(dān)了多所學(xué)校的教學(xué)任務(wù)，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源緊缺的問題凸顯，對(duì)教學(xué)的效果與質(zhì)量產(chǎn)生了一定的影響。同時(shí)，承擔(dān)實(shí)踐教學(xué)任務(wù)的教師多為各科室的臨床醫(yī)生，他們本身的臨床工作任務(wù)就比較繁重，在安排實(shí)踐教學(xué)時(shí)，只能見縫插針地進(jìn)行，使得部分教師教學(xué)工作準(zhǔn)備不足，對(duì)教案和教學(xué)設(shè)計(jì)把控欠佳。另外，一些臨床患者對(duì)見習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生的信任度較低，不愿成為學(xué)生學(xué)習(xí)過程中“練手”的對(duì)象。為了保證患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益，避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，臨床教師在開展臨床實(shí)踐教學(xué)時(shí)，也存在諸多的顧慮[8]，使得學(xué)生在臨床實(shí)踐中參與度不高和動(dòng)手的機(jī)會(huì)不多。

二、本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系改革的具體實(shí)踐

（一）整合實(shí)踐教學(xué)課程和教學(xué)內(nèi)容

打破“強(qiáng)理論輕實(shí)踐應(yīng)用”的課程設(shè)置框架，以高素質(zhì)應(yīng)用能力培養(yǎng)為核心，設(shè)置“知識(shí)、能力、素質(zhì)”等培養(yǎng)目標(biāo)，重組優(yōu)化綜合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目及課程資源。在實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目及課程資源優(yōu)化的基礎(chǔ)上，以知識(shí)點(diǎn)為基礎(chǔ)，以提升實(shí)踐能力為目的，將實(shí)踐教學(xué)課程系統(tǒng)整合，建立實(shí)踐課程教學(xué)新體系。

新的實(shí)踐教學(xué)體系，對(duì)外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、皮膚性病學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等實(shí)踐內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)整合。如心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)屬于外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，學(xué)院做統(tǒng)一規(guī)范教學(xué)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)步驟、教學(xué)方法、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)解析、教學(xué)課件及教案等同質(zhì)化、均一化，在節(jié)省教學(xué)資源的同時(shí)，使學(xué)生最大限度地受益。在規(guī)范基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，各教研室根據(jù)自身專業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合?？撇±M(jìn)行教學(xué)。在教學(xué)過程中，內(nèi)外科結(jié)合，建立運(yùn)行專門的實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)，記錄實(shí)踐教學(xué)情況，同時(shí)收集師生反饋意見和心得，不斷改進(jìn)教學(xué)方法和手段，并且增加最新的操作和實(shí)踐方法，不斷提高學(xué)生的實(shí)踐能力。

（二）優(yōu)化實(shí)踐教學(xué)的師資與教學(xué)資源

在教師隊(duì)伍建設(shè)方面，一是充分發(fā)揮臨床教師的專長(zhǎng)，在學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)過程中最大限度地將理論聯(lián)系實(shí)際。二是通過學(xué)校自行培養(yǎng)和引進(jìn)人才相結(jié)合的方式，大力加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)，建立一支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)過硬，高素質(zhì)的教學(xué)隊(duì)伍。在師資隊(duì)伍的管理中，充分發(fā)揮教師的主體作用，切實(shí)提高教師參與實(shí)踐教學(xué)的積極性和主動(dòng)性。在教學(xué)資源整合方面，組織教師外出調(diào)研學(xué)習(xí)，并組織實(shí)踐教學(xué)專家進(jìn)行指導(dǎo)，合理整合優(yōu)化校內(nèi)、校外教學(xué)資源，各個(gè)教研室聯(lián)動(dòng)并落實(shí)推進(jìn)。為了保證新的教學(xué)體系的順利運(yùn)行，根據(jù)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)目標(biāo)，制訂出一套完整的、流程分明的實(shí)踐教學(xué)設(shè)計(jì)方案，并對(duì)指導(dǎo)教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，盡可能確保每一位教師能達(dá)到同樣優(yōu)質(zhì)的教學(xué)效果。在具體的實(shí)踐教學(xué)過程中，有針對(duì)性地選用部分項(xiàng)目作為示范項(xiàng)目，建設(shè)一批實(shí)踐課程示范中心，設(shè)立實(shí)踐教學(xué)方法研究項(xiàng)目，總結(jié)實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和做法，形成教學(xué)成果用于推廣。

（三）革新實(shí)踐教學(xué)方法和手段

傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)節(jié)一般采取教師制訂具體的教學(xué)內(nèi)容，先講授演習(xí)、學(xué)生觀摩，再分組練習(xí)、逐步糾正，最后考核的基本流程。這種教學(xué)模式由教師全程把控，全局體現(xiàn)了以教師為中心，存在學(xué)生的自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、主觀能動(dòng)性無法充分發(fā)揮的缺點(diǎn)。根據(jù)學(xué)生個(gè)性強(qiáng)、自我意識(shí)較強(qiáng)且個(gè)性分明的特點(diǎn)，新的實(shí)踐體系實(shí)施過程中，不斷創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)方法和手段。如教學(xué)方法上鼓勵(lì)教師積極運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（TBL）、三步六段法及翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)方法，以培養(yǎng)學(xué)生思考問題的能力；將“病種和技能”的系統(tǒng)化教學(xué)融入實(shí)訓(xùn)、見習(xí)、實(shí)習(xí)、病例討論等臨床實(shí)踐教學(xué)過程，以提高學(xué)生的臨床思維能力，提升學(xué)生的崗位勝任力。在教學(xué)手段上，注重利用現(xiàn)代教育技術(shù)，發(fā)揮虛擬仿真性實(shí)驗(yàn)的示范作用，著重發(fā)揮學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)操作能力、實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)設(shè)計(jì)和創(chuàng)新能力。

為了提高臨床實(shí)踐能力，教師指導(dǎo)學(xué)生選擇臨床典型病例建立病例庫。在病例庫的建設(shè)和完善的過程中，學(xué)生自主設(shè)計(jì)、自主完成，教師有意引導(dǎo)學(xué)生成為實(shí)踐平臺(tái)的主角，最大限度地發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，增加實(shí)踐教學(xué)過程中的趣味性和挑戰(zhàn)性。同時(shí)，注重調(diào)動(dòng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，使學(xué)生共同提高進(jìn)步，切實(shí)提高學(xué)生分析問題、解決問題的綜合能力。

（四）融合思政教學(xué)及人文關(guān)懷理念

《高等學(xué)校課程思政建設(shè)指導(dǎo)綱要》中提出，思政教育要貫穿于整個(gè)人才培養(yǎng)體系，要在課程教學(xué)中注意培養(yǎng)學(xué)生“敬佑生命、救死扶傷”的醫(yī)者精神，在提升學(xué)生專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生在內(nèi)心深處尊重患者、善于溝通，提升綜合素養(yǎng)和人文修養(yǎng)。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，患者直接面對(duì)的是臨床理論和溝通、操作方面的技巧尚不成熟的學(xué)生，如果教師教學(xué)態(tài)度和方法處理不當(dāng)，不僅實(shí)踐教學(xué)不能取得患者的理解和支持，反而可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

教師在教學(xué)設(shè)計(jì)之前，要求學(xué)生充分了解患者的心理、經(jīng)濟(jì)、家庭、職業(yè)等背景，以免在教學(xué)過程中不慎觸碰患者的隱私或禁忌而引發(fā)矛盾糾紛。在教學(xué)過程中，教師必須要求學(xué)生充分尊重患者，主動(dòng)溝通，取得患者的配合和信任。人文保護(hù)不僅體現(xiàn)在對(duì)患者的尊重上，也體現(xiàn)在對(duì)學(xué)生的關(guān)懷上。在患者面前，教師注意從總體肯定和鼓勵(lì)學(xué)生，不批評(píng)其錯(cuò)誤動(dòng)作，以免加重患者和學(xué)生的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)鼓勵(lì)患者提問題，師生共同回答，使患者參與到實(shí)踐教學(xué)中，體會(huì)到主人翁地位，也使學(xué)生在回答問題時(shí)，體會(huì)到被認(rèn)可和重視的成就感。在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，師生做到共同感謝患者。同時(shí)學(xué)院也注重給學(xué)生開展了有關(guān)醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、倫理法律知識(shí)等內(nèi)容的講座，以提高學(xué)生的溝通能力。此外，學(xué)生對(duì)臨床教師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，也注意增加了人文要素等內(nèi)容，雙方互相監(jiān)督、互相促進(jìn)，彼此成就。

（五）融入智能技術(shù)

當(dāng)前，新一代智能技術(shù)可以成為一種新的動(dòng)能，重塑高等教育的形態(tài)。實(shí)踐教學(xué)過程中，學(xué)院充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和人工智能的優(yōu)勢(shì)，利用數(shù)字化工具和數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，對(duì)教學(xué)中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行精準(zhǔn)定位并采取相應(yīng)措施予以解決。學(xué)院也對(duì)教學(xué)視頻、數(shù)據(jù)案例、實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)等方面的新形態(tài)教材和教學(xué)資源建設(shè)進(jìn)行了較大的投入，同時(shí)借鑒現(xiàn)有的相關(guān)資源，建立了教學(xué)資源庫及相關(guān)知識(shí)圖譜。并以課堂、課程為載體，充分有效地利用教育學(xué)的數(shù)據(jù)和數(shù)字化教學(xué)工具，深度融合數(shù)字技術(shù)與教研方法，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)。新的實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)打破時(shí)空限制，提高實(shí)踐教學(xué)效果。

（六）健全實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系實(shí)施以前的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與督導(dǎo)采用以結(jié)果為導(dǎo)向的終結(jié)性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容及體系較為單一。在新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系中，學(xué)院打破固有認(rèn)知，注重以學(xué)生為中心，引入過程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系，在評(píng)判結(jié)果的同時(shí)，對(duì)學(xué)生在持續(xù)學(xué)習(xí)過程中的觀察、反思、進(jìn)步等，進(jìn)行綜合性評(píng)判。在評(píng)價(jià)主體方面，結(jié)合院校評(píng)價(jià)、學(xué)生評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)綜合考量；評(píng)價(jià)內(nèi)容方面，除了專業(yè)技能評(píng)價(jià)外，還引入了思政元素評(píng)價(jià)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)、人文關(guān)懷評(píng)價(jià)、溝通能力評(píng)價(jià)等多維度評(píng)價(jià)內(nèi)容?？傮w來說，從多角度多維度設(shè)定合理的考核內(nèi)容，對(duì)實(shí)踐教學(xué)考核體系及目標(biāo)管理、質(zhì)量控制、信息反饋和績(jī)效考核等做到及時(shí)反饋。

三、本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系改革的實(shí)踐效果

為使新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系對(duì)接實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，培養(yǎng)卓越型醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才，學(xué)院對(duì)教學(xué)改革效果進(jìn)行調(diào)查研究，并進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

（一）調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性

教學(xué)團(tuán)隊(duì)采取問卷調(diào)查的形式，對(duì)邵陽學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)、2020級(jí)臨床專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。在有效的386份問卷調(diào)查中，97.3%的學(xué)生認(rèn)為，新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的實(shí)施激發(fā)了他們臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)興趣；93.6%的學(xué)生認(rèn)為，新的實(shí)踐教學(xué)模式有助于提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解；94.2%的學(xué)生認(rèn)為，新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系值得推廣。從調(diào)查問卷數(shù)據(jù)結(jié)果分析，學(xué)生對(duì)新的實(shí)踐教學(xué)模式的接受度較高，該模式可以激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的興趣，較好地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

（二）提升了學(xué)生的實(shí)踐能力和科學(xué)素養(yǎng)

通過新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的培訓(xùn)，學(xué)生的臨床操作更加準(zhǔn)確規(guī)范，整體的科學(xué)素養(yǎng)得到提升。對(duì)部分進(jìn)入醫(yī)院規(guī)培的畢業(yè)生開展跟蹤調(diào)查，教師普遍反映我校實(shí)施新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的 2018屆臨床畢業(yè)生的臨床實(shí)踐能力顯著提升。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生近兩年參加挑戰(zhàn)杯、“互聯(lián)網(wǎng)+”、醫(yī)學(xué)技能競(jìng)賽所獲獎(jiǎng)項(xiàng)明顯增加，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生碩士研究生考試上線率大幅度提高。

結(jié)束語

本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的建立是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，新的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的實(shí)施和不斷完善，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的具體實(shí)施細(xì)節(jié)，需要尊重教育規(guī)律和人才培養(yǎng)規(guī)律，適應(yīng)不同專業(yè)、不同課程的特點(diǎn)，強(qiáng)化分類指導(dǎo)，確定統(tǒng)一性和差異性要求。在實(shí)施過程中，整合教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)資源，加強(qiáng)思政課程建設(shè)，培養(yǎng)具有人文關(guān)懷能力的新一代醫(yī)務(wù)工作者；將數(shù)字化與平臺(tái)、人工智能與算法規(guī)則等，逐步融入本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系之中；鼓勵(lì)師生共建實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)，在教學(xué)和學(xué)習(xí)過程中及時(shí)反饋，逐漸調(diào)整、完善；促使教學(xué)督導(dǎo)和評(píng)價(jià)體系多元化，為完善教學(xué)體系助力。通過多舉措，構(gòu)建并不斷完善本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系，提高臨床實(shí)踐教學(xué)水平，為培養(yǎng)卓越型醫(yī)療人才奠定良好的基礎(chǔ)。

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[8]方熙茹，楊銘昊，朱婭君.醫(yī)教協(xié)同背景下臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系完善策略探析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（11）：1422-1424.

作者簡(jiǎn)介：劉娟（1985— ），女，漢族，湖南隆回人，邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院，副主任醫(yī)師，碩士。

研究方向：外科臨床與教學(xué)。

譚立芳（1989— ），女，苗族，湖南綏寧人，邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院，主管護(hù)師，本科。

研究方向：外科護(hù)理臨床與教學(xué)。

朱雪峰（1979— ），男，漢族，湖南邵陽人，邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院，副主任醫(yī)師，碩士。

研究方向：外科臨床與教學(xué)。

通訊作者：肖體君（1976— ），男，漢族，湖南隆回人，邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院，主任醫(yī)師，本科。

研究方向：外科臨床與教學(xué)。

基金項(xiàng)目：2021年湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：HNJG-2021-0178）。邵陽市社會(huì)科學(xué)成果評(píng)審委員會(huì)2020—2021年度補(bǔ)充科研課題立項(xiàng)（課題編號(hào)：21YBB63）。